Miopatías inflamatorias

Oscar vega Hinojosa

Reumatólogo
 CASO CLÍNICO
 Mujer de 35 años, profesora, natural y procedente de Lima, soltera.
 M: 13 a C: 3-4/30 IRS: 18a G: 0 FUR: sep 2004, no anticonceptivos.
Antecedente de lesiones eritematosas en pabellones auriculares cuatro años
antes que remiten espontáneamente, autoadministración de albendazol
4/año/3años, ningún antecedente familiar de importancia. No alergias.
 HEA: paciente que ingresa por emergencia por cuadro de lesiones eritematosas
que se presentan en pabellones auriculares, calientes que posteriormente se
presentan en cara externa de muslos, dolor articular y malestar general.
 Examen físico: REG, REN, REH, LOTEP, respira espontáneamente, reflejo nauseoso
conservado, no cianosis, no ictericia, no palidez. No quemosis, pupilas sin
particularidades (S/P), TyP S/P, Corazón S/P piel: lesiones en placas eritematosas
en pabellones auriculares dolorosas a la palpación con signos de flogosis,
no acantolisis, dichas lesiones también se aprecian en cara, tórax, codos, región
glútea, sacra y cara externa de muslos. Neurológico: S/P, SOMA: rangos articulares
conservados, no artritis, fuerza muscular proximal y simétrica 4/5 en cintura
pélvica y escapular, reflejos osteotendinosos conservados. No atrofia muscular.
 Datos complementarios:
 Hemograma: S/P, VSG: 38 mmL, TGO: 636, TGP: 341, TP: 12, TPT: 36, INR: 1,02,
Prot. T. 5.49 g/dL, Alb. 2,9 g/dL, Creatinina, 0,79 mg/dL, CK-mb: 176 U, CK total:
5332 U/L, Celulas LE (-), PCR (-), HIV (-), ANA (-),
 Biopsia cutánea: hiperplasia endotelial + atrofia de córnea,: VASCULITIS DE VASOS
DE PEQUEÑO CALIBRE.
 ECO renal: SIGNOS DE INFLAMACIÓN RENAL
 ECO región glútea: engrosamiento glúteo, no colecciones.

 Muscle-Biopsy Specimens from a Patient with Dermatomyositis
(Hematoxylin and Eosin, x90).
Before treatment with intravenous immune globulin (Panel A), there are
many small perifascicular or intrafascicular muscle fibers, many
lymphocytic infiltrates, and an increased amount of connective tissue. After
therapy (Panel B), there is marked improvement of the muscle
cytoarchitecture and an increase in the size of the muscle fibers. No
inflammation was seen in this specimen. See text for details of the
quantification of the size and number of muscle fibers.
DERMATOMIOSITIS
POLIMIOSITIS
 La dermatomiositis es una colagenosis.
 Se estima una prevalencia de 0,2 - 10/100.000, de predominio en mujeres con
una relación 2/1 y en la raza negra y de mayor aparición entre los 45 y 65 años.
La afectación puede aparecer en la infancia y en la vida adulta y como en otras
colagenosis se asocia con determinados haplotipos del sistema de
histocompatibilidad HLA B-8 y DR-3. Las polimiositis-dermatomiositis se
clasifican típicamente en cinco grupos:
- Grupo I: polimiositis idiopática primaria.
- Grupo II: dermatomiositis idiopática primaria.
- Grupo III: dermatomiositis o polimiositis asociada a neoplasia, que ocurre en
el 10% de los pacientes, sobre todo en aquellos de edad avanzada.
- Grupo IV: dermatomiositis o polimiositis infantil asociada con vasculitis.
- Grupo V: polimiositis o dermatomiositis asociada con conectivopatías, como
artritis reumatoide, LES, conectivopatía mixta y esclerodermia, que se da en la
tercera parte de los casos.
 TABLA I. Criterios de Bohan y Peter
 CRITERIOS DERMATOMIOSITIS POLIMIOSITIS
 Debilidad muscular proximal simétrica + +
 Elevación de enzimas musculares + +
 Cambios EMG típicos de miositis + +
 Rash típico + +
 Biopsia muscular que muestra miositis + +
 inflamatoria
 Para el diagnóstico de DM: Para el diagnóstico de PM:
 Es imprescindible la presencia de rash cutáneo – Lo aseguran 4
criterios
 La asegura 4 criterios – Es probable con 3 criterios
 Es probable con 3 criterios – Es posible con 2 criterios
 Es posible con 2 criterios
Tabla de clasificación de enfermedades
inflamatorias del músculo
Valoración de la fuerza
muscular en grados
Criterios diagnósticos para el
Dx PM/DM
Dermatomiositis y embarazo

Solo el 14% de los casos de DM en edad fértil de la

mujer, y en un porcentaje insignificante durante
el curso del embarazo.
la DM tiene un efecto nocivo sobre el desarrollo
fetal.
Después del parto son muy pocas las mujeres con
DM que entran en remisión.
La morbimortalidad (prematurez) fetal no es
despreciable y parece correr paralelamente a la
actividad de la DM.
Pruebas de laboratorio

Creatinfosfoquinasa
Cataliza la formación de adenosintrifosfato
(ATP) y la fosforilación reversible de la
creatina con el ATP como donador de un
grupo fosfato.
Pruebas de laboratorio-CK

La CPK plasmática de los individuos sanos

corresponde a la isoforma MM (94%-100%).

Las distrofias musculares y la rabdomiolisis

pueden asociarse a elevación de la CPK (MM
y MB).
Pruebas de laboratorio-CK

Igualmente las inyecciones intramusculares, la

biopsia muscular, la aguja de electromiografía,
el
ejercicio aeróbico e isométrico pueden
incrementar los niveles de CPK hasta por 48
horas.
Elevación de CPK

- Barbitúricos
- Morfina
- Benzodiazepinas
- La isoforma MM se eleva en más del
50% en hipotiroidismo
 Pruebas de laboratorio-CK

La elevación de la CPK habitualmente es 10

veces el valor normal en la dermatomiositis y
polimiositis y se ha sugerido que la elevación
de la misma puede predecir exacerbación de
la enfermedad hasta por 5 semanas .
 Deshidrogenasa láctica (DHL)

 Esta enzima se encarga de catalizar la

reacción que hace posible la conversión
reversible de lactato a piruvato.
 Se encuentra en todos los tejidos del
organismo, especialmente en músculo,
riñón, corazón, eritrocitos, cerebro, pulmón
e hígado.
 Deshidrogenasa láctica (DHL)

 Existen 5 isoenzimas de la DHL: la 1 y 2 se

encuentran en el corazón y eritrocitos, la 4
y la 5 en hígado y músculo esquelético, y la
3 en pulmón.
 Se eleva en una amplia variedad de
padecimientos y por tanto es inespecífica
para miositis, aunque su elevación es
paralela a la de la CPK .
 Aldolasa

 Esta enzima se puede encontrar en

todos los tejidos, especialmente en los
tejidos donde la glucolisis es la mayor
fuente de energía, como el músculo
esquelético, hígado y cerebro.
 Tiene 3 isoenzimas: la A(músculo), B
(hígado) y C (cerebro).
 Aldolasa

 Es un marcador inespecífico de daño

tisular ya que puede encontrarse
elevada en daño hepático o hemólisis.
No se correlaciona con la actividad de la
miositis.
 Anhidrasa carbónica III

 La función de esta enzima es desconocida

y se encuentra predominantemente en
músculo esquelético y liso, así como
células mioepiteliales.
 A diferencia de las anteriores, esta no se
encuentra en el miocardio.
 Se correlaciona bien con daño al músculo
esquelético y es más específica que las
aminotransferasas y la DHL.
 Proteínas musculares
Mioglobina

 Se encuentra en el corazón y en el músculo esquelético y es

transportadora de oxígeno.
 Se excreta por la orina.
 La concentración sérica de mioglobina es un indicador
sensible de la integridad de las fibras musculares.
 Existe una correlación entre su concentración y la actividad
de la enfermedad, sin embargo no es un buen predictor de
exacerbación como la CPK .
 Metabolitos musculares
Creatina

 La creatina se produce en el hígado,

páncreas y riñón y en el músculo funciona
como un reservorio de alta energía.
 Se eleva en necrosis y atrofia del músculo
esquelético.
 El promedio de excreción de un hombre
adulto es de 60 a 100 mg en la orina de 24
h (las mujeres excretan el doble).
 Se correlaciona con actividad de la miositis
y puede predecir exacerbación, al igual que
la CPK.
 Otras Pruebas

Recientemente se ha reportado la
elevación
de la enzima superóxido dismutasa
(isoenzima
manganeso) en el suero de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis, donde
además se encontró mejor correlación
con la actividad de la enfermedad que
con la enzima CPK.
 BIOPSIA MUSCULAR

La electromiografía puede ayudar a determinar el

sitio de la biopsia, aunque actualmente puede
valerse de la Imagen por Resonancia Magnética
(IRM) y del ultrasonido (USG) para este mismo fin.
 TÉCNICAS DE IMAGEN

TAC determina distribución del músculo

enfermo y de muestra lugares afectados que
no se sospecharon por examen físico.

Cuando se compara con el examen histológico

obtenido por biopsia, la TC tiene una
exactitud diagnóstica global del 85%.
 TÉCNICAS DE IMAGEN

El estudio completo por IRM requiere de

aproximadamente 30 minutos.
El músculo aparece de color negro y la grasa
brillante en T1 y T2.
La inflamación muscular aparece como un
aumento en la brillantez focal o difusa dentro
de áreas negras de músculo sano en el T2
pero no en T1.
El ultrasonido muestra un área hipoecoica en el músculo cuadriceps
(flecha), misma que correlaciona con el área de lesión en la imagen
(flecha) por resonancia magnética y permite seleccionar el área de
biopsia muscular.
El ultrasonido muestra un área hipoecoica en el músculo
cuadriceps (flecha), misma que correlaciona con el área de
lesión en la imagen (flecha) por resonancia magnética y
permite seleccionar el área de biopsia muscular.
 (A) In polymyositis, the inflammatory cell infiltrate is
predominantly endomysial

Current Opinion in Rheumatology 2004,

(B) with infiltration of intact myofibers (arrow). CD8-positive T lymphocytes
are the dominant cell type

Current Opinion in Rheumatology 2004,

(C). There is widespread expression of major histocompatibility complex
(MHC) class I at the periphery of myofibers

Current Opinion in Rheumatology 2004,

(D, arrow) Inclusion body myositis is characterized by the presence of
rimmed vacuoles

Current Opinion in Rheumatology 2004,

(E) that on ultrastructural examination are found to contain
whorled membranous materia
Current Opinion in Rheumatology 2004,
(F). and randomly oriented 12- to 18-nm diameter fibrils

Current Opinion in Rheumatology 2004,

(G, arrow), In dermatomyositis, the lymphocytic infiltrate is often
perivascular in distribution

Current Opinion in Rheumatology 2004,

(H) although it extends into the endomysium. Ultrastructural examination
shows a variety of pathologic findings in the capillaries including empty loops
of basal lamina indicating capillary loss
Current Opinion in Rheumatology 2004,
(I). and the characteristic tubuloreticular inclusions in
endothelial cells

Current Opinion in Rheumatology 2004,

(J) Inflammation may be a feature of dysferlinopathy

Current Opinion in Rheumatology 2004,

(K) In which the normal sarcolemmal distribution of dysferlin
immunohistochemical staining
Current Opinion in Rheumatology 2004,
(L). is absent
Current Opinion in Rheumatology 2004,
 Table 1. Differential diagnosis
of inflammatory myopathy
 Muscular dystrophies, in
particular:
 Limb-girdle muscular dystrophy,
especially type 2B
(dysferlinopathy)
 Miyoshi myopathy
(dysferlinopathy)
 Dystrophinopathy (Becker
muscular dystrophy, isolated
female
 manifesting carriers of
dystrophinopathy)
 Facioscapulohumeral dystrophy
 Metabolic myopathies, in
particular:
 Myophophorylase deficiency
Current Opinion in Rheumatology 2004,
(McArdle disease)
 Phosphofructokinase deficiency
 Acid maltase deficiency
 Mitochondrial myopathy
 Endocrine myopathies
 Drug-induced myopathy
 D-penicillamine
 Quinidine
 Procainamide
 -hydroxy--methylglutaryl-
coenzyme A reductase inhibitors
(statins)
 Interferon alpha
 Interleukin-2
 Motor neuron disease
 Spinal muscular atrophy (late-
onset forms)
 Myasthenia gravis
 Características de endocrinopatías
asociadas a miopatía proximal

Current Opinion in Rheumatology 2004,

 Anti-aminoacyl-tRNA synthetases
 anti-synthetase syndrome, consisting of
myositis, idiopathic interstitial lung
disease (ILD), nonerosive arthritis, and
Raynaud’s
 phenomenon.
 Características del Sd
antisintetasa

Current Opinion in Rheumatology 2004, 16:692–699

 Caracterísitcas del Sd miopatía
anti SRP

Current Opinion in Rheumatology 2004, 16:692–699

 Diferencias de la entidades en el espectro de
miopatías en el pasado y en la actualidad

Current Opinion in Rheumatology 2004, 16:692–699

 Tabla de AC más comunes en
miositis

Current Opinion in Rheumatology 2004, 16:692–699

 18 pacientes DM: 12 y PM:6
 Dosis Ig 500 mg/Kg peso/5días/
3meses
 Respuesta favorable a partir de 10 día
 CPK, VSG Y PCR DISMINUYERON
 MEJORÓ RECUENTO PLAQUETARIO
 NO POSITIVIZÓ : VIH ni hepatitis
 Solo un caso no respondió
Tratamiento con altas dosis de inmunoglobulina
en PM/DM resistente a terapia. Scali et al,
Unidad de Reumatología BBSS, 1999
Estudio de 18 pacientes 12 con DM y 6
con PM, resistentes a CCS e IS
Ig: 500 mg/kg peso/día x 5días, cada
mes x 3 meses.
Luego bajas dosis de CCS, con
disminucion de CPK y reactantes de
fase aguda.
A Controlled Trial of High-Dose
Intravenous Immune Globulin
Infusions as Treatment for
Dermatomyositis
Volume 329:1993-2000 NEJM,
decembre 30, 1993. Number 27
Marinos et al
Dermatomyositis is a clinically
distinct myopathy characterized by
rash and a complement-mediated
microangiopathy that results in the
destruction of muscle fibers. In
some patients the condition
becomes resistant to therapy and
causes severe physical disabilities
 Methods We conducted a double-blind, placebo-controlled study
of 15 patients (age, 18 to 55 years) with biopsy-proved,
treatment-resistant dermatomyositis. The patients
continued to receive prednisone (mean daily dose, 25 mg) and
were randomly assigned to receive one infusion of immune
globulin (2 g per kilogram of body weight) or placebo per month
for three months, with the option of crossing over to the
alternative therapy for three more months. Clinical response
was gauged by assessing muscle strength, neuromuscular
symptoms, and changes in the rash. Changes in immune-
mediated muscle abnormalities were determined by repeated
muscle biopsies.
 Results
 The eight patients assigned to immune globulin had a
significant improvement in scores of muscle strength
(P<0.018) and neuromuscular symptoms (P<0.035),
whereas the seven patients assigned to placebo did not.
 With crossovers, a total of 12 patients received immune
globulin. Of these, nine with severe disabilities had a
major improvement to nearly normal function. Their mean
muscle-strength scores increased from 74.5 to 84.7, and
their neuromuscular symptoms improved. Two of the other
three patients had mild improvement, and one had no
change in his condition. Of 11 placebo-treated patients,
none had major improvement.
 Repeated biopsies in five patients of muscles whose
strength improved to almost normal showed an increase in
muscle-fiber diameter (P<0.04), an increase in the number
and a decrease in the diameter of capillaries (P<0.01),
resolution of complement deposits on capillaries, and a
reduction in the expression of intercellular adhesion
molecule 1 and major-histocompatibility-complex class I
antigens.
 Discusión
 The efficacy of immune globulin was short-lived (mean duration,
six weeks), and repeated treatments were needed for long-
term benefit. Even though the patients contended that the gains
in their functional capabilities, without concomitant adverse
effects, far outweighed the cost of the drug, the high cost of
immune globulin may affect its long-term use as maintenance
therapy. Immune globulin is safer and better tolerated than
corticosteroids or the other immunosuppressive medications
and, in spite of the cost, may be considered the first-line drug
for use as a steroid-sparing agent. Whether immune globulin is
also effective in the treatment of polymyositis and inclusion
myositis, as small, open trials have suggested,18,19,20,21 is
unclear. We are currently conducting a controlled study of
immune globulin for the treatment of these conditions.