ASURANSI

KESEHATAN
Oleh:
ARIEF SURYONO
 ASURANSI
PENGATURAN:
1. Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD)
2. Diluar KUHD:
A. UU No. 2/1992 (USAHA PERASURANSIAN)
B. UU No. 3/1992 (JAMSOSTEK)
C. PP No. 26/1981 (TASPEN)
D. PP No. 68/1991 (ASABRI)
E. PP No. 69/1991 (ASKES)
F. UU No. 33/1964 (DPWKP/JASA RAHARJA)
G. UU No. 34/1964 (DKLLJ/JASA RAHARJA)
H. UU No. 40/2004 (SJSN)
 PENGERTIAN ASURANSI
1. MENURUT PASAL 246 KUHD
Asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian, di
mana penanggung dengan menikmati suatu premi
mengikat dirinya terhadap tertanggung untuk
membebaskannya dari kerugian karena kehilangan,
kerugian, atau ketiadaan keuntungan yang diharapkan,
yang akan dapat diderita olehnya karena suatu kejadian
yang tidak pasti.
2. MENURUT PASAL 1 (1) UU NO. 2/1992
Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua
pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung
mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima
premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada
tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan
keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum
kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita
tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak
pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang
didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang
dipertanggungkan.
 LAHIRNYA ASURANSI
1. Perjanjian
(Asuransi Sukarela/Komersial)
2. Peraturan Perundang-undangan (Asuransi
Wajib/Sosial)
 PERJANJIAN
 MENURUT PASAL 1313 KUHPer.
Suatu perjanjian adalah suatu perbuatan
dengan mana satu orang atau lebih
mengikatkan dirinya (atau saling
mengikatkan dirinya) terhadap satu orang lain
atau lebih.
 SYARAT-SYARAT
SAHNYA PERJANJIAN
1. Sepakat mereka yang mengikatkan dirinya
2. Kecakapan untuk membuat perjanjian
3. Suatu hal tertentu
4. Suatu sebab yang halal
JENIS-JENIS PERJANJIAN
1. Perjanjian Sepihak
2. Perjanjian Dua Pihak (Timbal Balik)
3. Perjanjian Bersyarat
4. Perjanjian Untung-untungan
AZAS-AZAS PERJANJIAN
1. Konsensualisme
2. Kebebasan Berkontrak
3. Mengikatnya Perjanjian
4. Good Faith
 PREMI
 Suatu prestasi dari pihak tertanggung kepada
penanggung, yang merupakan:
1. Imbalan jasa atas jaminan yang diberikan oleh
penanggung kepada tertanggung untuk mengganti
kerugian yang mungkin diderita oleh tertanggung
(Asuransi Kerugian)
2. Imbalan jasa atas jaminan perlindungan yang
diberikan oleh penanggung kepada tertanggung
dengan menyediakan sejumlah uang terhadap
risiko jiwa (Asuransi Jiwa)
 POLIS
 Merupakan dokumen sebagai alat bukti tidak
hanya bagi para pihak saja, tetapi juga bagi
pihak ketiga yang mempunyai hubungan
langsung atau tidak langsung dengan
perjanjian yang bersangkutan
 FUNGSI POLIS
1. Sebagai perjanjian asuransi/pertanggungan
2. Sebagai bukti jaminan dari penanggung
kepada tertanggung untuk mengganti
kerugian/ santunan yang mungkin dialami
tertanggung terhadap risiko yang
diasuransikan
3. Sebagai bukti pembayaran premi asuransi
oleh tertanggung kepada penanggung
 FUNGSI POLIS
BAGI TERTANGGUNG
1. Sebagai bukti tertulis atas jaminan
penanggung untuk mengganti
kerugian/santunan kepada tertanggung
2. Sebagai bukti (kwitansi) pembayaran premi
kepada penanggung
3. Sebagai bukti otentik untuk menuntut
penanggung apabila wanprestasi/melakukan
perbuatan melanggar hukum
 FUNGSI POLIS
BAGI PENANGGUNG
1. Sebagai bukti (tanda terima) premi asuransi
dari tertanggung
2. Sebagai bukti tertulis atas jaminan yang
diberikannya kepada tertanggung untuk
membayar ganti rugi yang mungkin diderita
oleh tertanggung
3. Sebagai bukti otentik untuk menolak
tuntutan ganti rugi (klaim) apabila tidak
sesuai Polis
 ASURANSI

RISIKO
TERTANGGUNG PENANGGUNG

Risiko adalah ketidakpastian yang dapat

menyebabkan kerugian
 TUJUAN ASURANSI

 Memperalihkan risiko dari tertanggung kepada

penanggung
 RISIKO ASURANSI
 Adalah kemungkinan kerugian yang akan
dialami, yang diakibatkan oleh bahaya yang
mungkin akan terjadi, tetapi tidak diketahui lebih
dahulu kapan saat akan terjadi.
 PENGGOLONGAN RISIKO
1. RISIKO MURNI (PURE RISK)
Adalah risiko yang menimbulkan kerugian
2. RISIKO SPEKULATIF (SPECULATIVE RISK)
Adalah risiko yang bersifat spekulatif, bisa
menimbulkan keuntungan/kerugian.
CARA MENGATASI RISIKO
1. Menghindari (Avoidance)
2. Mencegah (Prevention)
3. Memperalihkan (Transfer)
4. Menerima (Assumption or Retention)
JENIS-JENIS ASURANSI

1. Asuransi Kerugian
2. Asuransi Jiwa
 PERBEDAAN ASURANSI
KERUGIAN DENGAN JIWA
1. MENGENAI PARA PIHAK
a. Asuransi Kerugian
Ada 2 pihak yaitu pihak penanggung dan tertanggung
b. Asuransi Jiwa
Selain pihak penanggung, pihak tertanggung dapat
memecah diri menjadi:
1) Penutup Asuransi
2) Badan Tertanggung
3) Penikmat
2. MENGENAI YANG DIPERTANGGUNGKAN
a. Asuransi Kerugian
Yang dipertanggungkan adalah benda/barang
b. Asuransi Jiwa
Yang dipertanggungkan adalah jiwa/manusia
3. MENGENAI PRESTASI PENANGGUNG
a. Asuransi Kerugian
Prestasi penanggung adalah mengganti kerugian yang
benar-benar diderita oleh tertanggung.
b. Asuransi Jiwa
Prestasi penanggung adalah membayar sejumlah uang
tertentu yang besarnya telah ditetapkan pada saat penutupan
asuransi.
4. MENGENAI KEPENTINGAN
a. Asuransi Kerugian
Kepentingannya adalah bersifat materiil berupa hak
subyektif.
b. Asuransi Jiwa
Kepentingannya adalah bersifat immateriil.
5. MENGENAI EVENEMEN
a. Asuransi Kerugian
Evenemen adalah terjadinya peristiwa yang menimbulkan
kerugian tertanggung.
b. Asuransi Jiwa
Evenemen adalah meninggalnya badan tertanggung atau
lampaunya waktu tanpa meninggalnya badan tertanggung.
6. AZAS INDEMNITAS
a. Asuransi Kerugian
Berlaku azas indemnitas
b. Asuransi Jiwa
Tidak berlaku azas indemnitas.
PENGGOLONGAN ASURANSI
1. Berdasarkan Obyek
A. Asuransi Jiwa/Manusia
B. Asuransi Benda/Barang
2. Secara Yuridis
A. Asuransi Kerugian
B. Asuransi Jiwa
3. Berdasarkan Kehendak Para Pihak
A. Asuransi Sukarela
B. Asuransi Wajib
4. Berdasarkan Tujuan
A. Asuransi Komersial
B. Asuransi Sosial
 UNSUR-UNSUR ASURANSI
1. Adanya tertanggung dan penanggung
2. Adanya peralihan risiko dari tertanggung kepada
penanggung
3. Adanya premi yang harus dibayar tertanggung
kepada penanggung
4. Adanya peristiwa tidak tentu yang
dipertanggungkan
5. Adanya pemberian ganti rugi/santunan dari
penanggung kepada tertanggung didasarkan
pada peristiwa yang tidak tentu
6. Kepentingan
 KEPENTINGAN
 Menurut Pasal 250 KUHD Menghendaki bahwa
dalam setiap perjanjian asuransi diharuskan
adanya suatu kepentingan (Insurable Interest).

 Adalah hak subyektif yang mungkin akan

lenyap atau berkurang karena adanya peristiwa
yang tidak pasti
SYARAT-SYARAT KEPENTINGAN

1. Dapat dinilai dengan uang

2. Diancam bahaya
3. Tidak dilarang undang-undang
ASAS-ASAS ASURANSI
1. Kepentingan.
2. Itikat Baik (Good Faith).
3. Indemnitas.
4. Subrogasi.
5. Reasuransi.
 1. KEPENTINGAN
Menurut Pasal 250 KUHD:
Menghendaki bahwa dalam setiap perjanjian
asuransi diharuskan adanya suatu kepentingan
(Insurable Interest ).

Kepentingan adalah hak subyektif yang

mungkin akan lenyap atau berkurang karena
adanya peristiwa yang tidak pasti
 2. GOOD FAITH
 Itikat baik pada dasarnya merupakan suatu
asas pada setiap perjanjian pada umumnya,
sehingga para pihak yang membuat perjanjian
harus dengan kesadarannya sendiri
melaksanakan itikat baik.
 GOOD FAITH
MENURUT PASAL 251 KUHD
 Semua pemberitaan yang salah atau tidak benar atau
semua penyembunyian keadaan-keadaan yang
diketahui oleh si-tertanggung, betapapun juga
jujurnya itu terjadi pada pihaknya, yang bersifat
sedemikian rupa sehingga perjanjian tidak akan
diadakan atau tidak akan diadakan berdasarkan
syarat-syarat yang sama, bilamana penanggung
mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari benda
itu, menyebabkan pertanggungan itu batal.
 YANG WAJIB DIBERITAHUKAN
OLEH TERTANGGUNG
1. Segala fakta yang diketahui oleh tertanggung, atau
dianggap wajib diketahuinya dalam usahanya sehari-
hari;
2. Segala keadaan dan keterangan-keterangan yang
dapat mempengaruhi pertimbangan penanggung
dalam menetapkan premi atau menentukan apakah ia
mau menutup pertanggungan itu atau tidak; dan
3. Hal-hal yang menurut dugaannya akan terjadi atau
keyakinannya atas sesuatu hal yang mungkin
mempengaruhi penanggung dalam melakukan
penutupan
 3. INDEMNITAS
 Perjanjian asuransi secara umum dapat
dikatakan mempunyai tujuan utama adalah
untuk memberi ganti rugi (santunan),
sehingga perjanjian asuransi dapat diartikan
sebagai perjanjian ganti rugi (santunan) atau
perjanjian Indemnitas.
 TUJUAN INDEMNITAS
Adalah tertanggung dilarang dengan adanya
asuransi ingin memperkaya diri.

Indemnitas hanya berlaku bagi Asuransi

Kerugian, tidak berlaku bagi Asuransi Jiwa
 4. SUBROGASI
Pasal 284 KUHD
Penanggung yang membayar kerugian dari
suatu benda yang dipertanggungkan mendapat
semua hak-hak yang ada pada si-tertanggung
terhadap orang-orang ketiga mengenai kerugian
itu; dan tertanggung bertanggung-jawab untuk
setiap perbuatan yang mungkin dapat
merugikan hak dari penanggung terhadap
orang-orang ketiga itu.
 SYARAT SUBROGASI
1. Tertanggung mempunyai hak terhadap
penanggung dan terhadap pihak ketiga;
dan
2. Adanya hak tersebut karena timbul
kerugian sebagai akibat perbuatan pihak
ketiga.
 TUJUAN SUBROGASI
1. Untuk mencegah tertanggung
memperoleh ganti kerugian melebihi hak
yang sesungguhnya; dan
2. Untuk mencegah pihak ketiga
membebaskan diri dari kewajibannya
membayar ganti kerugian.
SUBROGASI BERLAKU BAGI
ASURANSI KERUGIAN
Karena:
1. Untuk mencegah tertanggung mendapat
ganti rugi dari penanggung dan dari pihak
ketiga mengenai kerugian yang sama; dan
2. Untuk mengatur pembarengan (samenloop)
dari kewajiban-kewajiban mengganti
kerugian pada suatu kerugian yang sama.
 5. REASURANSI
Pasal 271 KUHD.
Penanggung selalu dapat menyuruh
mempertanggungkan lagi apa yang ditanggung
olehnya.
Pasal 279 (3) KUHD.
Bilamana ia mempertanggungkan lagi untuk
dirinya, maka penanggung-penanggung baru
bertindak dalam urutan yang sama di
tempatnya.
 Reasuransi adalah perjanjian timbal balik antara
penanggung pertama dengan penanggung
reasuransi, di mana penanggung reasuransi itu,
dengan menerima uang premi yang telah ditetapkan
lebih dulu jumlahnya, bersedia untuk mengganti
rugi kepada penanggung pertama (tertanggung
kedua), bilamana dia menurut hukum harus
memberi ganti kerugian kepada tertanggung
pertama, sebagai akibat dari perjanjian
pertanggungan yang dibuat oleh penanggung
pertama dengan pihak tertanggung pertama
 MANFAAT REASURANSI
1. Reasuransi memungkinkan penanggung pertama
menerima pelimpahan risiko yang besar dengan aman
tanpa ancaman dan ketidak seimbangan solvensi;
2. Reasuransi memungkinkan penanggung pertama untuk
tetap menjaga suatu stabilitas usaha tanpa rasa khawatir
terhadap adanya tuntutan klaim yang bersamaan, klaim
besar yang tidak diantisipasikan, yang dapat
membahayakan perusahaan; dan
3. Reasuransi modern, yang gerak operasionalnya
melampaui wilayah negara dapat membagi dampak
ekonomi yang disebabkan oleh terjadinya peristiwa
besar pada beberapa negara atau bencana alam
 ASURANSI KESEHATAN
 Adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan
yang berjalan berdasarkan konsep risiko.
 Dalam sistem asuransi kesehatan, risiko
sakit secara bersama-sama di tanggung
oleh peserta dengan membayar premi yang
dikelola penanggung (adanya prinsip
gotong-royong).
 PRINSIP
ASURANSI KESEHATAN
1. Asuransi Kesehatan merupakan sistem
pembiayaan kesehatan yang berjalan
berdasarkan konsep risiko.
2. Mentransfer risiko dari satu individu ke suatu
kelompok.
3. Membagi bersama jumlah kerugian dengan
proporsi yang adil oleh seluruh anggota
kelompok melalui penanggung.
 UNSUR-UNSUR
ASURANSI KESEHATAN
1. Tertanggung (Pasien).
2. Penanggung (Perusahaan Asuransi)
3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK).
 MACAM-MACAM
ASURANSI KESEHATAN
1. Asuransi Kesehatan Sosial
(Social Health Insurance)
2. Asuransi Kesehatan Komersial
(Private Voluntary Health Insurance)
 1. PRINSIP-PRINSIP
ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
1. Kepesertaan bersifat wajib.
2. Premi/iuran berdasar prosentasi pendapatan/ gaji.
3. Premi/iuran ditanggung bersama oleh tempat
bekerja/perusahaan dan tenaga kerja.
4. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh
jaminan pemeliharaan kesehatan.
5. Peserta/tenaga kerja memperoleh kompensasi selama
sakit.
6. Peranan Pemerintah besar.
 2. PRINSIP-PRINSIP
ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
1. Kepesertaan bersifat sukarela.
2. Premi/iuran berdasar angka absolut, sesuai
dengan perjanjian/kontrak.
3. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya
memperoleh santunan biaya pelayanan
kesehatan sesuai perjanjian/kontrak (tidak
komprehensif).
4. Peranan Pemerintah relatif kecil.
 PENYIMPANGAN ASURANSI SOSIAL
TERHADAP ASURANSI KOMERSIAL
1. Kepesertaan dalam asuransi sukarela diubah menjadi bersifat wajib
2. Asuransi sukarela bersumber perjanjian, asuransi sosial bersumber
peraturan perundang-undangan
3. Penutupan perjanjian asuransi komersial bersifat individual,
asuransi sosial bersifat kolektif
4. Asuransi komersial masalah risiko dan evenement merupakan hak
tertanggung untuk memilihnya, asuransi sosial masalah risiko dan
evenement ditentukan peraturan perundang-undangan
5. Asuransi komersial diadakan perimbangan antara premi dengan
gantirugi/santunan berdasarkan keadilan individu, asuransi sosial
berdasarkan sistem progresif
6. Ditutupnya asuransi komersial berdasarkan seleksi risiko yang
dihadapi, asuransi sosial risiko berdasarkan peraturan perundang-
undangan
B. Asuransi Kesehatan Terkendali
1. Memberikan jasa pelayanan kesehatan (services benefits), dan
bukan kemanfaatan tunai (non-cash benefits);
2. Pelayanan kesehatan komprehensif berupa kuratif, promotif,
preventif dan rehabilitatif ;
3. Imbalan kepada PPK berupa iuran per-Kapita yang dibayarkan
didepan; dan
4. Peserta memilih PPK yang telah dikontrak oleh Penanggung
(member health providers).
Dengan demikian peserta memperoleh pelayanan kesehatan yang
komprehensif. Tetapi terbatas pilihannya atas PPK dalam
memperoleh pelayanan
 PENENTUAN BESARNYA
SANTUNAN KESEHATAN
1. Penanggung akan memberikan santunan uang kepada
tertanggung sebagai santunan kesehatan untuk setiap
kali tertanggung diserang penyakit tanpa mengindahkan
besar kecilnya biaya pengobatan/perawatan yang
digunakan oleh tertanggung.
2. Penanggung menyediakan dana yang akan digunakan
oleh tertanggung untuk berkali-kali tertanggung diserang
penyakit, namun jumlah total yang boleh digunakan
maksimal sebesar dana yang tersedia.
 PENGENDALIAN BIAYA
Deduktibel
Tertanggung diwajibkan membayar sebagian biaya
pelayanan kesehatan terlebih dahulu sebelum
perusahaan asuransi mulai membayar pelayanan
kesehatan.

Co-Insurance
Tertanggung diwajibkan membayar sekian prosentase
dari seluruh biaya medis yang harus dibayar.
 PROGRAM
ASURANSI KESEHATAN
A. Asuransi Kesehatan Ganti Rugi Tradisional
1. Penanggung memberikan penggantian
(reimbursement) secara tunai terhadap biaya yang
dikeluarkan oleh peserta untuk perawatannya;
2. PPK (health care providers) hanya memberikan
pelayanan kuratif;
3. Biaya kepada PPK dilakukan langsung dari peserta
setelah PPK memberikan pelayanan;
4. Peserta bebas memilih PPK
 KEBIJAKAN
ASURANSI KESEHATAN
 Kebijakan menyangkut sistem pelayanan kesehatan
yang “benar’ dan “terbaik” masih merupakan
perdebatan politik ekonomi internasional, yaitu (1)
apakah pembiayaan kesehatan seharusnya menjadi
tanggung jawab negara sehingga disediakan secara
sosialistis “cuma-cuma” melalui asuransi sosial, atau
sebaiknya (2) diserahkan melalui mekanisme pasar dan
pasien membeli pelayanan kesehatan melalui asuransi
swasta
 Kebijakan (1) berakar dari aliran demokrasi
sosial klasik, yang melahirkan konsepsi negara
kesejahteraan (welfare state). Kebijakan (2)
berakar dari konsep fundamentalisme pasar
(market fundamentalism) yang dianut aliran
neoliberalisme
 SISTEM PELAYANAN ATAU
PEMBIAYAAN KESEHATAN
 Masih menjadi perdebatan politik Internasional, apakah
sistem pembiayaan kesehatan menjadi tanggung jawab
negara (asuransi sosial) atau mekanisme pasar (asuransi
swasta).
 Asuransi Sosial
Dimana sistem pembiayaan kesehatan menjadi tanggung
jawab Negara.
 Asuransi Swasta
Dimana sistem pembiayaan kesehatan diserahkan
kepada mekanisme pasar, dan pasien/masyarakat
membeli pelayanan kesehatan melalui asuransi swasta.
 PENDUKUNG ASURANSI SOSIAL
1. Dengan mewajibkan anggota masyarakat untuk
mengikuti asuransi, maka asuransi sosial
memungkinkan pengucuran uang bagi pemeliharaan
kesehatan
2. Asuransi sosial memastikan adanya sumber
pendapatan yang stabil bagi sektor kesehatan
3. Asuransi sosial (terutama sistem “asuransi kesehatan
nasional”) tidak mengurangi dana yang tersedia bagi
Departemen Kesehatan
4. Asuransi sosial meningkatkan kesehatan para pekerja
yang amat vital bagi pertumbuhan negara
5. Apabila memiliki fasilitas-fasilitas sendiri, maka
asuransi sosial menggunakan dana dengan lebih
efisien daripada sektor swasta
 PENDUKUNG ASURANSI SWASTA
 Asuransi berlangsung dalam mekanisme pasar
kompetitif, maka semua perusahaan akan
berupaya meningkatkan efisiensi dengan
menekan biaya serendah mungkin. Pada
gilirannya, perusahaan dapat memperoleh
keuntungan wajar, dan peserta/tertanggung
membayar premi rendah
 PERAN NEGARA
1. Government
Negara merupakan instansi terpenting yang mengatur segala
sesuatu dalam kehidupan bersama
2. Governance
Negara hanya berperan sebagai agen regulator dan agen
administratif
3. Negara Kesejahteraan
Memberikan kekuasaan atau peran yang lebih besar kepada
negara, berarti pula menghambat pertumbuhan masyarakat
madani. Sebaliknya apabila pilihan jatuh pada masyarakat
madani, berarti peran negara harus semakin diminimalisir
4. Sistem Campuran
Mencampurkan elemen-elemen konsep ekonomi pasar bebas
dan negara kesejahteraan
 PELAYANAN KESEHATAN
 Menurut Pasal 28 H (1) UUD’1945
Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin,
bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan
hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh
pelayanan kesehatan.
 Menurut Pasal 34 (3) UUD’1945
Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas
pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum
yang layak.
 BENTUK
PELAYANAN KESEHATAN
 Menurut Pasal 1 UU No. 36/2009 (Kesehatan)
(12) Pelayanan Kesehatan Promotif.
Adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan
pelayanan kesehatan yang lebih mengutamakan
kegiatan yang bersifat promosi kesehatan.
(13) Pelayanan Kesehatan Preventif.
Adalah suatu kegiatan pencegahan terhadap suatu
masalah kesehatan/penyakit.
(14) Pelayanan kesehatan Kuratif.
Adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan
pengobatan yang ditujukan untuk penyembuhan
penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit,
pengendalian penyakit, atau pengendalian kecacatan
agar kualitas penderita dapat terjaga seoptimal
mungkin.
(15) Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif.
Adalah kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan untuk
mengembalikan bekas penderita ke dalam masyarakat
sehingga dapat berfungsi lagi sebagai anggota
masyarakat yang berguna untuk dirinya dan
masyarakat semaksimal mungkin sesuai dengan
kemampuannya.
(16) Pelayanan Kesehatan Tradisional.
Adalah pengobatan dan/atau perawatan dengan cara dan
obat yang mengacu pada pengalaman dan keterampilan
turun-temurun secara empiris yang dapat
dipertanggung jawabkan dan diterapkan sesuai
dengan norma yang berlaku di masyarakat.
 Menurut Pasal 171 UU No. 36/2009
(1) Besar anggaran kesehatan Pemerintah dialokasikan
minimal sebesar 5 % (lima persen) dari anggaran
pendapatan dan belanja negara di luar gaji.
(2) Besar anggaran kesehatan pemerintah daerah provinsi,
kabupaten/kota dialokasikan minimal 10 % (sepuluh
persen) dari anggaran pendapatn dan belanja daerah
di luar gaji.
(3) Besaran anggaran kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dan ayat (2) diprioritaskan untuk
kepentingan pelayanan publik yang
besarannya sekurang-kurangnya 2/3 (dua
pertiga) dari anggaran kesehatan dalam anggaran
pendapatan dan belanja negara dan anggaran
endapatn dan belanja daerah.
 Menurut Pasal 173 UU No. 36/2009
(1) Alokasi pembiayaan kesehatan yang bersumber dari
swasta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 170 ayat
(3) dimobilisasi melalui sistem jaminan sosial
nasional dan/atau asuransi kesehatan komersial.
 PEMBIAYAN KESEHATAN
 Sistem Pembiayaan yang Adil:
Adalah bahwa beban biaya kesehatan dari biaya perorangan
tidak memberatkan penduduk.
 Aspek Pembiayaan yang adil pada umumnya diartikan
sebagai pembiayaan kesehatan yang adil dan merata atau
merata berkeadilan, adalah bahwa beban biaya kesehatan
dari kantong perorangan tidak memberatkan penduduk.
 Pembiayaan kesehatan yang adil dan merata
Adalah pembiayaan di mana seseorang mampu mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medisnya dan
membayar pelayanan tersebut sesuai dengan kemampuannya
membayar.
 HUKUM
PEMBIAYAAN KESEHATAN
 “The law of medical money “
Hukum yang mengatakan, berapapun jumlah uang
yang disediakan untuk pelayanan kesehatan akan
habis, mengingat kebutuhan (needs) dari para
konsumen dan keinginan dari para “Health
provider” untuk menyelenggarakan tingkat
pelayanan kesehatan itu akan selalu disesuaikan
dengan uang yang tersedia.
 SISTEM
PEMBIAYAAN KESEHATAN
 Sistem Pelayanan Kesehatan Nasional.
 Sistem Asuransi Kesehatan Sosial/Nasional.
 Sistem Jaminan Sosial.
SISTEM JAMINAN SOSIAL
 Menurut Pasal 34 (2) UUD’1945.
Negara mengembangkan sistem jaminan
sosial bagi seluruh rakyat dan
memberdayakan masyarakat yang lemah dan
tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan.
PROGRAM JAMINAN SOSIAL
 Program Jangka Pendek.
Adalah program jaminan sosial jangka pendek yang
langsung dapat dinikmati pesertanya (mis: program jaminan
kesehatan).
Program jangka pendek memerlukan tersedianya dana setiap
saat, karena kejadian sakit bisa terjadi setiap saat.
 Program Jangka Panjang.
Adalah program jaminan sosial jangka panjang yang baru
bisa dinikmati (mis: program jaminan pensiun/hari tua).
Program jangka panjang terbuka peluang akumulasi dana
yang sangat besar, karena dana tersebut tidak setiap saat
digunakan.
 MASALAH PROGRAM
JAMINAN SOSIAL
 Dari mana dana untuk membiayai program
jaminan sosial tersebut ?
 Janis program apa saja yang dapat dinikmati
oleh masyarakat ?
 Bagaimana dan siapa penyelenggara program
jaminan sosial ?
 CIRI-CIRI PROGRAM
JAMINAN SOSIAL
1. Tumbuh dan berkembang sejalan dengan
pertumbuhan ekonomi sebuah negara.
2. Ada peran peserta untuk ikut membiayai program
jaminan sosial, melalui mekanisme asuransi, baik
sosial/komersial.
3. Kepesertaan bersifat wajib, sehingga hukum the law
of large numbers cepat terpenuhi.
4. Peran negara besar, baik dalam regulasi, kebijakan
maupun penyelenggaraan program jaminan sosial.
5. Bersifat not for profit, seluruh nilai tambah hasil
investasi harus dikembalikan untuk peningkatan
jaminan program jaminan sosial.
6. Penyelenggara program jaminan sosial harus dapat
diselenggarakan dengan penuh kehati-hatian,
transparan, akuntabel, mengingat terkait kebutuhan
masyarakat yang jumlahnya besar dan sifat jaminan
sosial yang harus berkelanjutan (sustainable).
 KARAKTERISTIK PROGRAM
JAMINAN SOSIAL
1. Program Jaminan Sosial biasanya ditentukan oleh pihak pemerintah
2. Program Jaminan Sosial memberikan kepada perorangan berupa
pembayaran tunai atau dalam bentuk pelayanan, sebagai ganti rugi
akibat suatu risiko
3. Ditinjau dari jangka waktu
a. Long Term Risk
Program-program yang termasuk mengelola suatu risiko jangka
waktu panjang
b. Short Term Risk
Program-program jaminan yang dapat dikategorikan mengelola
risiko jangka waktu pendek
4. Ditinjau dari pendekatan pelaksanaan program jaminan
sosial, terdiri dari:
a. Pelayanan Umum
Untuk memberikan layanan kesehatan bagi masyarakat
umum dengan biaya yang relatif rendah (Puskesmas)
b. Bantuan Sosial
Biasanya bersifat sesaat dan jangka pendek serta tidak
ada iuran atau kontribusi dari peserta (Bencana Alam)
 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
(UU NO. 40/2004)
 Pasal 1 (1) UU No. 40/2004
Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk
perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat
agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya
yang layak

 Pasal 1 (2) UU No. 40/2004

Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah suatu tata
cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh
beberapa badan penyelenggara jaminan sosial
 BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL
 Menurut Pasal 5 UU No. 40/2004
(1) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial harus
dibentuk dengan Undang-Undang.
(2) Sejak berlakunya Undang-Undang ini, badan
penyelenggara jaminan sosial yang ada
dinyatakan sebagai Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial menurut
Undang-Undang ini.
(3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah:
a. Perusahaan Perseroan (Persero) Jaminan
Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK).
b. Perusahaan Perseroan (Persero) Dana
Tabungan dan Asuransi Pegawai
Negeri (TASPEN).
c. Perusahaan Perseroan (Persero) Asuransi
Sosial Angkatan Bersenjata Republik
Indonesia (ASABRI); dan
d. Perusahaan Perseroan (Persero) Asuransi
 BPJS
 RUU BPJS sangat penting untuk segera
diundangkan dan mendasarkan diri pada UU
SJSN.
 Penyelenggara BPJS berbentuk badan hukum
nirlaba, maka idealnya dibentuk BPJS
Kesehatan dan Kecelakaan Kerja dan BPJS
Pensiun, Hari Tua, dan Kematian.
PENTINGNYA SJSN DAN BPJS
 Esensi Pokok SJSN
1. SJSN upaya membuat platform yang sama bagi
pegawai negeri, pegawai swasta , dan pekerja di
sektor informal dalam menghadapi risiko sosial
ekonomi masa depan.
2. Mengubah status badan hukum badan
penyelenggara yang ada sekarang
menjadi BPJS yang tidak bertujuan mencari laba
untuk kas negara.
3. SJSN memastikan bahwa dana yang terkumpul
dari iuran dan hasil pengembangannya dikelola
hanya untuk kepentingan peserta.
4. Memastikan agar pihak kontributor atau pengiur
atau tripartit (tenaga kerja, majikan, dan
pemerintah) memiliki kendali kebijakan
tertinggi yang diwujudkan dalam bentuk Dewan
Jaminan Sosial Nasional.
5. Program jaminan harus berskala nasional untuk
menjamin portabilitas dan seluruh penduduk
Indonesia untuk memperoleh jaminan.
 Pembentukan BPJS memberi peluang bagi seluruh
rakyat, dimanapun berada, apapun kegiatan kegiatan
dan pekerjaannya, status sosialnya, kaya atau miskin
akan memperoleh jaminan kesehatan; jaminan
kecelakaan kerja; jaminan hari tua; jaminan pensiun;
dan jaminan kematian dimanapun dan kapanpun di
Indonesia.
 BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan sosial yang
menjamin seluruh rakyar agar dapat memenuhi
kebutuhan dasar huidup yang layak.
 ASURANSI SOSIAL
 Pasal 1 (3) UU No. 40/2004
Asuransi Sosial adalah suatu mekanisme
pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal
dari iuran guna memberikan perlindungan atas
risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta
dan/atau anggota keluarganya
 Asuransi Sosial adalah asuransi yang pada
dasarnya memberikan perlindungan kepada
masyarakat luas, terhadap semua kemungkinan
kerugian yang diderita di luar kemampuan
orang-orang pribadi, sehingga asuransi sosial
menyangkut kepentingan masyarakat, yang
ditanggung oleh penanggung berupa risiko
kolektif dari masyarakat atau sebagian anggota
masyarakat tertentu.
 PROGRAM
JAMINAN SOSIAL
 Pasal 18 UU No. 40/2004
a. Jaminan Kesehatan
b. Jaminan Kecelakaan Kerja
c. Jaminan Hari Tua
d. Jaminan Pensiun
e. Jaminan Kematian
 UU NO. 40/2004
DIRANCANG UNTUK
 Memenuhi amanat UUD 1945 {Pasal 34 (2)} =
Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi
seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat
yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan
martabat kemanusiaan.
 Meningkatkan jumlah peserta program jaminan
sosial di Indonesia.
 Meningkatkan cakupan manfaat/benefit yang dapat
dinikmati oleh peserta program jaminan sosial.
 Meningkatkan kualitas manfaat yang dapat
dinikmati oleh peserta program jaminan sosial, agar
dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak.
 Terselenggaranya keadilan sosial dalam
penyelenggaraan program jaminan sosial bagi
seluruh mayarakat Indoensia.
 Terselenggaranya prinsip-prinsip penyelenggaraan
program jaminan sosial sesuai dengan prinsip-
prinsip universal.
 Dilaksanakan secara bertahap, baik dari aspek jenis
program maupun kepesertaan dengan memprhatikan
kelayakan program.
 PRINSIP-PRINSIP ASURANSI
KESEHATAN NASIONAL
 Prinsip solidaritas sosial/gotongroyong.
 Prinsip efisiensi.
 Prinsip ekuitas/keadilan.
 Prinsip portabilitas.
 Prinsip nirlaba.
 Prinsip responsip.
 Prinsip koordinasi manfaat.
 POLA HUBUNGAN
ASURANSI KESEHATAN
1. Pola Hubungan Bipartit
Premi
Peserta Penyelenggara Askes
Ganti Rugi/Pelayanan

1. Pola Hubungan Tripartit

Premi
Peserta Penyelenggara Askes
Pelayanan Biaya Pelayanan
Provider (PPK)
 ASURANSI KESEHATAN
 Risiko sakit perorangan Kelompok
 The Law of Large Number
 The Law of Average
 Ketidak-pastian Pasti

Prinsip:
1. Membayar premi Benefit/santunan
Kecil dalam jumlah besar
2. Melindungi tertanggung dari risiko ekonomi apabila
sakit
VISI INDONESIA SEHAT 2010
 Pengembangan Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan Prabayar sebagai salah satu
standar pelayanan minimal bidang kesehatan
di Kabupaten/Kota.
 Berdasarkan keputusan politik, tahun 2014
semua masyarakat wajib mendapatkan
jaminan asuransi kesehatan.
ASURANSI KESEHATAN
SOSIAL
A

Tertanggung Penanggung
Pemerintah
D

C B
PPK
BPJS
 FRAUD
(Kecurangan Pelayanan Kesehatan)
 Menurut “Black’s Law Dictionary”
Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan
terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu
yang bernilai atas kerugian orang lain atau kesalahan
representasi suatu fakta, baik dengan kata maupun
tindakan; kesalahan alegasi (mendakwa orang
melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang
harus terbuka, menerima tindakan atau sesuatu yang
salah dan merencanakan melakukan sesuatu yang salah
kepada orang lain sehingga dia bertindak di atas hukum
yang salah.
 Fraud adalah pernyataan yang salah, keterangan yang
salah, atau dengan sengaja menghilangkan fakta.
 SYARAT FRAUD
 Fakta pernyataan materiil harus dibuat;
 Pernyataan adalah salah dan orang yang membuat
mengetahui hal tersebut salah;
 Orang yang membuat pernyataan harus merencanakan
untuk menerima tindakan tersebut salah atau membuat
orang lain salah karena pernyataan tersebut;
 Orang yang dituju pernyataan salah tersebut diharapkan
bertindak atas dasar pernyataan tersebut;
 Pernyataan salah dibuat seseorang dengan harapan
mendapat sesuatu yang bernilai atau membuat sesuatu
yang merugikan kepihak yang dituju oleh pernyataan
tersebut.
 ELEMEN-ELEMEN
TERJADINYA FRAUD
 Fakta pernyataan materiil harus dibuat;
 Pernyataan adalah salah dan orang yang membuat
mengetahui hal tersebut salah;
 Orang yang membuat pernyataan harus merencanakan
untuk menerima tindakan tersebut salah atau membuat
orang lain salah karena pernyataan tersebut;
 Orang yang dituju pernyataan salah tersebut diharapkan
bertindak atas dasar pernyataan tersebut;
 Pernyataan salah dibuat seseorang dengan harapan
mendapat sesuatu yang bernilai atau membuat sesuatu
yang merugikan pihak yang dituju oleh pernyataan
tersebut.
 TINDAKAN KECURANGAN
ASURANSI
 Adalah tindakan atau perilaku curang yang dilakukan
seseorang yang mengetahui dan merencanakan, berbuat
curang, atau menutupi informasi materiil, berkaitan
dengan:
* Pengetahuan menyampaikan atau menyiapkan atau
mempercayai bahwa hal itu akan dipresentasikan
kepada atau oleh asuransi informasi salah sebagai
bagian untuk mendukung fakta materiil;
* Pengajuan atau penerimaan asuransi baru atau
diperbarui, dengan risiko atas perusahaan
asuransi atau orang lain, oleh seseorang yang
mengetahui atau seharusnya mengetahui bahwa
perusahaan asuransi atau orang lain yang
bertanggung jawab terhadap risiko adalah
insolvent pada saat transaksi;
* Melepaskan, menutupi, merubah atau merusak harta
benda (aset) atau pencatatan perusahaan asuransi
atau orang lain dalam bisnis asuransi;
* Berniat melakukan kecurangan, mengurangi, mencuri
atau mengkonversi uang dana, premi, kredit atau
properti lain perusahaan asuransi atau orang yang
bekerja pada asuransi;
* Transaksi bisnis asuransi yang melanggar prasyarat
hukum;
* Berusaha untuk curang, membantu perbuatan curang
atau melakukan konspirasi untuk melakukan
kecurangan.
 KECURANGAN
PELAYANAN KESEHATAN
 Adalah kesengajaan melakukan kesalahan atau
memberikan keterangan yang salah (misrepresentasi)
oleh seseorang atau entitas yang mengetahui hal itu dan
dapat menghasilkan sejumlah manfaat yang tidak legal
kepada individu, entitas atau pihak lain.
 Kecurangan pelayanan kesehatan pada dasarnya sama
seperti ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan,
perbedaannya kecurangan pada pelayanan kesehatan
adalah elemen kecurangan berhubungan dengan
pelayanan kesehatan, cakupan pelayanan dan
kecurangan pembayaran jasa atau produk kesehatan.
PELAKU FRAUD
 PPK
 Konsumen
 Dokter
 Agen/lainnya