GEMELLI

Reza Meilianie Prihatiningrum, S.Ked

Pembimbing : dr. Heryu Ristanto, Sp.OG
 PENDAHULUAN
 Wanita dengan kehamilan kembar memiliki peningkatan
risiko keguguran, anemia, gangguan hipertensi, perdarahan,
persalinan operatif dan penyakit pascakelahiran . Secara
umum, angka kematian ibu terkait dengan kelahiran kembar
adalah 2,5 kali lipat dibandingkan kelahiran tunggal.
 Pada tahun 2009 angka kematian janin adalah 12,3 per
1.000 kelahiran kembar dan 31,1 per 1.000 triplet
dibandingkan dengan kehamilan tunggal hanya 5 per 1.000
kelahiran. Risiko kelahiran prematur juga lebih tinggi pada
kehamilan multipel dibandingkan dengan kehamilan tunggal,
terjadi pada 50% kehamilan kembar.
 Pada kehamilan kembar, 66 % dari bayi lahir
mati yang tidak dapat dijelaskan terkait dengan
berat lahir kurang dari sentil kesepuluh ,
dibandingkan dengan 39 % untuk kelahiran
tunggal. Kelainan kongenital utama adalah 4,9 %
lebih sering terjadi pada kehamilan kembar
dibandingkan kehamilan tunggal.
DEFINISI
 suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan
multiple dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin),
triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin)
dan seterusnya. Kehamilan multiple terjadi jika dua atau
lebih ovum dilepaskan dan dibuahi ( dizigotik) atau jika
satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga
membentuk dua embrio (monozigotik).
ETIOLOGI dan FAKTOR RISIKO
 Suku bangsa, herediterm umur dan paritas hanya
mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang
berasal dari 2 telur. Juga obat klomifen dan hormon
gonadotropin (FSH) yang dipergunakan untuk
menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan
dizigot. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor
lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya
2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum
atau lebih dalam satu folikel.
Klasifikasi Kehamilan Ganda
Kehamilan kembar monozigot
 Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut
kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog,
atau uniovuler.
 Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan,
akan berkembang dua mudigah, dua amnion dan dua
korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan
dikorion.
 Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan,
akan berkembang dua mudigah, masing – masing di
kantong amnion yang berbeda, dan satu korion sehingga
terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion.
 Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari
setelah pembuahan, pemisahan akan menghasilkan dua
mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan
kembar monoamnion monokorion.
 Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah
terbentuk diskus embrio, pemisahan berlangsung tidak
sempurna dan terbentuk kembar siam.
Kehamilan Kembar Dizigot
 adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur, disebut juga
heterolog, binovuler, atau fraternal.
 Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2
amnion. Kadang – kadang 2 plasenta menjadi satu.

Plasenta dan selaput janin kembar dizigotik

Superfekundasi dan Superfetasi
 Superfekundasi merujuk kepada pembuahan dua ovum
dalam satu siklus haid tetapi bukan pada koitus yang sama,
dan tidak harus oleh sperma dari pria yang sama.

 Pada superfetasi, di antara pembuahan terdapat selang

waktu selama atau lebih lama daripada satu siklus haid.
Superfetasi memerlukan ovulasi dan pembuahan ketika
kehamilan telah terjadi, yang secara teoritis dimungkinkan
selama rongga uterus belum lenyap oleh fusi desidua
kapsularis ke desidua parietalis.
PERTUMBUHAN JANIN
 Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan
daripada janin pada kehamilan tunggal pada umur
kehamilan yang sama.
 Pada kehamilan dizigotik dan kembar monozigotik
pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak
sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan
dengan yang lain.
Kelainan Pertumbuhan Janin Multipel

1. Kembar Akardiak ( TRAP )

Pada sekuens TRAP biasanya terdapat satu janin
kembar normal yang berfungsi sebagai donor
yang memperlihatkan gambaran gagal jantung
serta kembar penerima yang tidak memiliki
jantung (akardius) dan struktur lain.
 Dalam satu plasenta yang dipakai bersama, tekanan perfusi
arteri kembar donor melebihi yang terdapat pada kembar
resipien, sehingga resepien menerima aliran balik darah
arteri terdeoksigenasi dari kembarannya. Darah arteri
yang “telah digunakan” ini mencapai kembar resepien
melalui arteri umbilikalis dan cenderung mengalir ke
pembuluh darah iliaka. Karena itu hanya tubuh bagian
bawah yang mendapat perfusi sementara tubuh bagian
atas mengalami gangguan tumbuh-kembang.
2. Sindrom Transfusi kembar – kembar ( TTTS )
darah dialirkan darisatu kembar donor ke saudaranya yang
menjadi resipien sedemikian sehingga donor mengalami
anemia dan pertumbuhannya mungkin terhambat. Sebaliknya
resipien mengalami polisitemia dan mungkin mengalami
kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai
hidrops.
Diagnosis TTTS
 (1). Monokorionisitas
 (2). Jenis kelamin sama
 (3). Hidramnion
 (4). Perbedaan ukuran tali pusat,
 (5). Disfungsi jantung pada kembar resipien dengan
hidramnion
 (6). Kelainan pembuluh tali pusat
 (7) ketidak-seimbangan pertumbuhan yang signifikan.
Manifestasi Kehamilan Ganda
 mual dan muntah yang melebihi wanita dengan kehamilan
tunggal
 meningkatkan prevalensi anemia pada ibu.
 Frekuensi hidramnion lebih besar pada kehamilan kembar
 distensi uterus berlebihan  seringkali terjadi partus
prematur
 Frekuensi pre-eklmapsia dan eklampsia juga dilaporkan
lebih sering
 Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir
 kematian pada janin kedua
 sesak napas, sering kencing, edema, dan varises pada
tungkai bawah dan vulva.
Diagnosis Kehamilan Ganda
 Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia
kehamilannya.
 Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak
disebabkan oleh edema atau obesitas.
 Polihidramnion
 Ballotement lebih dari satu fetus
 Banyak bagian kecil yang teraba
 Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin
 Terdengarnya 2 denyut jantung yang letaknya berjauhan
dengan perbedaan kecepatan minimal 10dpm
 Laboratorium
- Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah
merah menurun  karena penurunan volume darah
- Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah
merah menurun
- Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan
gestasional hipoglikemi
 Sonografi
- kantong-kantong gestasi yang terpisah dini, Kemudian
masing-masing kepala janin seharusnya terlihat dalam dua
bidang vertikal
- Dua kepala janin atau dua abdomen idealnya terlihat
dalam bidang gambar yang sama untuk menghindari
pemindaian janin yang sama dan menganggapnya janin
kembar.
 Amnionitas dapat dilihat dari jumlah amnionnya.
 khorionitas dapat dilihat dari batas / sekat antara kedua
amnion, apabila batasnya memiliki ketebalan >2mm (sering
disebut (lambda sign)  2 khorion, namun jika <2 mm,
(sering disebut T sign),  1 khorion.
PENATALAKSANAAN
 Pelahiran neonatus yang terlalu kurang bulan dicegah.
 Hambatan pertumbuhan janin diidentifikasi dan janin yang
terkena dilahirkan sebelum sekarat.
 Trauma janin selama persalinan dan pelahiran harus
dihindari.
 Tersedia perawatan neonates Intensif
Surveilans Antepartum
 Penilaian volume cairan amnion dapat dilakukan dengan
indeks cairan amnion (amniotic fluid index, AFI).
Pencegahan Persalinan Kurang Bulan
 Tirah baring
 Kortikosteroid untuk pematangan paru
 Terapi Tokolitik
 Terapi progesteron
 Cerlage serviks
Letak dan Presentasi Janin
 Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan
amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi
perubahan presentasi posisi dan janin. Demikian pula letak
janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama.
Proses Persalinan

 Penyulit persalinan dan pelahiran antara lain persalinan

kurang bulan, disfungsi kontraksi uterus, kelainan
presentasi, prolapsus tali pusat, pemisahan kurang bulan
plasenta dan perdarahan pascapartum dini.
 Tersedianya produk darah untuk transfusi.
 Pemasangan sistem infus yang mampu menyalurkan cairan
secara cepat.
 Tersedianya dokter kandungan
 Mesin sonografi yang siap digunakan untuk membantu
mengevaluasi posisi dan status janin yang tersisa setelah
janin pertama lahir.
 Adanya petugas anestesia berpengalaman yang siap
dipanggil seandainya diperlukan bedah caesar.
 Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya
memanjang, karena banyak prematur  penggunaan
sedative dibatasi, episiotomi mediolateral dikerjakan untuk
memperpendek kala II dan megurangi tekanan pada kepala
bayi.
 bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal
untuk mengetahui letak dan keadaan janin II  letak
memanjang  ketuban dipecahkan perlahan  ibu
dianjurkan mengedan atau dilakukan tekanan terkendali
pada fundus uteri  janin masuk panggul  lahir
 Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak
teratur, terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta, atau
persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit 
tindakan obstetrik
 Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam
hal ini janin I dalam letak sungsang dan janin II dalam
presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin I
tersangkut pada leher dan dagu janin II. Bila keadaan ini
tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi atau seksio
sesaria menurut keadaan janin.
 Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU,
dan tinggi fundus uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda
plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg
methergin i.v.
 Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar
perdarahan post partum dapat diketahui dini dan
penanggulangannya dilakukan segera.
Interval Kelahiran
 Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5
sampai 15 menit
 <5menit  trauma persalinan pada bayi
 >30menit  insufisiensi uteroplasental, karena
berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi
solusio plasenta sebelum bayi II dilahirkan.
Komplikasi Kehamilan Ganda
 Pada Ibu :
Anemia
Hipertensi
Partus prematurus
Atonia uteri dan Perdarahan pasca persalinan

 Pada Janin :
Prematuritas
Hyalin Membran Disease (HMD)
Asfiksia saat kelahiran atau atau depresi nafas perinatal
alhamdulillah