Problem Oriented Medical Record

Cue and Clue PL IDX PDX PTx Pmo & PEdu

Laki-laki, 59th 1. 1. STEMI EKG Serial NS 0,9% 20 tpm Subjektif
Ax: anteroseptal FH O2 4-6 Lpm NC Vital Sign
-nyeri dada kiri sejak 3 jam. onset <12 BGA Diet Jantung 1 EKG serial
Echocardiog Nitrat Sublingual 5
jam KILLIP 1
-nyeri dirasakan tertusuk selama raphy mg
kurang lebih 30 menit saat pasien TIMI 1/14 DCA Aspilet 320 mg Disease
bersepeda dan tidak menghilang Grace 142 Clopidodgrel 300 mg Treatment
dengan istirahat. Spontaneous
Revasculariza Treatment in CVCU:
-Nyeri dirasakan menjalar ke tion NS 0,9% 20 tpm
bahu dan lengan kiri dan disertai Diet Jantung 1
dengan keluarnya keringat dingin. Inj. Fondaparinux
1x2,5mg SC
-Heavy Smoker
 Cue and Clue PL IDX PDX PTx Pmo & Pedu
PO:
- Pemeriksaan fisik: ictus Aspirin 1x80mg
invisible dan palpable pada ICS Clopidogrel 1x75mg
Simvastatin 20mg (0-
V MCL sinistra 0-1)
- EKG (8 Agustus 2015 jam 8.42): Captopril 3x6,25mg
Sinus rhythm, with HR 84 bpm, ISDN 3x5mg (k/p)
with ST elevation at V1-V3, Bisoprolol
Reciprocal ST Depression at lead (1,25mg-0-0)
II,III, aVF. Diazepam 5 mg
EKG (8 Agustus 2015 jam 11.42): (0-0-1)
Laxadine
Normal Sinus Rhythm with HR (0-0-CI)
82 bpm
Pemeriksaan lab:
Cardiac Enzyme (8 Agustus 2015
jam 12.40 WIB)
CK-NAC: 1332 U/L
CKMB: 211 U/L
Troponin I: 0,17 µg/L
Cardiac Enzyme (8 Agustus
2015 jam 22.40 WIB)
CK-NAC: 3891 U/L
CK-MB: 513 U/L
Troponin I: 23,03 µg/L
- Ro thorax:Edema Pulmonum
 Cue and Clue PL Idx PDx PTx Pmo & PEdu

2. Hemoptoe & 2.1 ALO Pengecatan Inj. Ceftriaxone 2x1g IV Subjective

Laki-laki, 59 th Cardiogenic sputum gram Inj. Levofloxacin 1x750mg Vital sign
Shortness of
Pasien juga mengeluh 2.2 Pneumonia PerbaikanCXR
batuk berdahak sejak 1 Breath
CAP Codein 3x10mg
minggu yang lalu. Dahak Kultur sensitivity Paracetamol 3x500mg Pedu:
kental, sulit dikeluarkan test Disease
berwarna hijau Combivent Nebule 3x/day Treatment
kekuningan. Batuk CXR PA / Lat
semakin memberat dan 4 ulang
hari terakhir terkadang
disertai dengan bercak
darah segar. Keluhan
disertai dengan panas
sumer-sumer dan sesak
nafas. Sesak dirasakan
terus menerus sepanjang
hari, tidak dipengaruhi
oleh aktivitas.

Pem.Fisik
Rhonki di basal bilateral
dan kanan tengah
Lab: Leukositosis 13.990
dengan neutrofilia 81,8
CXR: Edema Pulmonum
dd Pneumonia