Anda di halaman 1dari 26

Sabtu, 6 oktober 2018

L A P O R A N K A S U S G E R I AT R I
Oleh:
Muhammad Andino R
Sigit Dwi Raharjo
Tesa Nazillah
Tri Yuniarti
Tuti Alawiyah

Pembimbing: dr. Hj. Wiwit Agung, S.N.C, Sp.PD


IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. Sarigal
• Kelamin : Perempuan
• Usia : 67 tahun
• Agama : Islam
• Suku : Banjar
• Bangsa : Indonesia
• Status pernikahan : Menikah
• Alamat : Jl. Pangeran Antasari RT2 Simpang Harapan 1 Pekapuran Raya
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Jumlah anak : 4 (empat)
• Tanggal masuk RS : 29 September 2018
AUTOANAMNESIS
KU: Muntah setiap kali makan
Deskripsi: Pasien datang ke IGD RSUD Moch. H. Ansari Saleh dengan keluhan muntah setiap kali makan yang dialami
sudah kurang lebih 1 bulan dan mulai memberat dan bertambah sering sejak 3 hari SMRS. Muntah berisi makanan yang
dimakan, kadang cairan berwarna kuning, tidak ada darah. Muntah juga disertai mual dan juga nyeri pada perut
bagian ulu hati. Nafsu makan pasien menurun dan sudah tidak ada BAB sejak 10 hari SMRS. BAK dalam batas normal
dan pasien tidak mengeluhkan sulit menahan kencing. Demam, batuk dan nyeri kepala disangkal.
Dulunya, pasien pernah masuk rumah sakit dengan keluhan serupa 2 tahun yang lalu, dirawat selama kurang lebih 10
hari. Nafsu makan pasien mulai menurun sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya pasien hanya makan sedikit-sedikit sampai
pasien tidak mau makan sehingga drop dan dibawa ke rumah sakit. Ketika di rumah sakit pasien dikatakan
hemoglobinnya rendah.
Setelah keluar rumah sakit, beberapa saat kemudian pasien mengeluhkan pendengarannya berkurang, sehingga jika
diajak berbicara harus dengan suara yang nyaring dan dekat dengan telinga pasien. Pasien masih dapat melihat sekitar
dengan jelas walau ketika disuruh membaca pasien harus membacanya dari jarak yang dekat.
Pasien sering mengeluhkan nyeri pada bagian punggung, sehingga hanya sering berbaring diatas kasur. Anggota
badan pasien sulit untuk digerakkan terutama bagian kaki sejak 1 tahun yang lalu, sehingga aktivitas pasien menjadi
terhambat/terbatas. Tidak ada bengkak atau nyeri. Anak pasien mengatakan pasien sudah kurang lebih 10 kali terjatuh
ketika mencoba berjalan, sehingga pasien ketika berjalan harus dibantu oleh orang lain.
Pasien sering kontrol ke banyak dokter dan rutin meminum obat. Anak pasien ketika ditanya lupa obat apa saja.
L A NJUTA N

Pasien memiliki 4 orang anak. Pasien tinggal bersama dengan suami dan anak keduanya yang belum
menikah, sedangkan 3 anak pasien yang lain sudah menikah dan tidak tinggal satu rumah dengan pasien.
Akhir-akhir ini pasien mengakui sering merasa kesepian dirumah, pasien juga dulunya jarang keluar
rumah, lebih sering beraktivitas di dalam rumah seperti memasak atau membersihkan rumah kecuali
keluar untuk acara pengajian.
Sebelum pasien sakit dan masuk rumah sakit, pasien mengaku kadang banyak pikiran dan sedih dengan
banyak alasan, seperti pasien terkadang merasa terganggu ketika cucu pasien ribut bermain kesana
kemari ketika datang ke rumah, atau anak pasien yang sibuk mengurus cucunya dibanding pasien, atau
ikut stress dan merasa banyak pikiran ketika anak pasien memiliki masalah rumah tangga sehingga
pasien khawatir.Terkadang pasien juga merasa kesepian dan sering makan sendiri di rumah.
Ketika di ruangan di RS, pasien mengatakan lebih senang karena banyak anggota keluarga datang
menjenguk pasien.
AUTOANAMNESIS

• RPD: Hipertensi (+) Diabetes mellitus (-)


• RPK: Tidak diketahui

• Hobi : Memasak, membersihkan rumah


• Olahraga : Jarang
• Kebiasaan makan : 1-2 kali sehari, pasien jarang makan makanan yang
mengandung serat seperti buah-buahan atau sayuran.
• Merokok : Tidak pernah merokok
• Alkohol : Tidak pernah minum alkohol
PEMERIKSAAN FISIK
PARAMETER KEADAAN
Kesan Sakit Sedang
Status gizi
Berat badan 50 kg
Tinggi badan 156 cm
IMT 20 kg/m2
Kesadaran Compos mentis | 456
Tekanan darah 160/100mmHg
Nadi 69x/min
Frekuensi pernafasan 20x/min
Suhu (aksila) 36,4 ⁰C
SpO2 98% tanpa O2
Kulit Hematome (-), pucat (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-)
Kepala Normocephaly, nyeri tekan (-), kaku kuduk (-)
Mata Sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), injeksi kornea (-)
Hidung Perdarahan mukosa(-), epistaksis(-)
Mulut Gusi berdarah (-)
Leher Bruit karotis (-), JVP = 5 ± 2 cmH2O, distensi vena (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
PEMERIKSAAN FISIK
PARAMETER KEADAAN
Paru-paru Irama regular; Gerakan nafas simetris;Tactile fremitus simetris;
Perkusi Auskultasi Rhonki Wheezing
S S V V - - - -
S S V V - - - -
S S V V - - - -

Jantung Ictus terlihat dan teraba di Linea MCS ICS 5


Batas kiri: Linea MCS; ICS 5 | Batas kanan: Linea sternal dekstra ICS 5
S1 – S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen Distensi (-), Striae (-), venektasi (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), shifting dullness (-),
undulasi (-), bising usus normal (+), refluks hepatojugular (-)

Perkusi Palpasi (nyeri) Palpasi (massa)


T T T - + + - - -
T T T - - - - - -
T T T - _ - - - -
PEMERIKSAAN FISIK
PARAMETER KEADAAN
Ekstremitas
Nyeri Tonus Edema
- - 5 5 - -
- - 5 5 - -

Neurologi Berjalan normal, reflex fisiologis (+), reflex patologis (-)


Bicara Disartria (-), Apraxia (-), Afasia (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HEMATOLOGI ( 29 September 2018) KIMIA DARAH

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 11,2 12.0 – 16.0 g/dL


SGOT 17 0 – 46 U/I
SGPT 13 0 – 45 U/I
Lekosit 5,95 5.0 – 10.0 ribu/uL
Creatinin 0,8 0,6-1,2 Mg/dL
Eritrosit 3,82 4.0 – 5.30 juta/uL
Urea-BUN-UV 32,4 10,0-50,0 Mg/dL
Hematokrit 35,2 37.0 – 47.0 vol%

Trombosit 152 150 – 400 ribu/uL

MCV 92,1 75.0 – 96.0 fl

MCH 29,3 28.0 – 32.0 pg

MCHC 31,8 33.0 – 37.0 %


RADIOLOGI

Pemeriksaan: Lumbosacral AP/LAT

Kesimpulan:
Spondylosis lumbalis disertai penyempitan spatium intervertebralis L1-2 dan L2-3.
Paralumbal muscle spasme.
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA
NO RISIKO SKALA
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4
2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat (contoh:pasien yang mengalami demensia) 3

4 Nokturia/Inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten (contoh pasien yang mengalami delirium/Acute confusional state) 2

6 Kelemahan umum 2
7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, antipsikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, 2
antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptic, NSAID)

8 Riwayat jatuh dalam 2 bulan terakhir 2


9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1
Jumlah
11
Tingkat risiko :
 Risiko rendah bila skor 1-3  Lakukan intervensi risiko rendah
 Risiko tinggi bila skor ≥ 4  Lakukan intervensi risiko tinggi
PENIL AIAN ACTIVIT Y OF DAILY LIVING ( ADL) DENGAN
INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIK ASI
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL
1 Mengendalikan rangsang BAB 0 Tidak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali (1 x / minggu) 0
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang BAB 0 Tak terkendali atau pakai kateter
1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x / 24 jam) 1
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (mencuci wajah, menyikat rambut, 0 Butuh pertolongan orang lain
mencukur kumis, sikat gigi) 1
1 Mandiri
4 Penggunaan WC (keluar masuk WC, 0 Tergantung pertolongan orang lain
melepas/memakai celana, cebok, menyiram) 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri
1
beberapa kegiatan yang lain
2 Mandiri
5 Makan minim (jikan makanan harus berupa potongan, 0 Tidak mampu
dianggap dibantu) 1 Perlu ditolong memotong makanan 1
2 Mandiri
6 Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan 0 Tidak mampu
sebaliknya (termasuk duduk di tempat tidur) 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
1
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7 Berjalan di tempat rata (atau jika tidak bias berjalan, 0 Tidak mampu
menjalankan kursi roda) 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Berpakaian (termasuk memasang tali sepatu, 0 Tergantung orang lain
mengencangkan sabuk) 1 Sebagian dibantu (mis: mengancing baju) 0
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 0
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
0
Skor Barthel Index (Nilai AKS / ADL):
20 : Mandiri (A)
12 – 19 : Ketergantungan ringan (B)
9 – 11 : Ketergantungan sedang (B)
5–8 : Ketergantungan berat (C)
0–4 : Ketergantungan total (C)
INSTRUMEN
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) 15
No Pertanyaan
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan minat /kesenangan YA TIDAK
anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? YA TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK
5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat? YA TIDAK
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? YA TIDAK
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup anda? YA TIDAK
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan YA TIDAK
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda YA TIDAK
dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? YA TIDAK
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat kini? YA TIDAK

13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK


14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA TIDAK
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari YA TIDAK
anda?
Jumlah skor: 8 (kemungkinan besar ada gangguan depresi)
INSTRUMEN
ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT)
Salah = 0 Benar = 1
A Berapakah umur Anda? 1
B Jam berapa sekarang? 1 Total skor: 10 (normal)
C Di mana alamat rumah Anda? 1
D Tahun berapa sekarang? 1
E Saat ini kita sedang berada di mana? 1
F Mampukah pasien mengenali dokter 1
atau perawat?
G Tahun berapa Indonesia merdeka? 1
H Siapa nama presiden RI sekarang? 1
I Tahun berapa Anda lahir? 1
J Menghitung mundur dari 20 sampai 1 1
Jumlah skor: 10
K Perasaan hati (afek): pilih yang sesuai 1
dengan kondisi pasien
1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5.
Cemas
INSTRUMEN EVALUASI STATUS MENTAL MINI (MMSE)
NILAI
BUTIR TES NILAI MAKS

ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5 1
2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (gedung), (ruang) (tanyakan pada responden) 5 3

REGISTRASI 3
3 Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda kelompoknya selang 1 detik (misal apel, uang, meja), responden diminta 3 5
mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai responden dapat menyebutkan dengan benar
dan catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI


4 Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau 5 5
responden diminta mengeja terbalik kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya
uyahw=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 2
BAHASA
6 Responden diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (perlihatkan pensil dan jam tangan ) 2 2
7 Responden diminta mengulang kalimat:” tanpa kalau dan atau tetapi” 1 0
8 Responden diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di 3 0
lantai”.
9 Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya: “Pejamkanlah mata anda” 1 1
10 Responden diminta menulis sebuah kalimat secara spontan 1 0
11 Responden diminta menyalin gambar 1 0

Skor Total 30 17
Total skor: 17 (kurang dari 21) sehingga diduga adanya kerusakan kognitif
INSTRUMEN
PEMERIKSAAN MINI COG DAN CLOCK
DRAWING TEST
Fungsi kognitif menurun
Pasien hanya dapat mengulangi 2 dari 3 kata yang telah disebutkan
Pasien tidak dapat menggambar jam yang sesuai dengan yang telah diinstruksikan
INSTRUMEN MINI NUTRIONAL ASSESSMENT (MNA)
1. SKRINING
Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau
menelan?
0 = kehilangan nafsu makan berat (severe)
1 = kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan

Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir ?


0 = kehilangan BB > 3 kg
1 = tidak tahu
2 = kehilangan BB antara 1 – 3 kg
3 = tidak mengalami kehilangan BB

Kemampuan melakukan mobilitas ?


0 = di ranjang saja atau di kursi roda
1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi/jalan-jalan ke luar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa

Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir ?
0 = ya
2 = tidak
Mengalami masalah neuropsikologis?
SKOR SKRINING
0 = dementia atau depresi berat
Sub total maksimal : 14
1 = demensia sedang (moderate) Jika nilai > 12 – tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form penilaian
Jika < 11 – mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian
2 = tidak ada masalah psikologis

SKOR: 6 (<11) mungkin mengalami nutrisi


Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh) ?
0 = IMT < 19 kg/m2
1 = IMT 19 - 21
2 = IMT 21 – 23
3 = IMT > 23
Berapa banyak anda mengonsumsi makanan sumber protein?
2. PENILAIAN Sedikitnya 1 porsi dairy produk (seperti susu, keju, yogurt) per hari 
ya/tidak
Apakah anda tinggal mandiri ? (bukan di
panti/Rumah Sakit)? 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu  ya / tidak
Daging ikan atau unggas setiap hari  ya / tidak
0 = tidak
0.0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawabnya ya
1 = ya 0.5 = jika terdapat 2 jawaban ya
Apakah anda menggunakan lebih dari tiga 1.0 = jika terdapat 3 jawaban ya
macam obat per hari
0 = ya Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau
lebih per hari ?
1 = tidak
0 = tidak
1 = ya
Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di
kulit? Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per
hari ?
0 = ya
0.0 = kurang dari 3 gelas
1 = tidak 0.5 = 3 – 5 gelas
1.0 = lebih dari 5 gelas

Berapa kali anda mengonsumsi makan Bagaimana cara makan ?


lengkap / utama per hari ? 0 = harus disuapi

0 = 1 kali 1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan


2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga
1 = 2 kali
Pandangan sendiri mengenai status gizi anda ?
2 = 3 kali
0 = merasa malnutrisi
1 = tidak yakin mengenai status gizi
2 = tidak ada masalah gizi
Jika dibandingkan dengan kesehatan orang **PENILAIAN SKOR:
lain yang sebaya/seumur, bagaimana anda
Skor Skrining 6
mempertimbangkan keadaan anda
dibandingkan orang tersebut ? Skor Penilaian  7,5
TOTAL : 13,5
0 = tidak sebaik dia
0.5 = tidak tahu
Skor total indikator malnutrisi (maksimum 30)
1.0 = sama baiknya
2.0 = lebih baik 17-23.5 : risiko malnutrisi 

Kurang dari 17 malnutrisi 

Lingkar lengan atas (cm)?


0 = < 21 cm
0.5 = 21 – 22 cm
1,0 = ≥22 cm

Lingkar betis (cm) ?


0 < 31 cm
1 > 31 cm

SKOR PENILAIAN: 7,5


KESIMPULAN
• Penilaian Risiko Jatuh Pasien Lanjut Usia : Skor 11 (resiko jatuh tinggi)
• Penilaian Activity Of Daily Living (Adl) Dengan Instrumen Indeks Barthel Modifikasi : Skro 7 (ketergantungan berat C) )
• Instrumen Geriatric Depression Scale (Gds) 15 : Skor 8 (kemungkinan besar ada gangguan depresi)
• Instrumen Abbreviated Mental Test (Amt) : Skor 10 (normal)
• Instrumen Evaluasi Status Mental Mini (Mmse) : Skor 17 (diduga adanya kerusakan kognitif)
• Instrumen Pemeriksaan Mini Cog Dan Clock Drawing Test : Fungsi kognitif menurun
• Instrumen Mini Nutrional Assessment (Mna) : Skor total 13,5 (malnutrisi)
PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
N Cue & Clue PL IDx PDx PTx PMo PEd
o
1. Ax: 1. Syndroma 1. Syndroma Endoskopi Ivfd RL 20 tpm KU, TTV -Makan tepat
Muntah dyspepsia dyspepsia Inj omeprazole 1x40 mg waktu, cukup dan
Mual 1.1 Gastrtis Inj ondansentron 3x4 mg rutin
Nyeri ulu hati erosive PO Lactulosa syr 3x1c -makan makanan
Perut kembung bergizi

Px Fisik:
Abdomen: nyeri
tekan epigastrium (+)

Ax:
2. Nyeri pinggang dan 2. Spondylosis - - Co. orthopedi KU, TTV -Menghindari
perut gerakan tiba-tiba
-Menghindari
Px Penunjang: aktivitas dalam
Foto lumbosacral posisi yang sama
AP/LAT: Spondylosis dalam jangka
lumbalis disertai waktu lama
penyempitan spatium
intervertebralis L1-2
dan L2-3
Paralumbal muscle
spasme
N Cue & Clue PL IDx PDx PTx PMo PEd
o
3. Ax: - HT grade 2 Amlodipin 1x 5 mg Tekanan Darah - Mengkonsum
Riwayat hipertensi si makanan
rendah garam
Px Fisik:
Tekanan darah
160/100

4. Ax: 1. Syndroma - Fisioterapi -Miring kanan


-Imobilisasi geriatri miring kiri
-Instability -Diet tinggi serat
-Irritable bowel
-Impairmet of
hearing
-Impecunity
-Inanition
-Isolation
-Iatrogenic
TERIMA KASIH