Laboratorium / SMF Ilmu Bedah TKV

Program Pendidikan Dokter Universitas MiniCEX

Mulawarman
RSUD A.W.Sjahranie Samarinda

CRITICAL LIMB ISCHEMIC

Nikki Junaedy(1610029036)

Pembimbing:
d r. I v a n J o a l s e n , S p . B T K V
KASUS

• Anamnesis
Pasien MRS pada tanggal 9 Juli 2018, anamnesis dilakukan pada
tanggal 12 Juli 2018 pukul 17.45 WITA bertempat di Ruang
Edelweis RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Anamnesis
yang dilakukan berupa autoanamnesis dan heteroanamnesis.
• Nama : Tn. AG
• Umur : 61 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Alamat : Jl. S. Riadi, Samarinda
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Keluhan Utama
Nyeri pada daerah punggung kaki kanan
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada punggung kaki
kanan sejak + 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya
punggung kaki kanan pasien terasa dingin, kemudian pasien
memberikan obat gosok sehingga pasien merasakan nyeri dan
terasa bengkak setelah diberikan obat gosok tersebut. Nyeri
dirasakan walaupun pasien sedang beristirahat. Setelah diberikan
obat gosok tersebut pasien juga menyebutkan timbul luka yang
semakin lama semakin melebar dan menjadi berwarna kehitaman
seperti melepuh dan kaki kanan pasien menjadi kaku. Pasien tidak
ada mengalami demam ataupun kesemutan pada ekstremitas
pasien.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya,
pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus sejak 10 tahun dan
rutin minum obat. Pasien memiliki riwayat serangan stroke 4
tahun yang lalu, riwayat Hipertensi (-).
• Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti
yang pasien alami. Riwayat DM tidak tahu, Riwayat Jantung (-)
PEMERIKSAAN FISIK

• Dilakukan pada tanggal 12 Juli 2018

• Kesadaran: Compos mentis, E4V5M6
• Keadaan umum : Baik

• Tanda Vital
• TD : 130/80 mmHg
• N : 84 x/menit regular, kuat angkat
• RR : 21 x/menit
• T : 36,8oC
•  
• Kepala
• Mata cowong (-/-), anemis (-/-), ikterik (-/-), pupil (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), sianosis (-). 
• Leher
• Pembesaran kelenjar getah bening : Leher (-), Pelebaran vena jugularis (-), trakea berada ditengah.
• Pulmo
• Inspeksi : bentuk normal, pergerakan dada simetris, retraksi (-), terdapat multiple keloid pada thorax anterior
• Palpasi : krepitasi (-), fremitus raba dan fremitus suara
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi ( =/= ), wheezing ( =/= )
• Jantung
• S1 S2 tunggal reguler, , murmur (-), Gallop (-)

• Abdomen
• Inspeksi : Flat
• Palpasi : soefl, defans muskular (-), Asites(-), nyeri tekan(-)
• Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal

• Ekstremitas
• Akral hangat, sianosis pada kaki kanan, CRT <2detik, kecuali pada kaki kanan
Pemeriksaan tanggal 13/7/2018
• ABI : Left ABI : 110 mmHg = 0,8
130 mmHg
• ABI : Right ABI : - mmHg =?
130 mmHg
Pemeriksaan tanggal 16/7/2018 (post OP )
• ABI : Left ABI : 110 mmHg = 0,8
130 mmHg
• ABI : Right ABI : 130 mmHg = 1,0
130 mmHg
STATUS LOKALIS REGIO PEDIS DEXTRA

• Inspeksi: edema (+), hematom (-), Jaringan nekrotik pada daerah pedis dan
digiti I dextra (+)
• Palpasi : Nyeri tekan (+), sensorik (+)
Foto Klinis (12/7/2018
Foto klinis 14/7/2018
• Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap (8/7/2018)
• Leukosit:35.300/µL
• Hemoglobin: 13,5gr/dL
• Hematokrit: 43%
• Trombosit: 576.000/µL
 
• Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap (11/7/2018)
• Hemoglobin: 13,6 gr/dL
• Hematokrit: 35,9%
• Leukosit: 21.470/µL
• Trombosit: 596.000/µL
• GDS : 127 mg/dl

• Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (11/7/2018)

• Albumin : 2,4g/dl
• Ureum : 181,0 mg/dl
• Creatinin : 4,7 mg/dl
• SGOT : 10 U/L
• SGPT : 11 U/L
• Na : 141 mmol/L
• K : 3,o mmol/L
• Cl : 105 mmol/L
ANGIOGRAFI
DIAGNOSIS

• Critical Limb Ischemic regio Pedis Dextra grade IV

PENATALAKSANAAN

• Co. dr. Sp.BTKV

• IVFD RL : D ( 2 : 1 ) / 24 jam
• Ceftriaxone 1 g/12 jam
• Ranitidine 50 mg /12 jam
• Santagesic 3 x 1
• Cilostazole 100 mg / 12 jam
• Rawat luka setiap hari
• Pro debridement + Pro amputatum digiti I Pedis dextra
• Rencana HD
TINJAUAN
PUSTAKA
PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (PAD)

• Penyakit arteri perifer atau peripheral arterial disease (PAD)

merupakan suatu kumpulan kelainan yang ditandai oleh
penyempitan (stenosis) atau penyumbatan (oklusi) arteri yang
dapat menyebabkan penurunan perfusi jaringan ke ekstremitas.

Asymptomatic Intermitten Critical limb ischemia

claudicatio
Asymptomatic Symptomatic Rest pain Tissue loss
(ditemukan saat (keluhan nyeri)
pemeriksaan ABI)
CRITICAL LIMB ISCHEMIC (CLI)

• Critical limb ischemic (CLI) adalah penyakit arteri perifer

dimana penderita memiliki tipe kronik iskemik. Penyakit perifer
ini dapat dikatakan kronik limb iskemiik (CLI) bila pasien atau
penderita memiliki gejala lebih dari 2 minggu.
• Gejala atau tanda klinis yang biasa ditimbulkan adalah Pain
(nyeri), Ulcer dan gangrene, kram, lebih sering timbul pada
malam hari dan akan sakit bila kaki terangkat (lebih tinggi dari
jantung).
KLASIFIKASI CRITICAL LIMB
ISCHEMIA
FAKTOR RISIKO

• Usia • Ras/Etnis
• Merokok • Inflamasi
• Diabetes Melitus • Gagal ginjal kronik
• Hiperlipidemia • Genetic
• Hipertensi • Hiperkoagulasi
DIAGNOSA

Ankle Brachial Index (ABI)

• Tes ini mudah dalam mendeteksi penyakit arteri
perifer dengan menghitung rasio TD sistolik pembuluh
darah arteri pergelangan kaki dibanding pembuluh
darah arteri lengan.
• Bila ABI tidak dapat mendeteksi penyakit arteri perifer
karena pembuluh darah yang kaku, maka digunakan
test toe-brachial index. Test ini lebih baik untuk
menilai perfusi ke tungkai bawah bila nilai ABI ≥1.30.
nilai toe-brachial index <0.70 dapat menegakkan
Segmental limb pressure dan Pulse Volume
Recording
• Segmental limb pressure dapat menilai adanya
penyakit arteri perifer serta lokasinya yang dicatat
dengan alat Doppler Plaethysmographic Cuffs yang
ditempatkan pada arteri brakialis dan daerah tungkai
bawah ternasuk di atas paha, di bawah lutut dan
pergelangan kaki. Tes ini mempunyai batasan yang
sama dengan ABI tentang adanya pembuluh darah
yang kaku
• Pulse Volume Recording, digunakan dengan system
Duplex ultrasonography
• Alat ini berguna dalam mendeteksi penyakit arteri
perifer tungkai bawah yang juga dapat berguna dalam
menilai lokasi penyakit dan membedakan adanya lesi
stenosis dan oklusi. Duplex Ultrasonography
merupakan kombinasi analisa gelmobang Doppler dan
kecepatan aliran (velocity).
 TATALAKSANA
• Endovascular treatments
• Stent: Tabung logam yang diperluas dan dibiarkan di tempat
untuk memberikan perancah untuk arteri yang telah dibuka
dengan menggunakan balon angioplasty
• Laser atherectomy: potongan kecil dari plak yang menguap
oleh ujung probe laser.
• Atherectomy Directional: Sebuah kateter dengan pisau
potong berputar digunakan untuk fisik menghilangkan plak dari
arteri, membuka saluran aliran.
• Bedah perawatan
Pengobatan luka atau borok dapat ditindak lanjuti oleh
prosedur bedah tambahan.
 TATALAKSANA
• Endovascular treatments • Stent
– Angioplasty : Sebuah balon kecil – Balon-expanded : balon A
dimasukkan melalui tusukan di pangkal digunakan untuk memperluas
paha. Balon mengembang satu atau stent. Stent ini lebih kuat, tapi
beberapa kali, dengan menggunakan kurang fleksibel.
larutan garam untuk membuka arteri. – Self-expanding :
– Cutting ballon : Sebuah balon Compressed stent dikirim ke
tertanam dengan mikro-pisau yang jaringan yang sakit. Stent ini
digunakan untuk melebarkan daerah lebih fleksibel.
yang sakit.
– Cold ballon (CryoPlasty) : Balon
digelembungkan menggunakan nitrous
oxide. Gas membekukan plak selama
dilatasi, pertumbuhan plak dihentikan,
dan jaringan parut sedikit dihasilkan. 
Individuals at Risk for
Lower Extremity PAD:
• Age less than 50 years with
diabetes and one other
atherosclerosis risk factor
(smoking, dyslipidemia,
hypertension, or
hyperhomocysteinemia)
• Age 50 to 69 years and
history of smoking or diabetes
• Age 70 years and older
• Leg symptoms with exertion
(suggestive of claudication) or
ischemic rest pain
• Abnormal lower extremity
pulse examination
• Known atherosclerotic
coronary, carotid, or renal
arterial disease
Obtain history of walking
impairment and/or limb
ischemic symptoms:
• Obtain a vascular review of
symptoms:
• Leg discomfort with exertion
• Leg pain at rest; nonhealing
wound; gangrene
• Ischemic leg pain
at rest
• Nonhealing wound
• Gangrene
DIAGNOSIS AND
TREATMENT OF CRITICAL
LIMB ISCHEMIA
TERIMA KASIH