Anda di halaman 1dari 33

Laporan Kasus

“Stroke Non Hemoragik”

Pembimbing
dr. Maula Nuruddin Gaharu, Sp. S

Disusun oleh
Rezkina Azizah Putri
1102014225
KEPANITERAAN KLINIK SYARAF
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 15 OKTOBER 2018 – 17 NOVEMBER 2018
Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 72 tahun
Agama : Islam
Status pernikahan : Cerai Mati
Alamat : JL. Pala II No. 34, Jaktim
Tanggal masuk RS : 23 Oktober 2018
Tanggal pemeriksaan : 25 Oktober 2018
Ruang perawatan : Nuri 1
2
Anamnesis
Secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada
tanggal 24 Oktober 2018

▪ Keluhan Utama:
Lemas anggota gerak sebelah kiri secara tiba-
tiba sejak 2 hari SMRS.

▪ Keluhan Tambahan:
Sakit pinggang dan berbicara pelo

3
Riwayat Penyakit Sekarang
▪ Seorang laki-laki berusia 72 tahun datang ke IGD RS. Polri pada
tanggal 23 Oktober 2018 dengan keluhan lemas sisi tubuh
bagian kiri, dan juga mengeluh sakit pinggang.
▪ Berdasarkan alloanamnesis, sejak 5 hari SMRS pasien mengeluh
lemas sisi tubuh bagian kiri yang terjadi secara tiba-tiba saat
pasien tidak melakukan aktivitas. Pasien dibawa berobat oleh
keluarganya. Lalu pasien diberi obat dan keluhan membaik.
▪ Saat 2 hari SMRS, pasien tiba-tiba terjatuh di kamar mandi dan
membentur pinggang pasien. Setelah itu pasien kembali
mengeluh lemah sisi tubuh bagian kiri dan sakit pinggang. Sakit
pinggang dirasakan saat pasien duduk dan batuk. Keesokan
harinya, pasien dibawa ke IGD RS Polri karena keluhan yang
tidak menunjukkan perbaikan. Saat di IGD RS Polri pasien
berbicara agak sulit(pelo).
▪ Pasien menyangkal mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes
sebelumnya. Kejadian seperti ini juga baru pertama kali ia
alami. 4
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat Diabetes : (-)
Riwayat Jantung : (+)
Riwayat Trauma : (-)
Riwayat Epilepsi : (-)
Riwayat kejang demam : (-)
Riwayat Maag : (-)

Riwayat Kebiasaan:
Alkohol : disangkal
Narkoba : disangkal
Merokok : riwayat merokok + 25 tahun

Riwayat penyakit keluarga:


Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit
serupa

5
Pemeriksaan Fisik
▪ Keadaan umum : Tampak sakit
sedang
▪ Kesadaran : Somnolen

Tanda-tanda vital :
▪ Tekanan darah : 160/90 mmHg (saat
datang)
▪ Pernafasan : 20x/menit
▪ Nadi : 83x/menit
6
Status Generalis
Kepala/ leher Normocephal, rambut hitam, distribusi
merata, tidak mudah dicabut
Pembesaran KGB (-)
Kaku kuduk (-)
Meningeal sign (-)
Mata Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik
-/- , reflek cahaya normal/normal
Hidung Bentuk normal, tidak ada deviasi, tidak
ada secret, nasal gastrointestinal

Mulut Bibir mukosa lembab, faring tidak


hiperemis
7
Thoraks
Inspeksi Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Palpasi nyeri tekan (-)
Perkusi sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
Cor Bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo vesikluar +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi perut datar, sikatrik (-)
Palpasi Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi bising usus (+) meningkat
8
Status Neurologis
Status Neurologis Rangsang Meningeal Otonom
GCS : .
Kanan Kiri BAB Normal
E4 M6 V5 Kaku kuduk - -
Brudzinsky 1 - - BAK Normal
Laseque - -
Kernig - - Hidrosis Normal
Brudzinsky 2 - -

Koordinasi

Romberg Tidak dilakukan Tes Tambahan


Disdiadokokinesis Tidak dilakukan
Tes jari- hidung Normal
Tes tumit- lutut Tidak dilakukan
Tes Patrick : -/-
Rebound Tidak dilakukan Tes Kontra Patrick : -/-
phenomenon
9
SARAF KRANIAL

10
Kanan Kiri
N.I (OLFAKTORIUS) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.II (OPTICUS)
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang pandang Normal Normal
Warna Normal Normal
Refleks cahaya langsung + +
N.III, IV, VI
M.rectus medius Normal Normal
M.rectus superior Normal Normal
M.rectus inferior Normal Normal
M.Obliqus inferior Normal Normal
M.levator palpebral Normal Normal
Refleks cahaya tak langsung + +
11
N.V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri
Sensorik
V1 Normal Normal
V2 Normal Normal
V3 Normal Normal
Refleks Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Motorik
Mengigit Normal Normal
Membuka rahang Normal Normal
N.VII
Sensorik (pengecapan 2/3 anterior Tidak dilakukan
lidah)
Motorik
Mengerutkan dahi Tidak simetris Tidak simetris
Mengangkat alis Tidak simetris Tidak simetris
Memejamkan mata Normal Normal
Meringis/senyum Tidak simetris Tidak simetris
Menggembungkan pipi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
12
N.VIII
Gesekan jari Normal Normal
Garpu tala Tidak dilakukan
Rhinne
Weber
Swabach
N.IX
Refleks Menelan Tidak dilakukan
Pengecapan 1/3 posterior lidah Tidak dilakukan

N.X
Refleks muntah Tidak dilakukan
Letak uvula Tidak dilakukan
Disfoni (-)
Disfagi (-)
13
N.XI

Mengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Memalingkan kepala Tidak dilakukan


Tidak dilakukan

N.XII

Deviasi lidah (menjulur)


(+) ke Kiri

Atrofi
(-)

Fasikulasi (-)

Tremor (-)

14
PEMERIKSAAN MOTORIK
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 5555 1111
Ekstremitas bawah 5555 1111
Tonus
Ekstermitas atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas bawah Normotonus Normotonus
Klonus
Patella - -
Achiles - -
15
Kanan Kiri
Refleks Fisiologis
Brachioradialis ++ ++
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Refleks Patologis
Hoffmann - -
Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -

16
PEMERIKSAAN SENSORIK
Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas + + (tidak sama kanan dan kiri)
Ekstremitas bawah + + (tidak sama kanan dan kiri)
Nyeri
Ekstremitas atas + +(tidak sama kanan dan kiri)
Ekstremitas bawah + +(tidak sama kanan dan kiri)
Suhu
Ekstremitas atas Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan
Getar
Ekstremitas atas Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan
Proprioseptif
Ekstremitas atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Ekstremitas bawah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

17
Pemeriksaan Penunjang

23 Oktober 2018
Hematologi I

12.4 13-16 g/dl


Hemoglobin
Leukosit 10.300 5000-10.000 u/l

35 40-48 %
Hematokrit
206.000 150.000-400.000 /ul
Trombosit

18
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan satuan
Kimia Klinik
Lemak Lengkap
Kolesterol Total 203 <200 mg/dl
Kolesterol HDL-Direk 49 35-55 mg/dl
Kolesterol LDL-Indirek 138 <160 mg/dl
Trigliserida 82 <200 mg/dl
Renal Fungsi Test
Ureum 35 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.1 0.5-1.5 mg/dl
Estimasi GFR (CKD-EP1) 67 >=50 ml/min/1.73 m2
Asam Urat 3.4 3.4-70 mg/dl

Gula Darah Sewaktu 84 <200 mg/dl

Elektrolit
Natrium 141 135-145 mmol/l
Kalium 3.8 3.5-5.0 mmol/l
Chlorida 107 1998-108 mmol/l
Pemeriksaan CT SCAN Kepala
Tanpa Kontras

Kesan:
▪ Subacute Infark
daerah cortical
subcortical a/r
occipitalis
dextra dan
capsula eksterna
dextra
▪ Brain Atrophy
20
Pemeriksaan Rontgen Thorax

Kesan:
▪ Aorta Elongasi
dan Kalsifikasi
▪ Tidak tampak
kelainan
radiologis pada
cor dan pulmo

21
Resume
Pasien datang dengan keluhan lemas sisi tubuh bagian
kiri, dan juga mengeluh sakit pinggang. Berdasarkan
alloanamnesis, sejak 5 hari SMRS pasien mengeluh
lemas sisi tubuh bagian kiri yang terjadi secara tiba-
tiba saat pasien tidak melakukan aktivitas. Pasien
dibawa berobat oleh keluarganya. Lalu pasien diberi
obat dan keluhan membaik.
Saat 2 hari SMRS, pasien tiba-tiba terjatuh di
kamar mandi dan membentur pinggang pasien. Setelah
itu pasien kembali mengeluh lemah sisi tubuh bagian
kiri dan sakit pinggang. Keesokan harinya, pasien
dibawa ke IGD RS Polri karena keluhan yang tidak
menunjukkan perbaikan. Saat di IGD RS Polri pasien
berbicara agak sulit(pelo).
22
Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
▪ pasien tampak sakit sedang
▪ GCS E4M6V5
▪ Tekanan darah pasien 160/90 mmHg, frekuensi pernafasan 20x/menit, denyut nadi
83x/menit dan suhu tubuh 360C.
▪ Pemeriksaan neurologis secara garis besar dalam batas normal, hanya saja pada
pemeriksaan motorik pada ekstremitas atas dan bawah sinistra adalah 1, terdapat
hemiparase N VII central sinistra, N.XII terdapat deviasi lidah (+) ke kiri. Pada
pemeriksaan sensorik terdapat hemihipestesi sinistra
▪ Pada pemeriksaan hematologi I pada tanggal 23 Oktober 2018, didapatkan hemoglobin
12.4 g/dl, leukosit 10.300 u/l, dan hematokrit 35%. Sedangkan pada pemeriksaan
kolesterol total pada tanggal 24 Oktober 2018 didapatkan hasil 203 mg/dl.
▪ Pada pemeriksaan rontgen thorax tanggal 23 oktober 2018 didapatkan kesan aorta
elongasi dan kalsifikasi.
▪ Pada pemeriksaan CT Scan pada tanggal 23 oktober 2018 didapatan kesan subacute
infark pada daerah cortical dan subcortical a/r occipitalis dextra dan capsula externa
dextra serta brain artrofi. 23
• Diagnosis Klinik : Hemiparese sinistra
Diagnosis • Diagnosis Topis : Hemispher dextra
Kerja • Diagnosis Etiologis : CVA Infark

Diagnosis • Stroke Hemoragik


Banding

24
Tatalaksana
Non Medikamentosa Medikamentosa

• Tirah baring • IVFD RL 500 cc/8 jam


• Diit rendah garam 20 TPM
dan kolesterol • Inj Ranitidine 2x50
• Fisioterapi mg
• Inj Ketorolac 2x30 mg
• Inj Citicolin 3x500 mg
• PO : Amlodipin 1x10
mg
• Asam Folat 2x1
• Clopidogrel 1x75mg
25
Prognosis
▪ Ad vitam : dubia ad malam
▪ Ad functionam : dubia ad malam
▪ Ad sanactionam : dubia ad malam

26
Analisa Kasus

27
Kasus Teori
Karakteristik Pada kasus ditemukan bahwa terdapat Menurut WHO karakteristik stroke adalah :
defisit neurologis fokal berupa lemas dan 1. Defisit fokal atau global
tidak dapat bergeraknya anggota gerak kiri. 2. Akut (mendadak)
Kejadian secara tiba-tiba atau mendadak,
3. Penyakit vaskuler (bukan akibat
tidak ada provokasi sebelumnya seperti
trauma ataupun penyakit infeksi)
trauma ataupun penyakit infeksi.

Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017)


Faktor resiko  Usia pasien saat ini 72 tahun Faktor risko stroke dibagi menjadi 2:
 Riwayat merokok + 25 tahun 1. Tidak dapat dimodifikasi (Usia, jenis kelamin,
 Hiperkolesterolemia genetik, ras, dll)
2. Dapat dimodifikasi (Hipertensi, DM, merokok,
 Hipertensi
dislipidemia, alkohol, kurang olahraga, dll)

Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017)


Epidemiologi Laki-laki usia 72 tahun yang mengalami Stroke sering terjadi pada usia dewasa >55 tahun
stroke iskemik (Sofyan, 2012), 80 % stroke yang terjadi adalah
stroke iskemik, dan 20 % adalah stroke hemoragik.

Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017) dan Hubungan


Umur, Jenis Kelamin, dan Hipertensi dengan
Kejadian Stroke.

28
Tanda dan Gejala: Gejala stroke infark yang timbul
gejala  Bicara kurang jelas akibat gangguan peredaran darah di
(pelo) otak bergantung pada berat
ringannya gangguan pembuluh darah
 Lemas seluruh dan lokasi tempat gangguan
anggota gerak terutama peredaran darah.
kiri  Hemiparesis kontralateral
 Sakit pinggang dengan kelumpuhan tungkai
lebih menonjol
 Gangguan sensibilitas pada
Tanda pada pemeriksaan tungkai yang lumpuh
fisik:  Disfasia
 Lidah miring ke kiri  Aleksia
 Alis tidak simetris  Vertigo
 Sulcus nasolabialis kiri  Disfagia
tidak simetris  Disorientasi dan penurunan
 Hemihipestesi pada sisi kesadaran
tubuh sebelah kiri  Gangguan penglihatan, seperti
penglihatan ganda (diplopia),
penurunan kelopak mata
(ptosis).

Sumber: Buku Ajar Neurologi


(2017)
29
30
31
32
TERIMA KASIH

33