VALORACION CLINICA

Valoración del paciente

Inicia con la valoración del estado nutricional, problemas de salud asociados,
aspectos psicosociales predisponentes, etc.

Pruebas de Lab: Hemograma, Tiempos de Coagulación, VSG y Bioquímica

completa.

•Escala de Norton Identificar a los Px de edad avanzada en riesgo

•Escala de Branden de desarrolla una UPP

•Escala de Norton Modificada

•Escala de Waterlow
•Escala de Arnell
•Escala de Ek
•Escala de Nova-4
•Escala de Emina
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• Valoración del paciente. Riesgo desarrollo UPP
ESCALA DE NORTON

Doreen Norton 1962

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• Valoración del paciente. Riesgo desarrollo UPP

1987 Barbara Braden y Nancy Bergstrom

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• Valoración de la lesión.
La valoración integral debe incluir:

1. Localización y numero
2. Área
3. Secreción
4. Estado de la piel perilesional
5. Dolor
6. Profundidad
7. Estadio
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• Valoración de la lesión.
1. Localización y numero
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• Valoración de la lesión.
2. Area de extencion de la lesion.
Registrar el diámetro de las lesiones
circulares y las longitudes perpendiculares
mayores de las lesiones irregulares
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• Valoración de la lesión.
3. Secreción
4. Estado de la piel perilesional
5. Dolor
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• Valoración de la lesión.
2. Profundidad

Grado I: Afecta epidermis y deja

expuesta dermis subyacente.

Grado II: Afecta toda la epidermis

y dermis, llega hasta hipodermis.

Grado III: Penetra hasta la fascia

profunda.

Grado IV la necrosis afecta

articulaciones y hueso.
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• Valoración de la lesión.
Clasificacion según el Estadio:
ESTADIO I
Piel intacta con eritema no
blanqueable de un área
localizada generalmente sobre
una prominencia ósea.
La piel oscura pigmentada
puede no tener palidez visible;
su color puede diferir de la piel
de los alrededores.
El área puede ser dolorosa,
firme, suave, más caliente o más
fría en comparación con los
tejidos adyacentes.
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• Valoración de la lesión.
Clasificacion según el Estadio:
ESTADIO II
Úlcera de espesor parcial. La
pérdida de espesor parcial de la
dermis se presenta como una
úlcera abierta poco profunda con
un lecho de la herida rojo-
rosado, sin esfacelos.
También puede presentarse
como una flictena intacta llena
de suero o suero sanguinolento,
o abierta/rota.
Se presenta como una úlcera
superficial brillante o seca sin
restos inflamatorios y necróticos
del tejido.
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• Valoración de la lesión.
Clasificacion según el Estadio:
ESTADIO III
Pérdida total del grosor de la
piel Pérdida completa del tejido.
La grasa subcutánea puede ser
visible, pero los huesos,
tendones o músculos no están
expuestos.
Los esfacelos pueden estar
presentes, pero no oculta la
profundidad de la pérdida de
tejido. Puede incluir
cavitaciones y tunelizaciones.
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• Valoración de la lesión.
Clasificacion según el Estadio:
ESTADIO IV
Pérdida cutánea de espesor
completo que se extiende hasta
el plano muscular, óseo o
estructuras de soporte (por
ejemplo: tendones,
articulaciones).
Aspecto clínico: úlcera profunda
con necrosis extensa y
destrucción de tejidos vecinos.
En esta etapa pueden
observarse trayectos fistulosos
que amplían la extensión del
área comprometida
inicialmente.
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• Valoración de la lesión.
Clasificacion según el Estadio: Inestadiable/sin clasificar: Pérdida total del espesor
de la piel o los tejidos - Profundidad desconocida

Pérdida del espesor total de los tejidos

donde la profundidad real de la úlcera
está completamente oscurecida por
esfacelos (amarillo, canela, gris, verde o
marrón) y/o escaras (beige, marrón o
negro) en el lecho de la herida. Hasta que
se hayan retirado suficientes esfacelos y/o
la escara para exponer la base de la
herida, la verdadera profundidad no se
puede determinar; pero será ya sea una
Categoría/estadio III o IV.

Una escara estable (seca, adherida,

intacta, sin eritema o fluctuación) en los
talones sirve como "cobertura natural
(biológica) del cuerpo" y no debe ser
eliminada.
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• Valoración de la lesión.
Clasificacion según el Estadio:
Sospecha de lesión tejidos profundos – profundidad
desconocida
Área localizada de color púrpura o marrón
de piel decolorada o ampolla llena de sangre
debido al daño de los tejidos blandos
subyacentes por la presión y/o la cizalla. El
área puede ir precedida por un tejido que es
doloroso, firme o blando, más caliente o
más frío en comparación con los tejidos
adyacentes. La lesión de los tejidos
profundos puede ser difícil de detectar en
personas con tonos de piel oscura. La
evolución puede incluir una ampolla fina
sobre un lecho de la herida oscuro.
La herida puede evolucionar y convertirse
una escara delgada. La evolución puede ser
rápida y puede exponer capas adicionales
de tejido, incluso con un tratamiento
óptimo.