31 Juli 2012

Nama pasien : Ny. D

Umur : 55 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ketosari Babadan
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 30 Juli 2012
Tanggal pemeriksaan : 30 Juli 2012
No. RM : 1762xx
 Os mengaku nyeri
Os datang ke IGD pinggang kanan kiri,
Menurut Os, nyeri nyeri tidak menjalar,
30 Juli 2012,
pinggang dirasakan nyeri dirasakan saat
dengan keluhan
sejak 4 hr yll beraktivitas dan
nyeri pinggang
berkurang saat
istirahat

3 bulan SMRS pasien pernah

opname dengan keluhan Os mengaku BAK kadang lancar,
yang sama. kadang keluar sedikit2, nyeri
pinggang kanan kiri saat BAK. BAK
warna kuning jernih, darah (-), buih
(-)

Os mengaku jarang minum, sehari

minum sekitar 1 gelas belimbing, BAB normal, konsistensi
mual (-), muntah (-). pusing (-), leher lembek , darah (-), warna
tegang (-), sesak(-), badan lemes (+) normal.
Riwayat DM (-), Jantung(+), HT(+)sudah
Komorbid lain 13 thn yll, liver (-) asma (-),
ginjal (-), maag (-)
Riwayat Alergi Disangkal

Riwayat Disangkal
Operasi
Riwayat Diakui 3 bl yll sakit yang sama
Opname
Riwayat trauma Disangkal
RIWAYAT PRIBADI

•Merokok : (-)
•Makan pedas : (-)
•Makan teratur : (+)
•Minum kopi : (-)
•Minum alkohol : disangkal
•Minum jamu : disangkal
•Minum analgesik: disangkal
Hipertensi

DM

Penyakit Jantung
DISANGKAL

Alergi

Asma
 •Keadaan umum :
sedang
•Kesadaran : compos
mentis (E4V5M6)

TD : 140/80 mmHg
(berbaring, pada lengan kanan)
N : 105x/mnt
(isi dan tegangan cukup) irama reguler
RR : 23x/mnt, tipe thoracoabdominal
S : 37,1 0C per aksiler
 Kulit
Ikterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas
operasi (-) di kaki
 Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-)
 Mata
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 4 mm/4 mm, reflek
cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-).
 Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)
 Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
 Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah
tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-)
 Leher
JVP R4 , 6 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), KGB (-).
 PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis kuat angkat, teraba di 1 cm medial SIC V
linea
midclavicularis sinistra, nyeri tekan (-)
Perkusi : Batas jantung
kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra
kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
pinggang jantung : SIC II-III parasternalis sinistra

 Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : HR 105 x/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni,

intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-).
 PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : Bentuk dan Pengembangan dada kanan = kiri, simetris.
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar (SVD/SVD), Rhonki (-/-), Wh(-/-)

Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-), sikatrik
bekas operasi (-)
Auskultasi : peristalitik (+) normal
Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok kostovertebra (-)
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, defans
muskular (-), nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan pada regio
hipochondriaca sinistra (+), nyeri tekan suprapubik (-),
 Ekstremitas

Clubing
Palmar
Finger (-
eritema (-/-)
/-)

Pitting
Akral
oedem hangat
(+/+)

Oedem
ext.inferior
(+/+)
 PINGGANG
Nyeri ketok kostovertebra (+/+)
o Hb : 3,8 x 103 gr/dL (11.0 – 16.0 gr/dL)

o Eritrosit : 1,37x106 gr/uL (3.5 – 6.10 gr/uL)

o Leukosit : 8,6 103/µL (4–10 10³/µL)

o Limfosit : 1 103/µL (0.8 – 4.0 10³/µl)

o Granulosit : 82,7% (50 – 70 %)

o Hematokrit : 12,5% (37 – 50 %)

o MCV : 91,6 FL (82-95 FL)

o MCH : 27,7 Pg (27-31 pg)

o MCHC : 30,4 g/dL (32-36 g/dL)

o Trombosit : 158 103/µL (150-450 103/µL)

o DBIL : 0.22 mg/dl (0-0.35 mg/dl)
o TBIL : 0.42 mg/dl (0.2-1.2 mg/dl)
o GamaGT : 10,4 mg/dl (10-54 mg/dl)
o CREAT : 8,38 mg/dl (0.7-1.4mg/dl)
o Urea : 209,64 mg/dl (10-50mg/dl)
o UA : 4,9 mg/dl (3.4-7 mg/dl)
o SGOT : 35,1 U/l (0-38 U/l)
o SGPT : 17,8 U/l (0-40 U/l)
o ALP : 229 U/l (98-279 U/l)
o TP : 6,2 g/dl (6,6-8,3 g/dl)
o Alb : 4 g/dl (3,5-5,5 g/dl)
o GLOB : 2,2 g/dl (2-3,9 g/dl)
o Chol : 229 mg/dl (140-200 mg/dl)
o TG : 92 mg/dl (36-165 mg/dl)
o HDL : 50 mg/dl (45-150 mg/dl)
o LDL : 161 mg/dl (0-190 mg/dl)
RESUME
(Daftar Masalah)
 • Nyeri pinggang kanan kiri sejak 4 hr yll
• BAK keluar sedikit-sedikit
Anamnesis • Nyeri pinggang saat BAK
• Badan lemas
• Conjungtiva anemis (+/+)
Mata

Abdo • Nyeri tekan pada regio hipochondriaca

men sinistra (+)
Ekstr
emit • oedem pitting (+/+) ekstremitas inferior
asg
e
• TD : 140/80 mmHg
 • Hb : 3,8 x 103 gr/dL
(11.0 – 16.0 gr/dl)
• Hematokrit : 12,5%
(37 – 50 %)
• MCHC : 30,4 g/dL
(32-36 g/dL)
• Granulosit : 82,7%
Laboratorium (50 – 70 %)
• CREAT : 8,38 mg/dl
(0.7-1.4mg/dl)
• Urea : 209,64 mg/dl
(10-50mg/dl)
• Chol : 229 mg/dl
(140-200 mg/dl)
• CCT : 5,1
Daftar Masalah Problem Assessment P. Diagnosis P. Terapi P. Monitoring
Nyeri pinggang Gangguan RFT CKD grade V USG urologi Inf.pz 12 tpm + Klinis
4 hr yll 2 fl meylon Vital sign
BAK keluar Inj.ceftriaxone RFT
sedikit2 2x1
Ranitidin 2x1
amp
CREAT : 8,38 Ondancentron
mg/dl Hipertensi Hipertensi Grade 3x1
Urea:209,64 mg/dl 1 Inj. Furosemid
Oedem pitting 3x2
Riw HT (+)
Riw jantung (+) Diet rendah
TD 140/80 Natrium
Diet rendah
protein
Amlodipin tab TD
1x10

Chol 229 Hipercholesterol Hipercholesterol

emia emia
Diet rendah
lemak
Perubahan life
style
Daftar Masalah Problem Assessment P. Diagnosis P. Terapi P. Monitoring
Badan lemas
Hb : 3,8 x 103 Anemia Anemia normositik FL PRC II Kolf Klinis
normokromik Blood smear Kontrol – Hb 10 Vital sign
gr/dL
Benzidine test DL
Granulosit
:82,7%
Hematokrit:
12,5%
MCHC:
30,4g/dl
 JIKA CKD  nyeri pinggang BAK keluar
sedikit2(ISK)+ada hipertensi, anemia
 Amlodipin aman bagi CKD karena tidak
meningkatkan K