INTRODUCCION

Peso Se hallan en los Se compone de

aproximado de polos dos porciones:
4 gramos cada superiores de la medula y la
una los riñones corteza

Se relaciona desde
CORTEZA SUPRARRENAL el punto de vista
funcional con el
sistema nervioso
Se sintetizan a partir del simpático; secreta
Secreta HORMONAS esteroide colesterol y todas las hormonas
CORTICOESTEROIDES poseen una fórmula química adrenalina y
parecida noradrenalina en
respuesta a la
estimulación
MINERALOCORTICOIDES GLUCOCORTICOIDES HORMONAS SEXUALES simpática .
LA CORTEZA SUPRARRENAL ESTÁ COMPUESTA POR TRES
CAPAS RELATIVAMENTE DIFERENCIADAS
LA ZONA GLOMERULAR: situada inmediatamente por
debajo de la cápsula, casi el 15% a la corteza
suprarrenal. Capaces de secretar cantidades
importantes de aldosterona.

LA ZONA FASCICULAR: la zona media y más ancha,

representa casi el 75% de la corteza suprarrenal y
secreta los glucocorticoides cortisol y corticosterona,
así como pequeñas cantidades de andrógenos y
estrógenos suprarrenales.

LA ZONA RETICULAR: la capa más profunda de la

corteza, secreta los andrógenos suprarrenales
deshidroepiandrosterona (DHEA) y androstenodiona,
así como pequeñas cantidades de estrógenos y
algunos glucocorticoides.
 SINDROME Y
ENFERMEDAD DE
CUSHING
DESCRIPCION Este síndrome refleja una constelación de
características clínicas que son resultado de
la exposición crónica al exceso de
DEPENDIENTE DE ACTH glucocorticoides de cualquier causa
NO DEPENDIENTE DE
PUEDE SER: ACTH
ENFERMEDAD DE CUSHING
Iatrogenico

Poco comun 1 a 2 por 100 000 habitantes por año Se refiere específicamente al
síndrome de Cushing ocasionado por
un adenoma hipofisario corticotrofo.
síndrome de secreción mas frecuencia en varones
ectópica de ACTH

Solamente 10% tiene una causa De manera global, la causa mas

suprarrenal primaria de su enfermedad
(p. ej., producción autónoma de
cortisol independiente de ACTH) y la
mayoría de estos pacientes son
mujeres
común es el uso medico de
glucocorticoides para
inmunodepresión o para el
tratamiento de enfermedades
inflamatorias.
Afecta con mas frecuencia a las mujeres
entre los 25 y los 45 años, con la
excepción de los casos prepuberales,
donde es mas común en jóvenes.
FISIOPATOLOGIA
CUADRO CLINICO
LA OBESIDAD CENTRAL ES LA
CARACTERÍSTICA MÁS COMÚN
Usualmente compromete la
cara el cuello, el tronco y el
abdomen .
Exceso de tejido adiposo en las mejillas y
en la fosa temporal se manifiesta como
“cara de luna”
En la zona dorso cervical como
joroba de búfalo
La ocupación de las fosas
supraclaviculares por tejido
adiposo es uno de los hallazgos
más específicos
PIEL
La atrofia por pérdida de la grasa subcutánea y
el adelgazamiento del estrato corneo , la
fragilidad capilar y los trastornos de
cicatrización
Equimosis con traumas mínimos
Presencia de estrías purpúricas ,
frecuentes en los flancos, axilas y muslos
Hiperpigmentación es más frecuente en
pacientes con producción ectópica de ACTH
y menos común en pacientes con
sobreproducción de ACTH por la hipófisis
 GONADALES
Alteraciones gonadales se presuemen en
el 75%
Comunes las irregularidades
menstruales secundarias al aumento de
cortisol serico y disminucion de
estradiol, debido a la supresion de las
gonadotrofinas;oligo o amenorreas en
el 60% de las pacientes
en los hombres es comun la disminucion
de la libido y la disfuncion erectil
En mujeres, el exceso de androgenos se
manifiesta con hirsutismo, ademas de la
piel grasa y aparicion de acne y algunos
signos de virilizacion
Aumento en la frecuencia de infecciones
principalmente las bacterianas
En el sistema osteomuscular se destaca
la debilidad y la atrofia muscular
proximal por el efecto catabólico de los
glucocorticoides en el músculo
esquelético . 50% de los pacientes hay
osteoporosis
Riesgo cardiovascular hasta cinco veces
mayor y la hipertensión arterial y se ha
descrito hasta en el 85% de los
afectados
El 75% : síndrome metabólico facilitado
por la estimulación de gluconeogénesis
por el cortisol y la resistencia periférica
a la insulina y asociada a la obesidad
En el 70% de los pacientes hay cambios
neuropsiquiátricos y cognitivos, con la
Labilidad emocional, agitación,
depresión, irritabilidad, etc.
CAUSAS BENIGNOS
Adenoma pituitario

Adenoma suprarrenal
Hiperplasia adrenal micronodular

PUEDE SER: ENDOGENO

MALIGNOS Cáncer de otra zona

Cáncer suprarrenal
EXÓGENO Terapia con corticoides

PUEDE SER:

DEPENDIENTE DE ACTH NO DEPENDIENTE DE ACTH

Enfermedad de Cushing Adenoma adrenal

Carcinoma broncogénico
de células pequeñas
DIAGNÓSTICO 1

PRUEBAS DE
COMPROBACIÓN DEL ESTADO DE TAMIZAJE
• DM2 de difícil HIPERCORTISOLISMO AUTONOMO
2 ETAPAS
control.
• Obesidad de rápida Medición integrada del cortisol sérico
progresión y difícil
control. DETERMI 3 – 4 veces el valor referencia ( 10 – 50µg/día)
CORTISOL
• < 65 años con NACIÓN
URINARIO EN Alta sospecha + el 1er resultado (-) 3 muestras adicionales
osteoporosis severa DE LA
24 HORAS
• síndrome de ovario CAUSA X Sd. De Cushing / Sd. Cushing cíclico
poliquístico 10 – 15% VN Estados de Pseudo-Cushing
• otros
ADMINISTRACIÓN ORAL DE 0,5 A 2 MG DE DEXAMETASONA ENTRE LAS
SUPRESIÓN CON 11PM Y LAS 12AM, SEGUIDA DE LA MEDICIÓN DEL CORTISOL SÉRICO A LA
•Variabilidad metodológica en las MAÑANA SIGUIENTE ENTRE LAS 8AM Y LAS 9AM
mediciones hormonales. DOSIS BAJAS DE
•Necesidad de pruebas DEXAMETASONA FP: estados de Pseudo-Cushing
bioquímicas que permitan hacer CN: Supresión de ACTH Y CORTISOL 3% al 8% con Sd.
diagnóstico diferencial con pseudo- Cushing, supresión
dexametasona tiene la ventaja de no
Cushing interferir con los ensayos de medición del del cortisol sérico
•Formas atípicas del SC. cortisol. con 1 mg de
dexametasona.
DIAGNÓSTICO 1
PRUEBAS DE TAMIZAJE

COMPROBACIÓN DEL ESTADO DE

2 ETAPAS HIPERCORTISOLISMO AUTONOMO

Ritmo circadiano del cortisol

DETERMI 3.4% de Sd. Cushing VN a las 11pm
CORTISOL
NACIÓN
SÉRICO A LAS Sensibilidad de 100% >1.8µg/dl
DE LA
11 pm
CAUSA útil para diferenciar Sd. De Cushing y
Pseudo-Cushing

Ritmo circadiano del cortisol

CORTISOL útil en Dx de Sd. De Cushing cíclico
SALIVAL A LAS Sensibilidad de 90% >0.144 µg/dl
11 pm
útil para diferenciar Sd. De Cushing y
Obesos sin Sd. De Cushing
FP: exposición previa a cigarrillo (días)
NIÑOS
DIAGNÓSTICO 2

PRUEBAS
DINÁMICAS
DETERMINACIÓN DE LA CAUSA
• Una vez hecho el 2 ETAPAS
diagnóstico de
síndrome de Cushing
ADMINISTRACIÓN ORAL DE 2 MG DE DEXAMETASONA
o hipercortisolismo CADA 6 HORAS, 8 DOSIS, SEGUIDA DE LA MEDICIÓN DEL
autónomo, el paso a COMPROBACIÓN SUPRESIÓN CON CORTISOL SÉRICO ANTES, DURANTE Y DESPUES DE LA
seguir es determinar DEL ESTADO DE DOSIS ALTAS DE ADMINISTRACION DEL MEDICAMENTO.
la causa de esta HIPERCORTISOLIS
MO AUTONOMO DEXAMETASONA Dexametasona dosis farmacológica
hiperproducción
autónoma Diferencia Enf. De Cushing y tumor
ectópico
PUEDE SER: Supresión CORTISOL 80%

Se aplica a las 9 am, seguida de la

medición de ACTH y cortisol desde los 15
DEPENDIENTE DE ACTH NO DEPENDIENTE DE ACTH
PRUEBA DE minutos hasta las 60 a 120 minutos post-
aplicación
ESTIMULO
ACTH > 20pg/ml ACTH < 5pg/ml CON CRH CRH: 100µg/dl ACTH > 35% a los 15 a 30 min.

10-15% casos de Sd de CORTISOL: > 14 - 20% a los 15 a 30 min.

60-80% casos de Sd de
Cushing Cushing Diferencia Enf. De Cushing y tumor ectópico
DIAGNÓSTICO 2

PRUEBAS
DINÁMICAS
DETERMINACIÓN DE LA CAUSA
2 ETAPAS

AUMENTA LA PRODUCCION DE ACTH EN PACIENTES CON

PRUEBA DE SD. CUSHING, TUMORES ECTOPICOS, PSEUDO CUSHING
COMPROBACIÓN ESTÍMULO CON
DEL ESTADO DE DESMOPRESINA rendimiento mucho menor que la prueba de
HIPERCORTISOLIS estímulo con CRH/ NO SE RECOMIENDA
MO AUTONOMO SE ADMINISTRAN AL PACIENTE 750 MG DE METIRAPONA, POR VÍA ORAL,
CADA 6 HORAS, 6 DOSIS, CON MEDICIÓN DE CORTISOL BASAL, 11-
PRUEBA DE DEOXICORTISOL Y 17-HIDROXICORTICOSTEROIDES EN ORINA, AL INICIO Y
METIRAPONA LUEGO DE ADMINISTRAR EL MEDICAMENTO.
Metab. De cortisol > el basal. CRH: Sd. Cushing
Metab. De cortisol = el basal. CRH: Tumor ectópico
RM Metab. De cortisol < el basal. CRH: Adenoma adrenal
3
rendimiento mucho menor que la prueba de
ESTUDIOS DE TAC estímulo con CRH
IMÁGENES
CATETERISMO DEL SENO
PETROSO
DIAGNÓSTICO 3

ESTUDIOS DE
DETERMINACIÓN DE LA CAUSA IMÁGENES
2 ETAPAS

• el método de elección en
COMPROBACIÓN Resonancia los casos de adenoma Cateterismo del seno petroso
DEL ESTADO DE magnética hipofisario
HIPERCORTISOLIS • detección de lesiones en • método con mayor capacidad de diferenciar entre
el 60% un tumor hipofisario y uno ectópico
MO AUTONOMO • microadenomas • eficacia cercana al 100%
• incidentalomas • permite la localización de la lesión pituitaria al
(10%) definir un gradiente de lateralización con el
• lesiones adrenales estímulo hormonal
adenomatosas. • cateterismo de los senos petrosos inferiores y luego
se procede a hacer mediciones basales y
postestímulo con CRH (100 ug IV), que permita
TAC calcular un gradiente de ACTH (petrosa/vena
periférica) a los 0, 3, 5 y 10 minutos tras CRH.
el método de elección en los • gradiente basal de ACTH petrosa/vena periférica es
casos de lesiones adrenales mayor de 2 veces el valor de referencia o mayor de
veces 3 tras CRH = Sd. Cushing
• valores menores, la posibilidad de un tumor
ectópico es muy alta
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• es una enfermedad congénita
• causante de un hipercortisolismo independiente del ACTH
Displasia adrenal • afecta a ambas glándulas adrenales cuyo parénquima está
micronodular sustituido por múltiples nódulos de pequeño tamaño
• Su presentación en un 3-5% de todos los casos de síndrome de
Cushing.

• Sintomatología y signología presente

Síndrome de pseudo-Cushing • Pruebas diagnosticas negativas
• Causas:
• dependencia al alcohol
• Depresión
• trastornos psiquiátricos
• Obesidad extrema
• Embarazo
• Diabetes mal controlada
• Desordenes alimentarios como Anorexia nerviosa
• Sida
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Síndrome de Cushing cíclico:
Enfermedad de Cushing
Carcinoma suprarrenal
• presencia de hipercortisolemia episódica seguida de períodos de
normalización.
• Se diagnostica con la confirmación de al menos tres períodos de
activación/remisión (varían de días a años)
• La etiología: adenoma hipofisario, adrenal o tumor ectópico.
• puede o no ser regular y los períodos de remisión
• Forma más frecuente
• tumoración a nivel de la hipófisis
• Hipersecresión de ACTH
• es una tumoración a nivel suprarrenal
• Produce una hipersecresión de cortisol, generando el trastorno de
hipercortisolismo
• en un 15 a 30 % de los casos con dicho carcinoma
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• El tratamiento más conveniente contra la enfermedad de Cushing es
la ablación transesfenoidal selectiva. La cifra de remisión con esta
técnica se acerca a 80% en el caso de los microadenomas, pero es
sólo <50% en el de los macroadenomas.
• Para tumores más pequeños, se puede utilizar un acceso de mínima
invasión, mientras que para tumores más grandes y en aquellos que
se sospeche malignidad, se prefiere un acceso abierto.
• Si recurre la enfermedad hipofisaria, hay varias opciones terapéuticas,
incluyendo una segunda cirugía, radioterapia, radiocirugía
estereotáxica y suprarrenalectomía bilateral.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
El tratamiento farmacológico se utiliza:

• En pacientes con enfermedad de Cushing que no se curan tras la cirugía

transesfenoidal (CTE) y/o rehúsan la CTE o la radioterapia
• Tratamiento en pacientes que han sido tratados con radioterapia
• Tratamiento de pacientes con secreción ectópica de ACTH/CRH en los que no
ha podido extirparse el tumor primitivo
• Pacientes con tumor no resecable o carcinoma suprarrenal recurrente,
• Control del hipercortisolismo grave antes de la cirugía
• Tratar a los pacientes que no son candidatos a la cirugía o la radioterapia
• Control del hipercortisolismo en pacientes con síndrome de Cushing durante
el embarazo.
 Pasireótido
•Tumores hipofisarios
corticotrópicos en
contraindicación o fracaso de
cirugía
•Disminuyeran las
concentraciones
plasmáticas de ACTH
•Normaliza los niveles de
cortisol libre en orina de
24h
•Disminución promedio del
volumen del tumor
hipofisario.
•Efectos secundarios:
hiperglucemia y diabetes en
alrededor
•Dosis: 600 a 900μg/día por
vía subcutánea.
Ketoconazol
• Producto antimicótico,
derivado imidazólico
• Inhibe eficazmente algunas
de las enzimas de P450 y
• Aminora la concentración de
cortisol en muchos pacientes
con enfermedad de Cushing
si se administra dos veces al
día (600 a 1 200 mg/día).
• Los efectos secundarios:
incremento de las
transaminasas del hígado,
ginecomastia, impotencia,
perturbaciones de tubo
digestivo y edema.
Mifepristona
• Antagonista del receptor de
glucocorticoides, se puede
usar para tratar la
hiperglucemia en la
enfermedad de Cushing.
• Persiste el incremento de las
concentraciones de ACTH y
cortisol y así deja de ser un
biomarcador circular fiable.
• Efectos secundarios:
antagonismo general de
otras hormonas esteroideas
e incluyen hipopotasemia,
hiperplasia endometrial,
hipoadrenalismo e
hipertensión.
• Dosis: 300 a 1200 mg/día
 Metirapona
•Inhibe la actividad de 11β-
hidroxilasa y normaliza el
cortisol plasmático.
•Efectos secundarios: náusea
y vómito, erupción y
exacerbación del acné o el
hirsutismo.
•Dosis: 2 a 4 g/día
Mitotane
•Suprime la hipersecreción
de cortisol al inhibir la 11β-
hidroxilasa y las enzimas
que desdoblan la cadena
lateral de colesterol y al
destruir las células
corticosuprarrenales.
•Efectos secundarios están
manifestaciones de tubo
digestivo, mareo,
ginecomastia,
hiperlipidemia, erupciones
cutáneas y aumento de las
enzimas del hígado.
También puede originar
hipoaldosteronismo.
•Dosis: 3 a 6 g/día por vía
oral en cuatro fracciones
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Control y Seguimiento
• La etapa de seguimiento tras la cirugía o la radioterapia tiene por objeto
confirmar la curación del hipercortisolismo, evaluar la posibilidad de
persistencia y/o la posibilidad de recidiva a largo plazo. Además, tiene por
objetivo evaluar y tratar las secuelas relacionadas con la enfermedad
después de su curación.
• Después de la extirpación exitosa de un tumor productor de cortisol o
ACTH, el eje HPA permanecerá suprimido. Por tanto, es necesario iniciar la
sustitución con hidrocortisona al momento de la cirugía y disminuirla
lentamente después de la recuperación, para permitir la adaptación
fisiológica a las concentraciones normales de cortisol. Dependiendo del
grado y de la duración del exceso de cortisol, el eje HPA puede necesitar de
muchos meses o incluso años para recuperar su función normal.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Control y Seguimiento
• Tras la cirugía inmediata, se considera que los pacientes que mantienen
valores de cortisol libre urinario elevados no están en remisión. El resto de
los pacientes muestran un espectro analítico que va desde la insuficiencia
suprarrenal con cortisol plasmático y ACTH indetectables hasta
concentraciones de cortisol y ACTH normales.
• El valor de las cifras de cortisol inmediatamente tras la cirugía tienen un
importante valor pronóstico; así, los pacientes con concentraciones de
cortisol menores de 138 nmol/l hasta 14 días después de la intervención se
correlacionan con remisión clínica y bioquímica a largo plazo en el 80-90%.
Los pacientes que tienen un cortisol plasmático tras la intervención <50
nmol/l alcanzan los mayores porcentajes de remisión a largo plazo (85-
100%). Si la recurrencia de la enfermedad aparece antes de los 6 meses de
la cirugía, se considera un fallo del tratamiento.
COMPLICACIONES
Complicaciones
• Compromiso ocular: Cataratas
• Hipertensión Arterial: Por lo general, remite luego del tratamiento.
• Intolerancia a la glucosa o Diabetes: rara presentación
• Obesidad
• Dislipidemias
• Sindrome Metabólico
• Trastornos de la coagulación
• Osteoporosis u osteopenia
• Alteraciones cognoscitivas y psicológicas
• Sindrome de Nelson: La extirpación de las suprarrenales en el entorno del tejido
residual de un adenoma corticótropo predispone al desarrollo de este síndrome,
que se caracteriza por agrandamiento rápido del tumor hipofisario e
hiperpigmentación secundaria a las mayores concentraciones de ACTH. La
radioterapia profiláctica puede estar indicada para evitar el desarrollo de dicho
síndrome después de adrenalectomía.
PRONOSTICO
Pronóstico
• El pronóstico de la enfermedad es bueno si se normaliza el cortisol, aunque es
frecuente que los pacientes presenten cierta obesidad y más osteoporosis y
tendencia a la depresión que la población normal
• Se puede decir que la tasa de mortalidad en los pacientes con Enfermedad de
Cushing «curados» podría ser similar a la de la población general, al menos tras
10 a 20 años de seguimiento.
• El hipercortisolismo persistente en el Sindrome de Cushing se asocia a un elevado
número de complicaciones metabólicas, cardiovasculares y cognitivas, solo
parcialmente reversibles después de la remisión del exceso de cortisol. Esto
conlleva un deterioro en la calidad de vida a pesar de haber pasado años en
remisión.
• En caso de carcinoma suprarrenal, si está en una fase inicial la cirugía puede ser
curativa, aunque si el tumor está avanzado el pronóstico es negativo.
 SINDROME
ADRENOGENITAL/HIPERPLASIA
SUPRARRENAL CONGÉNITA
DESCRIPCION
DESCRIPCIÓ
N
 La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), antiguamente llamado síndrome adrenogenital,
engloba todos los trastornos hereditarios de la síntesis suprarrenal del cortisol.
 El déficit de cortisol es un hecho común a todas ellas.
 Todas las formas de HSC se heredan con carácter autosómico recesivo.
 Se ven afectados neonatos de ambos sexos.
 En los varones rara vez se establece el diagnóstico al nacer, salvo que presenten aumento del
tamaño de los genitales o pérdida de sal, y manifiesten una crisis suprarrenal.
 En las niñas se ve una virilización por el aumento de andrógenos, iéndose genitales
ambiguos y clitoromegalia, fusión de labios mayores y presencia de seno urogenital.
 La fertilidad no se afecta si se administra un tratamiento adecuado y oportuno.
 Alrededor de 1 de cada 10,000 a 18,000 niños nacen con esta enfermedad.
FISIOPATOLOGIA
 Como resultado de una alteración
enzimática que tiene por resultado la
disminución del cortisol, se estimula la
secreción de ACTH por la hipófisis, lo que
produce:
o Hiperplasia suprarrenal
o Hipersecreción de esteroides
suprarrenales
 El aumento en la secreción de ACTH estimula
en exceso la síntesis de andrógenos
suprarrenales.
 La secreción de mineralocorticoides
(aldosterona) puede estar normal o
disminuida dependiendo de la alteración
enzimática.
FORMAS CLINICAS
Formas Clínicas
En función del déficit enzimático se conocen cinco formas clínicas de HSC.
• Déficit de 21-hidroxilasa: P450c21
• Déficit de 11-ß-hidroxilasa: P450c11
• Déficit de 3-ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa
• Déficit de 17 a-hidroxilasa: P450c17
• HSC lipoidea: déficit de la proteína StAR

FORMAS LEVES
Niños: generalmente se les diagnostica en la adolescencia
Niñas: presentan sus genitales normales

FORMAS GRAVES
Niños: los síntomas a menudo se presentan al cabo de 2 o 3 semanas después del nacimiento (alimentación deficiente o
vómitos, deshidratación, cambios electrolíticos como niveles anormales de Na y K en la sangre, y ritmo cardíaco anormal).
Niñas: virilización tanto de genitales como caracteres sexuales secundarios.
Déficit de 21-hidroxilasa:
p450c21
 Es la forma más frecuente de HSC, ya que supone el 95% de los casos.

 Presenta dos características fundamentales: insuficiencia suprarrenal e

hiperandrogenismo, que derivan directa o indirectamente de:
o Incapacidad de transformar 17-OH progesterona (17-OHP) en 11-
desoxicortisol (déficit de secreción del cortisol)
o Incapacidad de transformar progesterona en desoxicorticosterona
(déficit de secreción de aldosterona)
o Acúmulo de 17-OHP, androstendiona, testosterona y de sus
metabolitos respectivos.

 Se habla de un espectro continuo de manifestaciones clínicas, que se

clasifican en dos formas: clásicas y no clásicas.

 La incidencia de las formas clásicas es de aproximadamente 1/15000, y

de las formas no clásicas de 1/1000, si bien existen variaciones
geográficas importantes.
 La forma clásica (pérdida salina y virilizante
simple) implica la existencia de un
hiperandrogenismo ya intraútero que condiciona la
aparición de macrogenitosomía en el varón y de un
grado variable de virilización de los genitales
externos en la mujer (estadíos de Prader.
o En la forma clásica pérdida salina (PS) existe un
déficit importante de cortisol y de aldosterona
que se manifiesta como crisis de pérdida salina
aguda grave en la época neonatal, que tiene
una importante morbimortalidad si no se
instaura un tratamiento adecuado, pudiendo
dejar secuelas neurológicas.
o En la forma clásica virilizante simple, hay un
mínimo de actividad enzimática residual que
determina que la síntesis de aldosterona y de
cortisol no estén totalmente suprimidas, por lo
que no presentan esa crisis, a pesar de que los
niveles de renina están elevados.
 Las niñas son identificadas precozmente por la
virilización de los genitales externos, pero los niños
y aquellas niñas con una virilización leve suelen
diagnosticarse tardíamente.
• En la forma no clásica (sintomática y asintomática) existe un hiperandrogenismo de aparición postnatal.

• Los síntomas más frecuentes en la infancia son pubarquia prematura, piel grasa, acné, aceleración del
crecimiento y de la edad ósea con afectación variable de la talla adulta, y en las niñas una moderada
hipertrofia del clítoris.
• En la adolescencia y edad adulta las mujeres pueden presentar irregularidades menstruales, hirsutismo,
calvicie, ovario poliquístico, acné e infertilidad.
• Los varones afectos pueden presentar acné, oligospermia e infertilidad, pero la mayoría de las veces son
asintomáticos.
• Las formas crípticas o no sintomáticas cursan únicamente con hallazgos hormonales aunque pueden
presentar eventualmente algún signo clínico de hiperandrogenismo.

 En el déficit clásico de 21-OH, la 17-OHP basal está muy elevada y se encuentra generalmente
por encima de 20 ng/ml a las 48 horas de vida, aunque se pueden alcanzar valores superiores
a 30-100 ng/ml. Los RN con estrés o los prematuros pueden tener valores elevados de 17-OHP,
pero raramente exceden los 20 ng/ml a las 48 horas de vida.

 En las formas no clásicas el bloqueo es menos severo y la acumulación de 17-OHP puede ser muy variable.
Déficit de 11-ß-hidroxilasa:
p450c11
 Es la segunda forma más frecuente de HSC: 3-5% de las
mismas.
 Presenta una deficiente conversión de 11-desoxicortisol y 11-
desoxicorticosterona en cortisol y corticosterona,
respectivamente; ello produce un déficit de cortisol
→ Aumento de los niveles plasmáticos de 11-
desoxicortisol y de 11-desoxicorticosterona.
 La forma clásica también hay virilización de los genitales
externos y acumulación de 11-desoxicorticosterona y de sus
metabolitos con actividad mineralocorticoide, por lo que
habitualmente no presentan pérdida salina y sí tendencia a la
hipertensión.
 La forma no clásica es muy rara y comprende la misma
sintomatología que en el déficit de 21-OH.
Déficit de 3-ß-hidroxiesteroide
deshidrogenasa
 Es una forma poco frecuente de HSC que afecta a la síntesis de todos
los esteroides (corticoides, mineralocorticoides y andrógenos).

 La forma clásica se presenta de una manera muy severa con

insuficiencia suprarrenal y pérdida salina.
o Los niños presentan una insuficiente masculinización (micropene
e hipospadias) por defecto de la síntesis de testosterona.
o En las mujeres habrá una moderada virilización intraútero por
acúmulo de dehidroepidandrosterona (DHEA).

 La forma no clásica es muy poco frecuente.

 A nivel hormonal se verá acúmulo significativo de los Δ5-esteroides,

especialmente de 17-OH pregnenolona y de DHEA.
Déficit de 17 a-hidroxilasa:
P450c17

 Es una forma muy poco frecuente de HSC.

 La elevación de desoxicorticosterona con acción mineralocorticoide
produce hipertensión, inhibición del sistema renina-angiotensina y
evita la pérdida salina.
 El sujeto XY presenta ambigüedad genital de grado variable; si la
afectación es completa se produce una ausencia de virilización con
fenotipo femenino.
 En el sujeto XX el fenotipo es femenino y se presentará con
hipertensión y ausencia de adrenarquia y pubertad.
 A nivel hormonal: elevación de pregnenolona, progesterona,
desoxicorticosterona y corticosterona.
HSC lipoidea: déficit de la
proteína StAR

 Es la forma más rara y severa de HSC.

 Debido a un defecto de la steroidogenic acute regulatory protein

(StAR), proteína esencial para el transporte del colesterol al interior
de la mitocondria. Existe un déficit severo de todos los esteroides
suprarrenales y gonadales.

 Los RN afectados presentan genitales externos femeninos,

independientemente del cariotipo. En el periodo neonatal inmediato
presentan un cuadro grave de pérdida salina e insuficiencia suprarrenal.

 Los niveles de ACTH y renina están muy elevados mientras que

todos los esteroides suprarrenales están disminuidos y no se
incrementan con la administración exógena de ACTH.
HIPERPLASIA
SUPRARENAL CONGENICA
CAUSAS
causas
• La hiperplasia suprarrenal va a estar causada por una alteración enzimática, la cual es
producto de una mutación genética específica.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial
• Sindrome de ovario poliquístico
• Pseudohermafroditismo masculino
• Hermafroditismo verdadero
• Disgenesia gonadal mixta
• Sindrome del varón XX
• Sindrome de insensibilidad a los andrógenos
• Sindrome de Cushing
• Tumores de células germinales
• Pseudohipoaldosteronismo
• Tumores de los ovarios o las glándulas suprarrenales que secretan andrógenos
• Uso de esteroides anabólicos
• En RN puede ser por afección materna (como tumores de los ovarios o las
glándulas suprarrenales que secretan hormonas masculinas)
 ↓CORTISOL → ↑SECRECION ACTH → HIPERPLASIA CORTICOSUPRARRENAL Y
PROD. EXCESIVA METABOLITOS INTERMEDIARIOS

SEGÚN ENZIMA DEFICITARIA

DÉFICIT DE 21-HIDROXILASA

* Hallazgos de laboratorio asociados ↓ cotisol y aldosterona:

HIPONATREMIA, HIPERPOTASEMIA, ACIDOSIS METABÓLICA Y FREC. HIPOGLUCEMIA
(10 -14 días tras el nacimiento)

* Niveles plasmáticos de 17-hidroxiprogesterona ELEVADOS

PRENATAL
*HIJO PREVIO AFECTADO
*PORTADORES MUTACIONES
* ANÁLISIS DE ADN
*-* Última fase del 1er trimestre: BIOPSIA DE VELLOSIDASES CORIÓNICAS
*-* 2do trimestre: AMNIOCENTESIS
 DETECCIÓN SELECTIVA NEONATAL
*Determinación 17-hidroxiprogesterona en sangre mediante punción del talón:
a partir de las 48hrs vida
- Valores MAYORES 20ng/ml (60 nmol/L) (RN a TÉRMINO)

*Prueba estimulación con ACTH endovenoso a dosis 0,125 - 0,250 mg

-determinación 17-OHP : basal y a los 30 – 60min
-diagnóstico: 17-OHP pot-estímulo es mayor o igual a 40 ng-mL (CLÁSICA)
-17-OHP mayor a 15 ng/mL (NO CLÁSICA)
 COLESTEROL
DÉFICIT DE 11B-HIDROXILASA

*Niveles plasmáticos de 11-desoxicortisol y desoxicorticosterona ELEVADOS

*Actividad de renina plasmática SUPRIMIDA
*Niveles de aldosterona BAJOS

*-* Valores de 11-desoxicortisol ascienden 10 – 20 ng/mL

(CLÁSICA)

*-* Valores de 11-desoxicortisol mayor 10 ng/mL (NO

CLÁSICA)
 DÉFICIT DE 3B-HIDROXIESTEROIDE
DESHIDROGENASA
*ELEVACIÓN:
- PREGNENOLONA
- 17-HIDROXI PREGNENOLONA
- DESHIDROEPIANDROSTERONA

*DISMINUCIÓN de la síntesis
- CORTISOL
- ALDOSTERONA
- ANDROSTENODIONA
 DÉFICIT DE 17- ALFA HIDROXILASA
*ELEVACIÓN:
- PREGNENOLONA
- PROFGESTERONA
- DESOXICORTICOSTERONA
- CORTICOSTERONA

*Supresión de la secreción de RENINA

ALDOSTERONA

*Incapacidad para sintetizar CORTISOL

NIÑOS NIÑAS
 *CRISIS AGUDAS NATRIOPÉNICAS:
-Reanimación inmediata con líquidos
-Hidrocortisona IV
-Corrección de hipoglucemia

*GLUCOCORTICOIDES

-HIDROCORTISONA 15-20 mg/𝑚2 /día administrados V.O. divididos

en 3 dosis (suprime producción excesiva de andrógenos)
-Durante la pubertad 20mg/𝑚2 /día

-Adolescentes mayores y adultos:

-PREDNISONA 5 – 7,5 mg/día o 6 mg/𝑚2 /día
-DEXAMETASONA 0,25 – 0,5 mg/día o 0,3 mg/𝑚2 /día

Tamizaje neonatal: +
-Hidrocortisona 15mg/𝑚2 /día en 3
dosis
-Fludrocortisona 50 a 200 mcg/día
-1g cloruro de sodio (4 meq/kg/día)
*MINERALOCORTICOIDES
-Pacientes que presentan enfermedad con pérdida de sal
-FLUDROCORTISONA 0,1 – 0,3 mg/día divididos en dos dosis
-Cloruro de Sodio 3g/día
-Dosis de mantenimiento 70 – 90 ug/𝑚2 /día
*DURANTE EL ESTRÉS
-En casos de estrés leve: duplicar la dosis de
hidrocortisona oral 3-4 días
-No ay tolerancia oral ni se puede usar la vía EV
-HIDROCORTISONA IM:
• - 3 años : 25 mg
• 3 a 12 años : 50 mg
• Mayores 12 años : 100 mg
Cada 8 horas

*CIRUGÍA DE LOS GENITALES AMBIGUOS

-Niñas con virilización significativa se someten a cirugía a los 2-6 meses de edad
-En caso de clitoromegalia considerable:
*reducción clítoris, escisión parcial de cuerpos cavernosos, conservación paquete
neurovascular
-Vaginoplastía y corrección del seno urogenital

-Mujeres adolescentes y adultas: Suprarrenalectomía laparoscópica bilateral

*CONTROL PRENATAL

DÉFICIT DE 21- HIDROXILASA

 DÉFICIT DE 11B- HIDROXILASA

DÉFICIT DE 17 alfa-
HIDROXILASA

DÉFICIT DE 3B-HIDROXIESTEROIDE
DESHIDROGENASA