LAPORAN KASUS

CEPHALGIA ET CAUSA SUSPEK

ASTROSITOMA

DISUSUN OLEH:
DIONISSA SHABIRA 1320221109

PEMBIMBING :
Dr. NURTAKDIR KURNIA SETIAWAN. SP.s, M.Sc

Kepanitraan Klinik Departemen Saraf

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
Rumah Sakit Umum Daerah AMBARAWA
Periode 10 Agustus 2015- 5 September 2015
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.SP
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kupangsari, Ambarawa
Masuk RS : 7 Agustus 2015 , Jam 21.09 WIB
Nomor Rekam Medis : 083299-2015
Tanggal Pemeriksaan : 7 Agustus 2015
ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit
Sekarang

nyeri kepala (+)semakin

nyeri kepala+, muntah nyeri kepala (+), Pusing
nyeri kepala memburuk, pusing
± 3 kali, mual (+) (+), demam (+),
diseluruh kepala, berputar(+) telinga
pusing berputar. badan menggigil (+) mual (+),
berdenging -, leher
berdenyut, hilang terasa kaku(+)Nyeri
terasa demam,dan muntah (+), nyeri
timbul,minum mengigil. Minum obat uluhati, kejang di tubuh
kepala mengakibatkan
obat warung +, tetapi tidak ada sebelah kiri dan terasa
gangguan aktifitas
perbaikan kaku
sehari-hari

4
2 hari 1 hari RSUD
bulan
SMRS SMRS Ambarawa
SMRS
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat
keluhan
✔
serupa
sebelumnya
 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa pada keluarga : disangkal

Riwayat stroke pada keluarga : disangkal

Riwayat kencing manis pada keluarga : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi pada keluarga : disangkal

Riwayat epilepsi pada keluarga : disangkal

 Anamnesa Sistem

Sistem Serebrospinal : Nyeri kepala (+), pusing berputar (+), kejang (+)

Sistem Kardiovaskular : Tidak ada keluhan

Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal : Mual (+), Muntah (+)

Sistem Muskuloskeletal: Parese (-), Plegia (-)

Sistem Integumental : Kesemutan (-), baal (-)

Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan

 DISKUSI I
rasa nyeri atau rasa
tidak mengenakkan
Apa itu di seluruh daerah
nyeri kepala dengan batas
kepala bawah dari dagu
???? hingga belakang
kepala

primer sekunder Intrakranial :

sinus venosus, arteri meningea
Rangsangan media, duramater pada basis
sturktur otak, nervus trigeminus,
struktur ekstrakranial : nervus glosofaringeus, nervus
periosteum, kulit pekak nyeri
vagus, radix C2 dan C3,
jaringan subkutan, otot, a.karotis interna bagian
pembuluh darah, saraf, proksimal, substansia grisea di
mata, telinga,gigi, sinus, daerah periakuaduktus, inti
orofaring, dan mukosa sensoris talamus,
hidung
 halusinasi gerakan
Pasien juga
lingkungan sekitar
mengeluhkan
Vertigo terasa seperti berputar
pusing berputar
??? mengelilingi pasien,
disertai dengan
atau pasien merasa
adanya mual dan
seperti berputar
muntah,
mengelilingi lingkungan
sekitar.

puyeng, resepsi, VERTIGO PERIFER VERTIGO SENTRAL

sempoyongan, mumet, integrasi, Letak lesi Labirin dan N. Vestibularis Batang otak hingga korteks

muter, pusing, rasa persepsi Melayang, hilang

Sifat vertigo Rasa berputar (true vertigo)
seperti mengambang, keseimbangan

dan rasa seperti Serangan Episodik Kontinyu

melayang Mual/muntah + –
Gangguan pendengaran
+/– –
dan/atau tinitus

Gerakan pencetus Gerakan kepala Gerakan obyek visual

Vertigo + (diplopia, parestesi, gejala

Gejala gangguan SSP –
central?? fokal serebral)

Gejala Otonom ++ –

Nistagmus Horizontal Vertikal

 kejang pada sebagian tubuh sebelah kiri dan
berlangsung antara 5-10 menit

perubahan fungsi otak mendadak

dan sementara sebagai akibat dari
Kejang? aktifitas neuronal yang abnormal
? dan sebagai pelepasan listrik
serebral yang berlebihan

bersifat dapat parsial atau perinatal, malformasi otak congenital,

vokal, berasal dari daerah
spesifik korteks serebri,
atau umum, melibatkan
kedua hemisfer otak
factor genetic, penyakit infeksi (ensefalitis,
meningitis), penyakit demam, gangguan
metabilisme,trauma, neoplasma, toksin,
gangguan sirkulasi, dan penyakit
degeneratif susunan saraf
 Diagnosa Sementara

 Diagnosis klinis : nyeri kepala, pusing

berputar, kejang parsial ekstremitas sinistra.

 Diagnosis topik : intrakranial dd ekstrakranial

 Diagnosis etiologi : - Infeksi

 - Neoplasma
 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos Mentis GCS E4V5M6

Frekuensi
Frekuensi Suhu: 37,2 Nafas: 22
Tekanan Nadi: 100 derajat x/menit
darah: 110/70 x/menit Celcius
mmHg
Kepala Normocephali,jejas trauma
(-)
CA -/- , SI -/- , Reflek cahaya +/+
Telinga T.A.K
Mulut : lidah Coated tongue - Leher : tiroid
dan KGB tidak
Jantung : membesar

BJ I/ BJ II reguler, JVP = dbn

gallop (-), murmur (-)
Pulmo:
Abdomen:
Bunyi Napas :
Supel, datar, BU (+), Vesikuler. Wh -/-.
nyeri tekan Rh -/-
epigastrium (+)

Hati : tidak teraba Ekstermitas

pembesaran Akral hangat
Limpa : tidak teraba (+), edema (-),
pembesaran CRT<2”
Ginjal : Ballotement (-/-),
nyeri ketok
CVA(-/-)
13
 Status Neurologis
 Sikap tubuh : normal

 Gerakan abnormal : tidak ada

Nervi Kraniales Kanan Kiri
N.I Daya penghidu N N
N . II Daya penglihatan N N
Penglihatan warna N N
Lapang pandang N N
N . III Ptosis N N
Gerakan mata ke medial N N
Gerakan mata ke atas N N
Gerakan mata ke bawah N N
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung N N
Refleks cahaya konsensuil N N
Strabismus divergen – –
N.IV Gerakan mata ke lateral bawah N N
Strabismus konvergen N N
Menggigit N N
Membuka mulut N N
N.V Sensibilitas muka N N
Refleks kornea N N
Trismus – –
N.VI Gerakan mata ke lateral N N
Strabismus konvergen N N
N VII Kedipan mata N N
Lipatan nasolabial simetris simetris
Sudut mulut simetris simetris
Mengerutkan dahi N N
Menutup mata N N
Meringis N N
Menggembungkan pipi N N
N. VIII Mendengar suara berbisik N N
Mendengar detik arloji N N
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Swabach Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan
N. IX Arkus faring simetris simetris
Daya kecap lidah 1/3 belakang N N
Refleks muntah + +
Tersedak –
N. X Denyut nadi 100x/menit 100x/menit
Arkus faring Simetris Simetris
Bersuara N N
Menelan N N
N. XI Memalingkan kepala N N
Sikap bahu N N
Mengangkat bahu N N
Trofi otot bahu eutrofi eutrofi
N. XII Sikap lidah Simetris Simetris
Menjulurkan lidah simetris simetris
Trofi otot lidah eutrofi eutrofi
Fasikulasi lidah - -
 Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 10,5 12-16 g/dl
Lekosit 11 ribu 4,0-10 ribu
Eritrosit 4,19 4,2-5,4 juta
Hematokrit 32,5 37-43 %
Trombosit 320 150-400 ribu
MCV 62.6 80-90 mikro m3
MCH 20.2 27-34 pg
MCHC 32,8 32-36 g/dl
RDW 12,8 10-16 %
MPV 8,6 7-11 mikro m3
Limfosit 16.5 1,7-3,5 10^3/mikroL
Monosit 0,4 0,2-0,6 10^3/mikroL
Granulosit 0,2 2,5-7 10^3/mikroL
Eosinofil 0,2 0,004-0,8 10^3/mikroL
Basofil 0,0 0-0,2 10^3/mikroL
Neutrofil 4,2 1,8-7,5 10^3/mikroL
Limfosit % 31,2 (L) 25-35 %
Monosit % 5,2 4-6%
Eosinofil % 2,3 2-4 %
Basofil % 0,1 0-1 %
Neutrofil % 61,2 50-70 %
PCT 0,315 0,2-0,9 %
PDW 11.9 10-15 %
Kimia Klinik
Glukosa Puasa 87 70-100 mg/dl
Glukosa 2 jam PP 75
Ureum 13.5 10-50 mg/dl
Creatinin 0,42 0,45-1,1 mg/dl
SGOT 20 0-50 U/L
SGPT 16 0-50 IU/L
Uric acid 3,5 2-7 mg/dL
Cholesterol 180 <245 mg/dL
HDL Cholesterol 19 34-87 mg/dL
LDL Cholesterol 143 <150 mg/dL
Anti salmonella IgM 6 Positif kuat
 CT scan

Gambaran massa intrakranial disertai edema perifokal luas

pada regio frontal kiri, nucleus caudatus kiri, putamen kiri,
capsula interna crus anterior kiri, capsula eksterna kiri, corona
radiata kiri, centrum semiovale kiri, cerebellum kiri, Suspek
High Grade Astrositoma DD/ Metastasis.
Tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Curiga gambaran sinusitis maksilaris dan frontalis kiri
 Diskusi II
Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan
adanya kelainan yang bermaknya.

pada pasien ini didapatkan adanya

demam,gejala gastrointerstinal (+)dan hasil
tes IgM anti salmonela positif kuat tifoid.
Dilakukan
CT scan
nyeri kepala hebat dan kejang pada pasien
gambaran
ini tidak ditemukan massa
tanda ataupada intrakranial
gejala khas disertai
edema
dari perifokalfisik,
pemeriksaan luas pada regio frontal kiri,
suspek High Grade Astrositoma dan tampak
tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial.
 ASTROSITOMA

 neoplasma yang
1. Astrositoma berasal
Pilositik dari
(Grade I) sel-sel astrosit dan
Tumbuh lambat dan jarang menyebar ke jaringan disekitarnya
merupakan tipe tumor otak yang paling banyak
ditemukan pada anak-anak maupun pada orang-
orang yang berumur antara 20 sampai 40 tahun
Astrositoma Difusa (Grade II)
Tumbuh lambat, namun menyebar ke jaringan sekitarnya.
 bukan merupakan tumor jinak karena kualitas dan
lokasinya yang bersifat invasif didalam ruang
Astrositoma Anaplastik (Grade III)
tulang calvarium
Sering disebut sebagai astrositoma maligna. Tumbuh dengan
cepat dan menyebar ke jaringan sekitarnya.

. Gliobastoma multiforme (Grade IV)

Tumbuh dan menyebar secara agresif. Sel-selnya sangat berbeda
dari yang
normal.
 Diagnosis
gejala neurologis dari astrositoma terutama
tergantung dari tempat dan luas
pasien astrositoma
pertumbuhan susah
tumor padaberfikir
susunanatau
saraf
berbicara, kelemahan atau paralysis pada
pusat
satu bagian atau satu sisi tubuh serta
gangguanhilangnya keseimbangan
status mental, gangguan kognitif,
sakit kepala, gagguan visual (penglihatan
ganda),
Pada pasien ini terdapat gagguan
gejala sakit motorik, kejang-kejang,
kepala , muntah dan letargi anomali sensoris, atau ataksia
dicurigai
terdapat adanya peningkatan tekanan
Pasien ini mengatakan akhir-akhir ini sulit untuk
intrakranial
mengingat dandilaporkan
Pasien sering bicara menjadi lebih
adanya lambatsakit
riwayat hal ini
kepala
didapatkan didapatkan pada saat melakukan follow
lebih dari tiga bulan sebelum diagnosis ditegakkan. up,
kemudian kelemahan
Peningkatan terutama
tekanan pada tubuh
intracranial, gejalabagian kiri,
awal biasa
dan adanya
tidakgangguan keseimbangan
spesifik, tidak yangdihubungkan
terlokasi dan dialami pasein
ini membuat pasien tidaktekanan
dengan peningkatan dapat berjalan ataupun
intracranial (sakitberdiri
kepala,
dari tempat tidurnya, sehingga memerlukan
muntah dan letargi ) bantuan
untuk berdiri maupun berjalan.
Pemeriksaan fisik
Astrositoma dengan massa yang progresif pada
parenkim otak menyebabkan menurunnya fungsi
otak yang sesuai dengan area invasi. Invasi pada
area motorik atau traktus menyebabkan
hemiparese diikuti dengan hemiplegi.
Peningkatan tekanan dapat juga disebabkan oleh
pembengkakan yang mengelilingi tumor itu
sendiri

Hasil CT scan pasien ini menunjukan adanya

peningkatan tekanan intrakranial, sehingga
gejala mual, muntah, letragi dan sakit kepala
yang timbul pada pasien ini dapat disebabkan
akibat adanya peningkatan tekanan intrakranial.
 Tumor pada lobus frontal otak dapat
meyebabkan perubahan ketidakmampuan
mengatur perilaku seperti impulsif, apati,
disorganisasi, defisit memori dan atensi,
disfungsi eksekut dan mengatur mood.

Sindroma
lobus frontal

Diagnosa klinis suatu sindroma lobus frontalis cukup sulit, karena disfungsi
lobus prefrontal sering tidak terdeksi pada pemeriksaan neurology standar,
maupun pemeriksaan status mental serta tes neuropsikologi konvensional
Ada beberapa pemeriksaan klinis , tes status mental dan skala neurobehavior
yang harus digunakan
 Diagnosis Akhir

 Diagnosis klinik : Nyeri kepala, mual , muntah,

kejang

 Diagnosis topis : lobus frontalis sinistra

 Diagnosis etiologik : tumor intakranial susp.

astrositoma dd/metastasis

 Diagnosa tambahan : demam tifoid

 Penatalaksanaan

 IVFD RL 20 tetes permenit  Clobazam 2 x5mg

 Inj. Ceftriaxone 2 x 1g  Amitriptilin 2x1

 Inj. Meticobalamin 1 x 500mg  Valproat 1 x500mg

 Inj. Ondansetron 3 x1  Asetazolamid 2x ½ tab

 Inj. Teranol 2 x30mg  Tatalaksana demam tifoid sesuai Ts.

UPD
 Inj. Paracetamol 3 x 50mg
 Edukasi pada keluarga
 Inj. Ranitidin 2 x1 amp
 Anjuran pemeriksaan :
 Inj. Dexamethason 3 x1 amp Pemeriksaan lebih lanjut fungsi
kognitif
 Antasida 3 x1 tab
 Diskusi III
Inj.
Ceftriaxone
2 x 1g

Inj.
Inj.
Meticobala
Ranitidin 2
min 1 x
x1 amp
500mg

Inj. Inj.
Paracetamol Ondansetro
3 x 50mg n 3 x1

Inj. Teranol
2 x30mg
 Inj.
Dexamethason
3 x1 amp

Asetazolamid Antasida 3 x1
2x ½ tab tab

antidepresi trisiklik ,
mempunyai aktivitas
sedatif dan
antikolinergik yang
Valproat 1
x500mg
cukup kuat Clobazamx5mg
2

Amitriptilin
2x1
 Follow Up
TGL S O A P – inj.ceftriaxone 2x1
– inj.ranitidin 2 x 1
KU: tampak KU: tampak
– inj. Kalmeco 2 x1
sakit sedang sakit sedang
– inj.ceftriaxone 2x1 Nyeri kepala +, – inj. Vometras 3 x1
Nyeri kepala - Vertigo
– inj.ranitidin 2 x 1 pusing +, – inj.teranol 2x30mg
berdenyut Kes: CM Kes: CM - cephalgia
Cephalgia – inj. Kalmeco 2 x1 kejang di tubuh – paracetamol 3x500
08/08/15 diseluruh 10/08/15 - Kejang parsial
TD: 120/85 Vertigo – inj. Vometras 3 x1 sebelah kiri +, TD: 120/80 – antasida 3x1
kepala, pusing ekstremitas
– paracetamol 3x500 demam +, mual – ambroxol 3 x 1
berputar N: 74 x/m sinistra
N: 72 x/m
– clobazam 2 x 5mg +, batuk + – amitriptilin 2x1
– clobazam 2 x 5mg
S: 36,5oC
S: 36,5oC – lab darah
– IgM anti salmonela
– inj.ceftriaxone 2x1 – inj.ceftriaxone 2x1

– inj.ranitidin 2 x 1 – inj.ranitidin 2 x 1
KU: tampak – inj. Kalmeco 2 x1
– inj. Kalmeco 2 x1 – inj. Vometras 3 x1
Badan lemas, sakit sedang
– inj. Vometras 3 x1 KU: tampak
– inj.teranol 2x30mg
Nyeri kepala +, -Vertigo – paracetamol 3x500
– inj.teranol 2x30mg Keluhan
sakit sedang
–
pusing +, Kes: CM - cephalgia membaik,
-Vertigo antasida 3x1
– paracetamol 3x500 Kes: CM - cephalgia – ambroxol 3 x 1
12/08/15 kejang di tubuh - Kejang parsial kejang (-).
– amitriptilin 2x1
TD: 110/74 – antasida 3x1 15/08/15
Pusing (+), TD: 110/80
- Kejang parsial
sebelah kiri +, ekstremitas ekstremitas – clobazam 2 x 5mg
– ambroxol 3 x 1 mual (-),
N: 80 x/m sinistra – rencana CT scan
demam +, mual N: 80 x/m sinistra muntah (-)
– konsul UPD untuk talak
– amitriptilin 2x1 o
+, batuk + S: 36,5 C Tifoid
– clobazam 2 x 5mg – hasil CT scan (+)
S: 37oC
– rencana CT scan
– hasil Lab +, tifoid +
 – inj.ceftriaxone 2x1 – inj.ceftriaxone 2x1
– inj.ranitidin 2 x 1 – inj.ranitidin 2 x 1
– inj. Kalmeco 2 x1 KU: tampak
KU: tampak – inj. Kalmeco 2 x1
– inj. Vometras 3 x1 sakit sedang
sakit sedang – inj. Vometras 3 x1
– inj.teranol 2x30mg Kejang seluruh
– inj.teranol 2x30mg
Kes: CM – injeksi dexamethason 3 tubuh (+), Kes: CM
Tidak ada SOP x1 SOP – inj.dexamethasom 3x 1
18/08/15 20/8/2015 demam (-),
keluhan. TD: 120/80 intrakranial – paracetamol 3x500 TD: 110/80 intrakranial – paracetamol 3x500
nyeri kepala (+)
– antasida 3x1 – antasida 3x1
N: 80 x/m N: 80 x/m
– ambroxol 3 x 1 – ambroxol 3 x 1
o
S: 36,5 C – amitriptilin 2x1 – amitriptilin 2x1
S: 36,5oC
– hasil CT scan (+) – clobazam 2 x 5mg
– glaucone 2 x ½ tab

– inj.ceftriaxone 2x1
– inj.ranitidin 2 x 1
KU: tampak
– inj. Kalmeco 2 x1
sakit sedang
– inj. Vometras 3 x1
Kejang (-), – inj.teranol 2x30mg
Kes: CM
nyeri kepala (+), SOP – inj.dexamethasom 3x 1
22/8/2015
mual (-), TD: 110/80 intrakranial – paracetamol 3x500
muntah (-), – antasida 3x1
N: 80 x/m
– ambroxol 3 x 1
– amitriptilin 2x1
S: 36,2oC
– clobazam 2 x 5mg
– glaucone 2 x ½ tab
 Prognosis

Death : dubia ad malam

Disease : dubia ad malam

Disability : dubia ad malam

Discomfort : dubia ad malam

Dissatisfaction : dubia ad malam

Destitution : dubia ad malam

TERIMAKASIH
 mini mental state
examination (MMSE)
Nama Responden :ny. SP Nama Pewawancara

Umur Responden : 32 th Tanggal Wawancara

Pendidikan : SMA Jam mulai

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nilai Nilai
Maksimum Responden

ORIENTASI

5 3 Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa?

5 Sekarang kita berada di mana?

(Nama rumah sakit atau instansi)

4 (Instansi, jalan, nomor rumah, kota, kabupaten, propinsi)

REGISTRASI

3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, misalnya: (ape

meja, koin). Satu detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah
responden mengulang ketiga nama benda tersebut.

Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila masih salah ula
penyebutan ketiga nama tersebut sampai responden dapat
mengatakannya dengan benar:

3 Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah : ______ kali

 ATENSI DAN KALKULASI

5 Hitunglah berturut-turut selang 7 angka mulai dari 100 ke bawah.

Berhenti setelah 5 kali hitungan (93-86-79-72-65). Kemungkinan
ejaan kata dengan lima huruf, misalnya 'DUNIA' dari akhir ke awa
dari kanan ke kiri :'AINUD'

3 Satu (1) nilai untuk setiap jawaban benar.

MENGINGAT

3 Tanyakan kembali nama ketiga benda yang telah disebut di atas.

2 Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar

 BAHASA

9 a. Apakah nama benda ini? Perlihatkan pensil dan arloji (2 nilai)

b. Ulangi kalimat berikut :"JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI" (1 nilai)

c. Laksanakan 3 perintah ini :

Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu,

lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkan di lantai (3 nilai)

d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut

"PEJAMKAN MATA ANDA" (1 nilai)

e. Tulislah sebuah kalimat ! (1 nilai)

f. Tirulah gambar ini ! (1 nilai)