Asuhan kebidanan pada ibu hamil

dengan kelainan letak dan kehamilan

ganda
Oleh :
Melinda Yulistia
KHGB 16005
 KELAINAN PADA LETAK JANIN
I. LETAK SUNGSANG
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang
dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum
uteri.

A. KLASIFIKASI
 Letak bokong (Frank Breech)\
 Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas.
 Letak sungsang sempurna (Complete Breech)
 Letak bokong dimana kedua kaki ada di samping bokong (letak bokong
kaki sempurna (lipat kejang).Letak sungsang tidak sempurna (Incomplete
Breech)
 Adalah letak sungsang di mana selain bokong bagian yang terendah juga
kaki atau lutut
Letak sungsang terdiri dari:
 Kedua kaki = letak kaki sempurna
 Satu kaki = letak kaki tidak sempurna
 Kedua lutut = letak lutut sempurna
 Satu lutut = letak lutut tidak sempurna3

Posisi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4

posisi:
 Left sacrum anterior (sakrum kiri depan)
 Right sacrum anterior (sakrum kanan depan)
 Left sacrum posterior (sakrum kiri belakang)
 Right sacrum posterior ( sakrum kanan belakang)
FREKUENSI
Dua setengah sampai tiga persen dimana 75% adalah complete breech presentation dan
25% adalah incomplete breech presentation. Di RS Pirngadi, Medan 4,4% dan RS
Hasan Sadikin Bandung 4,6%.

ETIOLOGI
 Sebab yang tidak diketahui.
 Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus, bikornis, mioma uteri
 Janin sudah lama mati
 Janin mudah bergerak, seperti pada hidramnion, multipara, janin kecil (prematur)
 Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baikatau tidak ada, misalnya pada
panggul sempit, hidrosefalus, anensefali, plasenta previa, tumor pelvis, dan lain-lain
DIAGNOSIS
Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat
diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala
teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba
bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi
bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.
Pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik
atau M.R.I. setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas
adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua
tuber ossis ischii, dan anus.
 MEKANISME PERSALINAN
Persalinan berlansgsung agak
lama, karena bokong dibandingkan dengan
kepala lebih lembek, jadi kurang kuat
menekan, sehingga pembukaan agak lama.
Bokong masuk p.a.p dengan garis
pangkal paha melintang atau miring.
Dengan turunnya bokong, terjadi putar
sehingga di dasar panggul garis pangkal
paha letak nya menjadi muka belakang.
Dengan trochanter depan sebagai
hipomoklion (dibawah simfisis)., terjadi
latero-fleksi tubuh janin, sehingga
trochanter belakang melewati perineum.
Setelah bokong lahir diikuti kedua kaki,
kemudian terjadi sedikit rotasi untuk
memungkinkan bahu masuk p.a.p dalam
posisi melintang atau miring. Lalu bahu
depan dibawah simfisis dan bahu belakang
lahir. Kemudian kepala lahir.
PROGNOSIS
Bagi ibu:
Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar, selain itu
ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama,
mengakibatkan mudahnya terjadi infeksi.
Bagi anak:
adanya gangguan peredaran darah plasenta setelah bokong lahir
dan juga setelah perut lahir, tali pusat terjepit antara kepala dan
panggul, anak bisa menderita asfiksia.
PENANGANAN
Tata laksana umum
1. Persaliann lama pada presentasi sungsang adalah indikasi seksio sesarea.
2. Seksio sesarea lebih aman dan di rekomendasikan pada:
a. Presentasi bokong pda primigravida.
b. Double pootling beerch.
c. Pelvis yang kecil atau mal pofmasi.
d. Janin yang sangat besar.
e. Bekas seksio sesarea dengan indikasi CFD.
f. Kepala yang hipereksrensi atau defleksi.
3. persalinan pada presentasi akki sebaiknya dilahirkan dengan seksio sesarea.
Persalinan pervaginam hanya bila :
a. Persalinan sudah sedemikian maju dan pembukaan sudah lengkap.
b. Bayi preterm yang kemungkinan hidupnya kecil.
c. Bayi kedua pada kehamilan kembar.
Tata laksana khusus
A. Pada upaya persalinan pervaginam, lakukan langkah berikut :
1. Pelvis adekuat
2. Presentasi bokong lengkap atau murni.
3. Kepala pleksi.
4. Tidak ada riwayat seksio sesarea karena CFD.
5. Janin tidak terlalu besar.
B. Sebelum infartu usahakan melakukan versi luar apabila syarat di
penuhi :
1. Pembukaan serviks kurang dari 3 cm.
2. Usia kehamilan kurang lebih 37 minggu.
3. Ketuban intak dan air ketuban cukup.
4. Tidak ada konflikasi atau kontra indikasi (IUGR, perdarahan, bekas
seksio, kelaianan janin, kehamilan kembar, hipertensi).
5. Persalinan pervaginam masih bisa di lakukan.
C. Jika fersi luar berhasil, lakukan asuhan persalinan normal.
D. Jika fersi luar tidak berhasil, lakukan persalinan sungsang
pervagianam atau seksio sesarea.
E. Ikuti kemajuan persalinan dengan seksama dengan menggunakan
partoghraf.
F. Jangan pecahkan ketuban bila pecah lanjutkan periksa apakah ada
prolapse tali pusat.
G. Beritahu ibu untuk tidak mengedan.
H. Kepala janin harus lahir dalam waktu maksimal 8 menit. Sejak lahir
sebatas pusat.
I. Apabila terjadi prolaps tali pusat dan kelahiran prevaginam tidak
memungkinkan, maka lakukan seksio sesarea.
J. Jika denyut jantung ,<100 x/ menit. Atau > 180x/ menit, lakukan
seksio sesarea. Catatan: meconium bisa terdapat pada persalinan
sungsang dan tidak berbahaya selama denyut jantung janin normal.
K. Sediaan cunam hiper sebagai antisipasi bila terdpat kesulitan
 LETAK LINTANG
Letak lintang ialah suatu keadaan dimana
janin melintang di dalam uterus dengan
kepala pada sisi yang satu sedangkan
bokong berada pada sisi yang lain. Pada
umumnya bokong berada sedikit lebih
tinggi dari pada kepala janin, sedangkan
bahu berada pada pintu atas panggul.
Punggung janin dapat berada di depan
(dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior),
di atas (dorsosuperior), atau dibawah
(dorsoinferior).
 ETIOLOGI
Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari
berbagai faktor. Faktor-faktor tersebut adalah:
 Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus,
anensefalus, plasenta previa, dan tumor-tumor pelvis.
 Janin sudah bergerak pada hidramion, multiparitas, anak kecil,
atau sudah mati.
 Gemeli (kehamilan ganda)
 Kelainan uterus, seperti arkuatus,bikornus atau septum
 Lumbar skoliosis, dll.
DIAGNOSIS
A. Inspeksi
 Perut membuncit ke samping
B. Palpasi
 fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan
 fundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu sudah masuk ke dalam p.a.p
 kepala teraba di kanan atau di kiri
C. Auskultasi
 DJJ setinggi pusat kanan atau kiri
D. Pemeriksaan dalam (VT)
 Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan. Untuk menentukan tangan
kanan atau tangan kiri lakukan dengan cara bersalaman.
 Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala letak di kiri, ketiak
menutup ke kiri.
 Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan klavikula.
 Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak, namun pada letak
lintang biasanya ketuban cepat pecah.
E. USG atau Foto Rontgen
 Tampak janin dalam letak lintang
 MEKANISME PERSALINAN
Pada letak lintang dengan ukuran panggul
normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi
persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan
tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian
janin dan ruptur uteri.
Beberapa cara janin lahir spontan:
 Evolutio spontanea
Menurut DENMAN
Bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi
kuat di bagian bawah tulang belakang, badan
bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga
panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian
atas dan kepala.
Menurut DOUGLAS
Bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh
bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya
disusul oleh lahirnya kepala.
 Conduplicatio Corpore
Kepala dan perut berlipat bersama-sama lahir memasuki panggul. Kadang-kadang oleh
karena his, letak lintang berubah spontan mengambil bangun semula dari uterus menjadi
letak lintang dibiarkan, maka bahu akan masuk ke dalam panggul, turun makin lama
makin dalam sampai rongga panggul terisi seluruhnya oleh badan janin.
Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR meregang. Hal ini disebut Letak Lintang
Kasep = Neglected Transverse Lie
Adanya LL kasep dapat diketahui bila ada ruptur uteri mengancam; bila tangan
dimasukkan ke dalam kavum uteri terjepit antara janin dan panggul serta dengan
narkosa yang dalam tetap sulit merubah letak janin. Bila tidak cepat diberikan
pertolongan, akan terjadi ruptur uteri dan janin sebagian atau seluruhnya masuk ke
dalam rongga perut.
Pada letak lintang biasanya:
 Ketuban cepat pecah
 Pembukaan lambat jalannya
 Partus jadi lebih lama
 Tangan menumbung (20-50%)
 Tali pusat menumbung (10%)3
 PROGNOSA
Bagi ibu
Bahaya yang mengancam adalah ruptur uteri, baik spontan atau
sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini dengan
demikian mudah dapat infeksi intrapartum.

Bagi janin
 Angka kematian tinggi (25-40%), yang dapat disebabkan oleh:
 Prolapsus funiculi
 Trauma partus
 Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus
 Ketuban pecah dini
 PENANGANAN

 Sewaktu hamil
Usahakan jadi letak membujur (kepala atau bokong) dengan
melakukan versi luar pada primi dengan usia kehamilan 34
minggu, atau multi pada kehamilan 36 minggu.

 Sewaktu partus
Janin dapat dilahirkan dengan cara pervaginam, yaitu dengan
versi dan ekstraksi, atau embriotomi bila janin sudah
meninggal; atau perabdominan: seksio sesarea.
KEHAMILAN GANDA/ GEMELLI
Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum
dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi
membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama
pada stadium massa sel dalam atau lebih awal
Faktor-faktor yang mempengaruhi
 Bangsa
 Umur
 Paritas
 Faktor obat-obat induksi ovulasi
 Faktor keturunan
 KLASIFIKASI
Gemeli dizigotik
Kembar dua dizigotik atau binovular terbentuk dari dua ova yang
berbeda yang difertilisasi oleh dua spermatozoa yang berbeda, dan
sering disebut sebagai ‘kembar non identik’.

Gemeli monozigotik
Kembar dua monozigotik atau uniovular disebut juga sebagai
‘kembar identik’. Kembar ini terjadi karena fusi satu ovum dan satu
spermatozoa, yang setelah fertilisasi, terbelah menjadi dua.
Conjoined twins
Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin
melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada
dengan dada), abdominofagus (perlekatan kedua abdomen),
kraniofagus (kedua kepala), dan sebagainya.

Superfekundasi
Superfekundasi adalah istilah yang digunakan jika kembar dua ini
berasal dari sperma dua pria yang berbeda jika ibu memiliki lebih
dari satu pasangan selama siklus menstruasinya.
Superfetasi
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu
atau bulan setelah kehamilan pertama atau merupakan kembar dua
hasil konsepsi dari dua kali koitus dalam siklus menstruasi yang
berbeda. Belum pernah dibuktikan pada manusia, namun dapat
ditemukan pada kuda.
 Pertumbuhan janin kembar
 Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin
tunggal.
 Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500 gr, triplet dibawah
2000 gr, quintuplet dibawah 1000 gr.
 Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya
berselisih antara 50 sampai 1000 gr. Dan karena pembagian sirkulasi darah tidak
sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
 Pada kehamilan monozigotik
 Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu
setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.
 Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum,
seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.
 Dapat terjadi sindrom tranfusi fetal; pada janin yang mendapat darah lebih banyak
terjadi hidramnion, polisitemia, edema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin
kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidramnion dan mikrokardia, karena
kurang mendapat darah.
Pada kehamilan kembar dizigotik
 Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh
sampai cukup bulan.
 Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda),
atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang
disebut fetus papyraseus.
 Diagnosis
Anamnesis
 Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya
kehamilan
 Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
 Uterus terasa lebih cepat membesar
 Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar

Inspeksi dan palpasi

 Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar
dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa
 Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering
 Bagian-bagian janin terasa lebih banyak
 Teraba ada 3 bagian besar janin
 Teraba ada 2 balotemen
Auskultasi
 Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan
perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan
terdapat selisih 10
Rontgen foto abdomen
 Tampak gambaran 2 janin.
Ultrasonografi
 Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan
pada triwulan1.
Elektrokardiogram total
 Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari kedua janin
 Reaksi kehamilan
 Karena pada hamil kembar umumnya plasenta lebih besar atau ada 2 plasenta, maka
produksi HCG lebih tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang
sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.
 Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar
dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi
bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.
 Komplikasi
Terhadap Ibu
 Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan
anemia dan defisiensi zat-zat lainnya.
 Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih
besar.
 Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering pada kehamilan
kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan nahwa keregangan
uterus berlebihan menyebabka iskemia uteri.
 Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak nafas, sering miksi,
serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva.
 Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio
plasenta sesudah anak pertama lahir.
Terhadap Janin
 Usia kehamilan bertambah singkat dengan bertambahnya
jumlah janin pada kehamilan kembar: 25 % pada gemeli; 50
% pada triplet; 75 % pada quadruplet, yang akan lehir 4
minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya
premature tinggi.
 Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka
angka kematian bayi kedua tinggi.
 Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan
mempertinggi angka kematian janin.
 Penanganan
Penanganan dalam kehamilan
 Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar
dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah
ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 kali
seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)
 Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh
sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.
 Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan,
supaya terasa lebih ringan.
 Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.
  Penanganan dalam persalinan
 Bila anak pertama letak membujur, kala I diawasi seperti biasa, di tolong
seperti biasa dengan episiotomy mediolateralis.
 Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk
menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah
dan lain-lain.
 Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak
membujur, ketuban dipeceh pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir
deras keluar.Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.
 Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka
sebaiknya pasang infus profilaksis.
 Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi
prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara
operatif obstetrik:
 Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan
ekstraksi.
 Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vacuum dan forceps.
 Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.

 Indikasi sectio saesarea hanya pada:
 Janin pertama letak lintang
 Bila terjadi prolaps tali pusat
 Plasenta previa
 Terjadi interlocking pada letak janin “69”. Anak pertama letak
sungsang dan anak kedua letak kepala.

 Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan

postpartum : berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan
sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.