Gendis Giona Sudja, S.

Ked
0120840102

Pembimbing
dr. Nelly Y.Tan Rumpaisum, Sp.S
ANAMNESA Nama: Ny. L.J Tanggal Masuk RS: 17
Umur : 62 Tahun September 2018

Sumber :
Heteroanamnesis (anak
pasien)
Keluhan Utama:
Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama: Kejang

- Onset: 2 hari sebelum masuk rumah sakit

- Lokasi: Intrakranial
- Kualitas: Somnolen
- Kuantitas: GCS E3V2M4 .
Activity Daily of Living berdasarkan
indeks bartel: Total Dependent Berat
 Kronologis

Pasien datang diantar

keluarganya ke IGD RSUD
dok 2 dengan keluhan kejang
yang dialami sejak ±30 menit
Kronologis
SMRS. Kejang dialami di
rumah selama ±15 menit
Kejang dialami >2x Menurut keluarga, saat
kejang, pasien dalam keadaan
sadar. Saat kejang mata
pasien mendelik ke atas, dan
posisi tangan dan kaki pasien
kaku.
 Kronologis

Pasien memiliki riwayat epilepsi,

dan selama ini pasien telah
mengonsumsi obat fenitoin.
Lidah tergigit (-) mulut berbusa (-)
mulut mengunyah (-) mulut
mengecap (-) ngompol (-) riwayat
trauma kepala (-)

- Faktor yang memperingan: (-)

- Faktor yang memperberat: (-)

- Gejala Penyerta : Batuk berdahak

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Epilepsi (+) tahun 2016 - Tidak ada anggota keluarga yang

- Riwayat hipertensi terkontrol (+) mengalami sakit yang sama

- Riwayat stroke (+) tahun 2016 sebelumnya

- Riwayat diabetes melitus (-) - Hipertensi (-)

- DM (-)
- Riwayat sakit Paru (-)
- Alergi Obat (-)
- Riwayat Trauma Kepala (-) - Asma (-)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :

Keadaan Umum : Tampak sakit

sedang

Kesadaran : Kualitatif : Somnolen

TTV:
Kuantitatif : GCS E3V2M4/
TD: 140/100 mmHg
ADL ( Activity Daily of
Living ) terganggu.ADL : N : 102 x/menit
Total Dependent R: 24 x/menit

T: 37 0

Spo2 : 98%
Kepala / leher : Normocephal, simetris, Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-),
Pembesaran Kelenjar Getah bening (-),

Thoraks : Jantung  Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), Gallop(-)

Paru  Simetris, retraksi (-), Vocal fremitus Dextra = sinistra, sonor, suara
napas vesikuler, Rhonky (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, Bunyi usus (+), Hepar /Lien ( Tidak teraba membesar/tidak teraba
membesar ) Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral teraba hangat, udem (-)

Fungsi vegetatif : Makan / minum (+/+), BAB/BAK (+/+)

 Pemeriksaan
Neurologis

Rangsang meningeal Refleks Patologis :

- Kaku Kuduk : (-) - Babinsky : (-/-)

- Kernig sign (-/-) - Chaddock : (-/-)
- Lasegue sign : (-/-) - Oppenheim : (-/-)

Refleks Fisiologi : Motorik : 333 222

- Biseps (++/++) 333 222

- Triseps (++/++)
- Patella (++/++)

- Achilles (++/++)
NO MASALAH AKTIF TANGGAL MASALAH TANGGAL
PASIF
1. Kejang 17 -
september
2018
2. Leukositosis 17 -
september
2018
3. Hipertensi 17 -
september
2018
 Pasien datang diantar keluarganya ke IGD
RSUD dok 2 dengan keluhan kejang yang
dialami sejak ±30 menit SMRS. Kejang dialami
di rumah selama ±15 menit . Kejang dialami
>2x
 Saat kejang mata pasien mendelik ke atas, dan
posisi tangan dan kaki pasien kaku
 Pasien memiliki riwayat epilepsi, dan selama
ini pasien telah mengonsumsi obat fenitoin.
Riwayat trauma kepala (-) Lidah tergigit (-)
mulut busa (-) mulut mengunyah (-) mulut
mengecap (-) ngompol (-) riwayat trauma
kepala (-)

Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang, Kesadaran : kualitatif :
somnolen, Kuantitatif : GCS
E3V2M4/ ADL ( Activity Daily of
Living ) : Total Dependent.
Vital Sign : TD : 140/100 mmHg
Nadi : 102 x/menit RR :
24x/menit ; T : 370C ; Spo2 :
98%
Status neurologis : Rangsang
meningeal :KK: (-) Kernig sign (-/-),
Lasegue sign : (-/-); Refleks
Fisiologi : Biseps (++/++), Triseps
(++/++), Patella (++/++), Achilles
(++/++) ; Refleks Patologis :
Babinsky : (-/-),Chaddock : (-/-),
Oppenheim : (-/-) ,
Motorik 333 222
333 222
 Diagnosa Kerja
- Klinis : Epilepsi umum tipe tonic
- - Topis : Intrakranial
- Etiologi : Simtomatik
- Diagnosa tambahan : Tetraparese
ec sequele stroke
- Leukositosis
- Hipertensi gr. II
TERAPI

- IVFD RL% 500cc 20 tpm

- Inj. Diazepam 1x10 mg/IV (KP)
- Inj. Ceftriaxone 2x1 g /IV
- Inj. Fenitoin 2x100 mg/IV
- Amlodipin 1x5 mg
- As. Folat 1x1 tab Prognosis:
- Vit B6 1x1 tab
Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Nebulizer combivent /8jam
- Fisioterapi Quo ad fungtionam :dubia ad
malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam