Preseptor

dr. Nidia Suriani, Sp. S, M. Biomed

LAPORAN
JAGA

Ridho Riandi
M. Kadafi

FKIK UNIVERSITAS JAMBI

Profesi Dokter
 Identitas Pasien
Identitas Pasien

Nama : Ny. Wajirah

Umur : 42 tahun
Alamat : RT 9 Sei Bahar
MRS : 31 Oktober 2018
 Autoanamnesis

KELUHAN RIWAYAT
UTAMA PENYAKIT SEKARANG
• Pasien datang dengan keluhan kejang
sejak 10 jam SMRS. Pasien kejang mulai
dari anggota gerak kiri atas menjalar ke
Pasien datang dengan keluhan anggota gerak atas kanan, setelah itu
kejang sejak 10 jam SMRS. mata menjelak. Pasien 2x mengalami
kejang. Kejang terjadi ketika pagi hari
ketika lagi duduk sambil nonton TV. Kejang
pertama jam setengah 7, durasi 5 menit,
mata terbelangah, Dan kejang kedua
pada jam 10, durasi kurang lebih 5 menit,
dan mengeluarkan busa dari mulutnya.
Selama kejang pasien sadar. Pasien juga
mengeluhkan muntah lebih dari 10 kali,
muntah berisi makanan dan apa yang di
makan.
Autoanamnesis

RIWAYAT
PENYAKIT SEKARANG

• Pasien 1 bulan yang lalu pasien

mengalami kejang, 1x dengan durasi 5
menit, dan di rawat di RS bahar selama 2
hari. Pasien mengalami kelemahan
anggota gerak kiri sejak 1 tahun yang
lalu, pasien masih bisa berjalan dan
melakukan aktivitas ringan. Pasien
mengeluhkan nyeri kepala yang
dirasakan terus menerus di seluruh bagian
kepala.
 Autoanamnesis

RIWAYAT RIWAYAT
PENYAKIT DAHULU PENYAKIT KELUARGA
• RPK : Ayah pasien memiliki riwayat
• Riwayat penyakit dahulu hipertensi dan stroke.
• Keluhan serupa (+) 1 tahun yang
lalu, di rawat di Rs Arafah.
• Riwayat trauma (-)
• Riwayat Hipertensi (+) tidak
terkontrol minum obat
• riwayat Dm (-)
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
KU : tampak sakit sedang
GCS = E4M6V5
TD : 180/120
Nadi : 112x/menit
RR : 20x / menit
Suhu : 36,8C
SpO2 : 98%
PEMERIKSAAN FISIK
Mata Kepala
CA (-), SI (-), pupil isokor, Normocephal, rambut tidak
RC (+/+) mudah dicabut

Hidung Telinga
Dbn Dbn

Leher Mulut
Pembesaran KGB dan Dbn
tiroid (-)
Faring
Tonsil T1/T1 tdk hiperemis Jantung
I: Iktus kordis tidak terlihat
Paru P: Iktus kordis teraba di ICS VI linea
I: Bentuk thoraks normal, pergerakan
Axilaris sn
dinding dada simetris
P: Massa (-), krepitasi (-)
P: Batas jantung ki ICS VI LAA sn
P: Sonor di semua lapangan paru A: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
A: Vesikuler (+), rh (-), wh (-)
 Abdomen

Ekstremitas superior
I: Kontur cembung, striae (-), venektasi (-)
P: Supel, nyeri tekan (-), hepar, lien, ginjal Akral hangat, edema (-/-),
tidak teraba, turgor kembali cepat CRT <2 dtk, motorik 5/5
P: Timpani (+)
A: BU (+) normal
Ekstremitas inferior
Akral hangat, edema (-/-), CRT <2 dtk,
motorik 5/4

Kolesterol total
230 mg/dl
 Pem. Fisik

Pem. Kekuatan Rangsang

motorik Meningeal
Superior 5/3
lnferior 5/4 • Kaku kuduk (-)
• Kernig (-)
• Brudzinski I (-)
• Brudzkinski II (-)
 Pem. Fisik

Reflek Reflek
Fisiologis: Patologis
• Babinski -/+
Bisep ++/++ trisep ++/++
Patella ++/++ achiles ++/++ • Chaddock -/-
• Oppenheim -/+
• Gordon -/+
• Schaffer -/+
• Hoffman tromer -/+
• Klonus Tungkai bawah kiri
 Nervus Cranialis

I : Normosemia
• VIII : pendengaran dan
II : RC +/+, Visus Normal
keseimbangan dbn
III, IV, VI: Gerakan Bola Mata Dbb
• IX : normal
V : Kedipan Mata +/+ • X : normal
VII : Dahi Kiri Tertinggal, Mencucu • XI : tortikolis (-) pergerakan
Tertinggal Pada Yang Kiri, Plika bahu tertinggal yang kiri
Labialis Kiri Datar • XII : deviasi lidah (+) ke kiri
 Pemeriksaan

Pemeriksaan
laboratorium
• ur: 18
WBC : 14,5
• kreatinin: 0,9
RBC : 5.55
HGB : 15,8 • elektrolit
HCT : 44,8% • na: 139,44
PLT : 205 • k: 4,23
GDS : 109
• cl: 106,18
• ca: 1.29
 DIAGNOSA
Diagnosa Klinis :
Konvulsi , Hemiparase Kiri,
Paralisis N. 7, 11, 12, Hipertensi
Grade II
Diagnosa Topis :
Hemisper Serebri Dextra
Diagnosa Etiologi :
Stroke Non Hemoragik
Terapi yg sudah diberikan
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj. Penitoin 3x1
- PO. Amlodipine 1x10 mg
- PO. Candesartan 1x8mg
- Inj. Ranitidine 2x1 amp
- Po. Aspilet 1x80mg
Neurodex 2x1 tab
15
 Preseptor
dr. Nidia Suriani, Sp. S, M. Biomed

LAPORAN
JAGA

M. Kadafi
Rahayu

FKIK UNIVERSITAS JAMBI

Profesi Dokter
 Identitas Pasien
Identitas Pasien

Nama : ny. Yarlis

Umur : 54 tahun
Alamat : Siwabessy kel.
buluranMRS : 04 – 11 – 18
 Autoanamnesis

KELUHAN RIWAYAT
UTAMA PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan Pasien datang dengan keluhan

kepala pusing terasa seperi kepala pusing terasa seperi
berputar sejak 3 hari SMRS. berputar sejak 3 hari SMRS.
Keluhan dirasakan mendadak
saat pasien baru bangun tidur.

Pusing berputar berlangsung

sekitar 1 jam. Kepala terasa nyeri,
nyeri hingga bahu.
 Autoanamnesis

RIWAYAT
Keluhan dirasakan semakin
PENYAKIT SEKARANG
bertambah saat pasien merubah
posisi dari tidur ke posisi bangun
dan pada saat mengubah posisi
kepala ke kanan dan ke kiri Pusing berputar di rasa berkurang saat
tidur berbaring dan memejamkan mata.

Pasien juga mengeluhkan mual muntah

disertai keringat dingin, muntah >10 kali.

Penurunan pendengaran (-), telinga

berdenging (-), keluar cairan berbau
dari telinga (-), rasa penuh di telinga (-)
 Autoanamnesis

RIWAYAT RIWAYAT
PENYAKIT DAHULU PENYAKIT KELUARGA
tidak ada keluarga dengan keluhan
serupa
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM ( disangkal )
Riwayat penyakit jantung ( disangkal )
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat konsumsi obat-obatan (-)
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
KU : tampak sakit sedang
GCS = E4M6V5
TD : 90/60
Nadi : 88x/menit
RR : 20x / menit
Suhu : 37.22 C
SpO2 : 99%
PEMERIKSAAN FISIK
Mata Kepala
CA (-), SI (-), pupil isokor, Normocephal, rambut tidak
RC (+/+) mudah dicabut

Hidung Telinga
Dbn Dbn

Leher Mulut
Pembesaran KGB dan Dbn
tiroid (-)
Faring
Tonsil T1/T1 tdk hiperemis Jantung
I: Iktus kordis tidak terlihat
Paru P: Iktus kordis teraba di ICS VI linea
I: Bentuk thoraks normal, pergerakan
Axilaris sn
dinding dada simetris
P: Massa (-), krepitasi (-)
P: Batas jantung ki ICS VI LAA sn
P: Sonor di semua lapangan paru A: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
A: Vesikuler (+), rh (-), wh (-)
 Abdomen

Ekstremitas superior
I: Kontur cembung, striae (-), venektasi (-)
P: Supel, nyeri tekan (-), hepar, lien, ginjal Akral hangat, edema (-/-),
tidak teraba, turgor kembali cepat CRT <2 dtk, motorik 5/5
P: Timpani (+)
A: BU (+) normal
Ekstremitas inferior
Akral hangat, edema (-/-), CRT <2 dtk,
motorik 5/5
 Pem. Fisik

Pem. Kekuatan Rangsang

motorik Meningeal
Superior 5/5
lnferior 5/5 • Kaku kuduk (-)
• Kernig (-)
• Brudzinski I (-)
• Brudzkinski II (-)
 Pem. Fisik

Reflek Reflek
Fisiologis: Patologis

Bisep +/+ trisep +/+ • Babinski -/-

Patella +/+ achiles +/+ • Chaddock -/-
• Oppenheim -/-
• Gordon -/-
• Schaffer -/-
• Hoffman tromer -/-
 Nervus Cranialis

I: normasmia
II : RC direct dan indirect, +/+, +/+
III, IV, VI: nistagmus horizontal (+/+)
• VII : sensorik dan motorik dbn
• VIII : pendengaran dbn
• IX : normalX : normal

V : kedipan mata +/+ • XI : normalXII : normal

 Pemeriksaan

Pemeriksaan
laboratorium

Na : 143.47
WBC : 8.76 K : 3.34
Hgb : 12.8
Cl : 106.14
RBC : 4.69
PLT : 229 Ca : 1.33
HCT : 38.4
Ureum: 34
kreatinin : 0.9
 DIAGNOSA

Diagnosa Klinis : Terapi

vertigo perifer + vomitus perfuse - 02 2-4L/menit
+ dehidrasi ringan sedang - IVFD RL loading 200 cc lanjut 20

Diagnosa Topis : tpm

sistem vestibular/labirin - inj. Ranitidin 2x1 amp
- inj. Ondansetron 3x1 amp
Diagnosa Etiologi :
benign paroxysmal positional - inj. metoclopramide 3x1
vertigo - - Po betahistine 3X6mg
- - po vit B comp 2x1
- - po pottasium clorida 1x1 tab
 Identitas Pasien
Identitas Pasien

Nama : Ny. Siti Ramlah

Umur : 51 tahun
Alamat : Sekernan
MRS : 4 November 2018
 Autoanamnesis
KELUHAN
UTAMA
Pasien datang dengan keluhan
kelemahan anggota gerak kiri
mendadak sejak 8 jam SMRS,
RIWAYAT
PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan
kelemahan anggota gerak kiri
sejak 8 jam SMRS, keluhan
mendadak saat pasien hendak
memasak didapur, pasien
terjatuh dan langsung mengeluh
kelemahan anggota gerak kiri
dan tidak dapat berdiri,
Autoanamnesis

RIWAYAT
PENYAKIT SEKARANG
penurunan kesadaran (-), pasien
memiliki riwayat tekanan darah tinggi
tidak terkontrol, Nyeri kepala (+), Mual (-)
Muntah (-), kejang (-)
 Autoanamnesis

RIWAYAT RIWAYAT
PENYAKIT DAHULU PENYAKIT KELUARGA
tidak ada keluarga dengan keluhan
Riwayat Hipertensi (+) 4 bulan yang serupa
lalu, Tidak terkontrol
Riwayat DM ( disangkal )
Riwayat penyakit jantung ( disangkal )
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat konsumsi obat-obatan (-)
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
KU : tampak sakit sedang
GCS : E4M6V5
TD : 170/100
Nadi : 84x/menit
RR : 26x/ menit
Suhu : 36,8C
SpO2 : 99%
PEMERIKSAAN FISIK
Mata Kepala
CA (-), SI (-), pupil isokor, Normocephal, rambut tidak
RC (+/+) mudah dicabut

Hidung Telinga
Dbn Dbn

Leher Mulut
Pembesaran KGB dan Dbn
tiroid (-)
Faring
Tonsil T1/T1 tdk hiperemis Jantung
I: Iktus kordis tidak terlihat
Paru P: Iktus kordis teraba di ICS VI linea
I: Bentuk thoraks normal, pergerakan
Axilaris sn
dinding dada simetris
P: Massa (-), krepitasi (-)
P: Batas jantung ki ICS VI LAA sn
P: Sonor di semua lapangan paru A: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
A: Vesikuler (+), rh (-), wh (-)
 Abdomen

Ekstremitas superior
I: Kontur cembung, striae (-), venektasi (-)
P: Supel, nyeri tekan (-), hepar, lien, ginjal Akral hangat, edema (-/-),
tidak teraba, turgor kembali cepat CRT <2 dtk, motorik 5/2
P: Timpani (+)
A: BU (+) normal
Ekstremitas inferior
Akral hangat, edema (-/-), CRT <2 dtk,
motorik 5/2
 Pem. Fisik

Pem. Kekuatan Rangsang

motorik Meningeal
Superior 5/2
lnferior 5/2 • Kaku kuduk (-)
• Kernig (-)
• Brudzinski I (-)
• Brudzkinski II (-)
 Nervus Cranialis

• VII : sensorik dan motorik dbn

I: normasmia
• VIII : pendengaran dbn
II : RC direct dan indirect, +/+, +/+
• IX : normal
III, IV, VI: nistagmus horizontal (+/+) • X : normal

V : kedipan mata +/+ • XI : normal

• XII : normal
 Pem. Fisik

Reflek Reflek
Fisiologis: Patologis

Bisep +/+ trisep +/+ • Babinski -/+

Patella +/+ achiles +/+ • Chaddock -/-
• Oppenheim -/-
• Gordon -/-
• Schaffer -/-
• Hoffman tromer -/-
 Pemeriksaan

Pemeriksaan
laboratorium

WBC: 17.75 na: 139.95

RBC: 4.94 k: 3.72
HGB : 14,4
cl: 102.55
HCT: 42.2
PLT : 251 ca: 1.26
ur: 22
kreatinin: 0.9
 DIAGNOSA

Diagnosa Klinis :
hemiparese sinistra
Terapi
Diagnosa Topis : - O2 nasal kanul 2-4 L
hemisfer serebri dextra
- IVFD asering 20 tpm
Diagnosa Etiologi : - Inj. Ranitidin 2x50mg
Stroke Non Hemoragik
- Citicolin 2x500mg
41