ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DGN GANGGUAN ORIENTASI

REALITAS

DISAMPAIKAN
OLEH
PAWIONO, S.ST
1. Gangguan Orientasi Realitas
adalah ketidakmampuan klien
menilai & berespon thd realitas.
 Klien tdk dpt membedakan
rangsang internal & eksternal,
tdk dpt membedakan lamunan &
kenyataan.
 Klien tdk mampu memberi
respons secara akurat, shg
tampak perilaku yg sukar
dimengerti & mungkin
menakutkan.
 Gangguan Orientasi realitas
disebabkan oleh : fungsi otak yg
terganggu yaitu : yaitu fungsi
kognitif, proses pikir, fungsi
persepsi, fungsi emosi, fungsi
motorik & fungsi sosial.
 GOR terkait dgn fungsi otak maka
maka gangguan atau respons yg
timbul disebut respons
Neurobiologis.
 2.Proses Informasi dlm otak

MASUKAN PROSES PROSES

INFORMASI DI OTAK PERILAKU

•PERHATIAN PD
INFORMASI YG
SENSORIS :
MASUK. •PROSES
• INTERNAL.
•DAYA INGAT. KOGNITIF.
- BIOKOMIA.
•PEMBELAJARAN •PERSEPSI.
- EMOSI.
•DISKRIMINASI •RESPONS EMOSI.
• EXTERNAL :
INFORMASI. •GERAKAN
- PENGLIHATAN.
•INTERPRETASI. MOTORIK.
- PENDENGARAN.
•PENGORGANI- •RESPONS
- PERABAAN.
SASIAN INFOR- SOSIAL.
- PENGECAPAN.
MASI MENJADI
- PENCIUMAN.
RESPONS.
 Rentang respons Neurobiologik

RESPONS
RESPON
ADAPTIF: - KADANG – KADANG
MALADAPTIF :
•PIKIRAN LOGIS PROSES PIKIR
•GG PROSES
•PERSEPSI TERGANGGU.
PIKIR/ WAHAM.
AKURAT. - ILUSI.
•HALUSINASI.
•EMOSI - EMOSI BERLEBIHAN
•KERUSAKAN
KONSISTEN ATAU KURANG.
PROSES EMOSI.
•PERILAKU - PERILAKU YG TDK
•PERILAKU TDK
COCOK. BIASA.
TERORGANISIR.
•HUBSOS - MENARIK DIRI
•ISOLASI SOSIAL.
HARMONIS.
 PENGKAJIAN

I. Alasan MRS :
Keluarga merasa tdk mampu
merawat, terganggu dgn perilaku
klien & hal – hal yg lain.
Gejala yg sering menjadi alasan
keluarga adalah :
- Halusinasi.
- Waham.
- Isolasi sosial.
- Perilaku Kekerasan.
- Kerusakan Komunikasi.
 Data dpt diperoleh dari keluarga
dgn menanyakan :
1. Apa yg terjadi di rumah.
- Apa klien sering berbicara
sendirian?
- Apa klien sering mendengar
suara – suara ?
- Apa klien sering marah tanpa
alasan.
- Apa klien menyatakan sesuatu
yg tdk nyata.
2. Apa yg sdh dilakukan keluarga pd
klien.
3. Kemana keluarga minta
pertolongan sebelum ke RS.
 Faktor presipitasi atau pemicu atau
penyebab gejala yg terjadi dpt
terjadi.
 Umumnya sebelum timbul gejala
klien mengalami hubungan yg
bermusuhan, tekanan, isolasi,
pengangguran yg disertai perasaan
yg tdk berguna, putus asa, tdk
berguna.
 Dari hasil pengkajian alasan MRS,
perawat dpt memperkirakan
masalah keperawatan yaitu :
1. Perubahan persepsi sensori
halusinasi dengar.
2. Prubahan proses pikir : Waham.
3. Kurang pengetahuan keluarga
dlm merawat klien.
4. Perilaku kekerasan.
5. Isolasi sosial.
6. Resiko mencederai.
7.Resiko penatalaksanaan regimen
terapeutik tdk efektif.
 Pengkajian pd keluarga dpt
diarahkan pada :
1. Faktor predisposisi.
2. Aspek psikososial.
3. Kebutuhan persiapan pulang.
4. Mekanisme koping.
5. Masalah lingkungan.
6. Pengetahuan yg dimiliki.
 Pada saat keluarga mengantar klien
ke RS semua aspek hrs dikaji.
 Selanjutnya perawat membuat
kontrak atau janji dgn keluarnya u/
bertemu secara teratur dlm rangka
mempersiapkan keluarga untuk :
1. Mengenal masalah klien.
2. Memutuskan tindakan.
3. Merawat klien.
4. Menciptakan lingkungan keluarga
yg terapeutik.
5. Menggunakan fasilitas kesehatan.
 II. Faktor Predisposisi

1. Biologis.
- Gg perkembangan otak : frontal,
temporal, limbik, pertumbuhan &
perkembangan pd pranatal, perinatal,
neonatus & anak – anak.
2. Psikologis.
- Keluarga, pengasuh & lingkungan.
- Penolakan & kekerasan.
- Pola asuh pd usia anak.
- Konflik & kekerasan dalam keluarga.
3. Sosial Budaya.
- Kemiskinan.
- Konflik sosbud.
- Hidup terisolasi & stres.
 III. Gejala yg sering ditemukan :

 Penampilan diri yg tdk rapi, dan

berubah dari biasanya.
 Pembicaraan yg tdk terorganisir : tdk
logis, berbelit – belit dan lain – lain.
 Aktifitas motorik : meningkat,
menurun, impulsif, kataton.
 Alam perasaan : suasana emosi yg
memanjang. Misalnya: sedih, putus
asa, apatis.
 Afek : tumpul, datar, tdk sesuai,
ambivalen.
 Interaksi selama wawancara :
bermusuhan, mudah tersinggung,
dan curiga, kontak mata tdk ada,
menarik diri, ketawa sendiri.
 Persepsi : 5 macam halusinasi.
 Proses pikir : proses informasi tdk
berfungsi dgn baik akan
mempengaruhi proses pikir, shg
memberi dampak pd komunikasi.
Misalnya : inkoheren.
 Isi pikir : Gg isi pikir dpt
diidentifikasikan dgn adanya waham:
- Waham agama.
- Waham kebesaran.
- Waham somatik,
- Waham curiga.
- Waham nihilistik.
 Tingkat kesadaran : orientasikan thd
waktu, tempat dan orang.
 Daya ingat : mudah lupa, tdk mudah
tertarik.
 Tingkat kosentrasi / perhatian :
- Klien sukar menyelesaikan tugas.
- Sukar berkosentrasi.
- Perhatian mudah dialihkan.

Penilaian dan tilik diri :

- Tdk mampu menilai diri sendiri.
- Tdk mampu menilai lingkungan.
- Tdk dapat mengambil keputusan.
IV. Masalah keperawatan

 Perubahan persepsi sensori :halusinasi

(uraikan jenis halusinasinya).
 Perubahan proses pikir : waham (uraikan
jenis wahamnya).
 Kerusakan komunikasi verbal.
 Kerusakan interaksi sosial.
 Isolasi sosial : menarik diri.
 Perilaku kekerasan.
 Resiko mencederai diri sendiri, orang lain
dan lingkungan.
 Gangguan harga diri : harga diri rendah.
 V. Pohon Masalah

1.Masalah Utama (core problem) halusinasi.

- Pohon Masalah :
Efek Resiko mencederai orang lain

Core Perubahan sensori persepsi

Problem halusinasi (sebutkan)

Causa Isolasi sosial: menarik diri

Gg harga diri : HDR

2. Diagnosa

 Resiko mencederai orang lain

berhubungan dgn halusinasi ….
 Perubahan sensori persepsi :
halusinasi … berhubungan dgn
menarik diri.
 Isolasi sosial : menarik diri
berhubungan dengan harga diri
rendah.
 3. Masalah utama (core problem)
waham

 Pohon Masalah :
effek Kerusakan komunikasi
verbal.

Core Perubahan proses pikir

Problem waham (sebutkan)

Causa Gg harga diri : HDR

4. Diagnosa

 Kerusakan komunikasi Verbal.

 Perubahan proses pikir : waham …
berhubungan dgn harga diri rendah.
VI. Rencana Tindakan Keperawatan

A. Diagnosa : Resiko mencederai

orang lain berhubungan dgn
halusinasi dengar.

Tujuan Umum : klien tdk

mencderai orang lain.
Tujuan Khusus :

 Klien dpt membina hubungan saling

percaya.
 Klien dpt mengenal halusinasinya.
 Klien dpt mengontrol halusinasinya.
 Klien dpt dukungan keluarga dlm
mengontrol halusinasinya.
 Klien dpt memanfaatkan obat dgn
baik.
 Tindakan Keperawatan :

 - Bina hubungan saling percaya :

salam terapeutik,perkenalan diri,
jelaskan tujuan
interaksi,ciptakan lingkungan yg
tenang, buat kontrak yg jelas
(topik,waktu & tempat).
- Beri kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya.
- Dengarkan ungkapan klien dengan
empati.
 - Lakukan kontak sering & singkat
(untuk mengurangi kontak klien dgn
halusinasinya).
- Observasi tingkah laku klien terkait
dgn halusinasinya : bicara & tertawa
tanpa stimulus, memandang kekiri,
kekanan, kedepan seolah – olah ada
teman bicara.
- Bantu klien untuk mengenal
halusinasinya :
Jika menemukan klien sedang
halusinasi, tanyakan : apakah ada
suara yg didengar ?
Jika klien menjawab ada , lanjutkan :
apa yg dikatakan ?
Katakan bahwa perawat percaya klien
mendengar suara itu, namun perawat
sendiri tdk mendengarkannya (
dengan nada bersahabat tanpa
menuduh atau menghakimi).
Katakan klien lain juga seperti klien.
Katakan bahwa perawat akan
membantu klien.
- Diskusikan dgn klien :
Situasi yg menimbulkan / tdk
menimbulkan halusinasi.
Faktu & frekuensi terjadinya
halusinansi (pagi,
siang,sore,malam, jika sedang
sendiri, atau jika sedang jengkel
atau sedih).

- Diskusikan dgn klien : apa yg

dirasakan jika terjadi halusinasi
(marah, takut, sedih, senang)
beri kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya.
 - Identifikasi bersama klien cara /
tindakan yg dilakukan jika terjadi
halusinasi (tidur, marah,
menyibukkan diri dlll).
-Diskusikan manfaat cara yg
digunakan klien , jika bermanfaat
beri pujian.
- Diskusikan car baru untuk
memutus / mengontrol timbulnya
halusinasi:
* Katakan saya tdk mau dengar
kamu ( pd halusinasi).
* Menemui orang lain(perawat,
teman,anggota keluarga) untuk
bercakap – cakap atau halusinya
terdengar.
* Membuat jadwal kegiatan sehari –
hari agar halusinansi tdk sempat
muncul.
* Meminta keluarga, teman atau
perawat menyapa bila tampak bicara
sendiri.
- Bantu klien cara memilih dan
melatih cara memutus halusinasi
secara bertahap.
- Beri kesempatan untuk melakukan
cara yg telah dilatih : Evaluasi
hasilnya dan beri pujian jika
berhasil.
- Anjurkan klien untuk mengikuti
terapi aktivitas kelompok : orientasi
realitas, stimulasi persepsi.
 - Anjurkan klien memberitahu keluarga jika
mengalami halusinasi.
- Diskusikan dengan keluarga(pd saat
keluarga berkunjung/ pada saat kunjungan
rumah).
* Gejala halusinasi yg dialami klien.
* Cara yg dpt dilakukan klien &
keluarga untuk memutus halusinasi.
* Cara merawat anggota keluarga yg
halusinasi dirumah beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan bersama bepergian
bersama.
* Beri informasi waktu follow up :
halusinasi yg tdk terkontrol beresiko
mencederai orang lain.
 - Diskusikan dengan klien dgn keluarga
ttg dosis obat, manfaat dan frekuensi
minum obat.
- Anjurkan klien meminta sendiri obat
pada perawat, merasakan manfaatnya.
- Anjurkan klien bicara dgn dokter
tentang efek dan efek samping obat
yg dirasakan.
- Diskuskan akibat berhenti minum obat
tanpa konsultasi dokter.
- Bantu klien menggunakan obat dgn
prinsip 5 tepat (pasien, obat,
dosis,cara dan waktu).
 Terima Kasih
Atas Perhatian Anda

Semoga
Anda
Suxes