Anda di halaman 1dari 25

Laporan Kasus Sepsis

Tutorial B3
Identitas pasien
 Nama : Tuan . Y
 Usia : 72 tahun
Hari Pertama 26/6/09 20.00
Di UGD
ANAMNESIS

Keluhan Utama : datang ke ugd dgn Demam

Keluhan tambahan : sesak nafas dan perut kembung


Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Sakit Sedang, CM

 Tanda vital :
 Tekanan darah : 105/61 mmHg
 HR : 115 kali/menit
 Suhu : 40,2 derajat celsius
 RR : 26x/menit

 Kepala
 Mata tak anemis, tidak ikterik
 Thorax dan Paru
 Jantung BJ I-II murni, murmur -, gallop –
 Paru:Vesikuler, rh -/-

 Abdomen
 lemas, H/L tt, NT (+)epigastrium, BU (+)

 Ekstremitas
 pulsasi cukup, edema -, sianosis –
Pemeriksaan Penunjang : HASIL LAB
 Hematologi :
 Hb 12,6; Ht 37;
 Leukosit 16100;
 Trombosit 211.000.
 Malaria (-), widal (-),
 SGOT=41; SGPT=38;
Alkali Saturasi
87 pH 7.37 96%
phospatase O2
Analisis
Ureum 58 Gas pO2 86.5 BE 1.8
Creatinine 1.4 Darah pCO2 40.9 Laktat 2.12
Gula Darah 179 HCO3 23.3

 Thorax foto : Pleuropneumonia kiri


 Diagnosis : Obs febris.

Pasien dirawat di ruangan selama seminggu.


Terapi : Dumin 2x1, Kalfoxim 2x1, Lanoxin 1x0,5,Gastridin
2x1, Opilax 1x30 cc, Lexoberan 1x10 s
Tanggal 29/06/09

 Pemesikasaan fisik : Px.Abdomen 3 posisi : ileus paralitik.

DD/ ileus obstruktif letakrendah pada rektosigmoid


Tanggal 01/07/09
 CT Scan abdomen : meteorismus, tak tampak udara
bebas, tak jelas tanda-tanda ileus obstruktif.
Tanggal 03/07/09
 KU : lemas,

 Tekanan Darah = 110/60,


 Frekuensi Nadi = 92x/m,
 Suhu = 37˚C,
 Frekuensi Napas = 20x/m

 Abdomen = distensi,
 LP = 112,6 cm
Tgl 04/07/09
 Pasien masuk ICU jam 20.35
 KU : sakit berat, apatis, sesak dengan oksigen kanul 5L/m.
 Saturasi Oksigen = 92%.
Tanda Tekanan Darah 100/60 mmHg Frekuensi Napas 40 kali/menit
Vital Heart Rate 124 kali/menit Suhu 39˚C

 Jantung : BJ I-II murni, murmur -, gallop –


 Paru : Vesikuler breathing sound, rhonki +/+
 Abdomen : distensi >>.
 Akral : dingin, sianosis – .
 Pasien kemudian dilakukan intubasi.
 APACHE score 23 dengan PDR 46%.
 Mode=CMV; TV=500 cc; RR=14; PEEP=+5; FiO2=0,8.
 Tekanan darah turun menjadi 80/40 mmHg dan dilakukan
Loading RL 300 cc, diulang lagi 200 cc. TD tidak meningkat
dan HR 130x/m.
 Diberikan voluven 250 cc +250 cc.

 Jam 22.00 pasien dipasang CVP dan diukur 18cmH2O.


 Karena TD belum meningkat kemudian pasien diberikan
inotropik dob 5-10 ug/kg/m dan vasopresornoradrenalin
0,1-0,3 ug/kg/m.
 Tekanan darah mulai naik90/40 mmHg dan HR 120x/m.
Pemeriksaaan Lab
 \fn
Analisis pH 7.3 HCO3 26 Laktat 4.1
Gas pO2 132.2 Saturasi O2 99%
Darah pCO2 44.6 BE 0.7

 m Natrium 139 Chlorin 102


Pemeriksaan
Kalium 2.8 Magnesium 1.7
Elektron
Calsium 6.9

Hb 11.7 Ureum SGOT 14


Pemeri Ht 35 Creatinin SGPT 40
ksaan
Darah Leu 29000 Gula Darah 148 PCT 61.5
Tromb 194000 Albumin

 Rontgen Toraks : Paru normal


 Terapi : Midazolam 5 mg/jam, Dob 10ug/kg/m,Noradr 0,3
ug/kg/m, Meropenem 3x1 gr, Ca gluconas 2x1amp,
Omeprazol 1x1 amp, KCL 50 meq, TE 1000
1000cc,Amiparen 500cc, RL 1000
 Produksi urin 210 cc/8 jam. Imbang cairan + 1480 cc
 Perawatan Hari -2
 KU : sakit berat, pengaruh obat,
 TD 100-130/60-80 mmHg, HR 110-120x/m,S 39- 40C,
CVP 16 – 17cmH2O.
 AGD : pH 7,26; pO2 106,1; pCO2 49,2; HCO3 21,7;
sat97;BE -5,6; laktat 4,3.
 Saturasi Vena sentral: 86%, GD 232mg/dl → humulin drip
2u/jam
 Jam 23.00
 Pasien dilakukan laparatomi eksplorasi ecsindrom
kompartemen abdominal.
 Hasil: Didapatkan perforasi dengan pus pada kolon
ascenden/caecum.
 Dilakukan loop colostomy dan kultur pus.
 Post op jam 02.30.
 KU : sakit berat, pengaruh obat, TD80-120/40-70mmHg, HR 90-
110x/m, S 37-38 C, CVP 16 cmH20. U/O 4230 cc/24 jam.
Imbang cairan : -1500 cc/24 jam.
Perawatan Hari-3
 KU : sedang, Pengaruh obat. TD 100-140/60-80mmHg, HR
80-110x/m, S 37,5 – 39 C, CVP 17 cmH2O.
 Mode : AVC, TV 500cc, RR 12x; PEEP +5, FiO2 0,6
 Dari hasil laboratorium didapatkan AGD pH 7,38;pO2
79,4; pCO2 45,2; HCO3 26,3; BE 0,8; sat 96; laktat4,2. Hb
12,8; Ht 38; L 36,900; Tr 315.000; alb 2,3; GD 134 – 274
mg/dl.
 Elektr: Na 136; Cl 97; K 3,98; Ca 6,3; Mg 1,6
 Terapi: Midazolam 3 mg/jam, Dob 5 ug/kg/m,noradr 0,1
ug/kg/m, Mo 20 ug/kg/jam, Humulin 4 u/jam,Alb 20% 100
cc, Meropenem 3x1 gr, Avelox 1x400 mg,Metrofusin
3x500 mg.
Perawatan Hari-4
 KU : sakit sedang. TD 100-130/50-70 mmHg, HR80-110x,
S 38 C. Paru :Vesikuler, rh -/- .Abd : distensi +,BU +
lemah.
 Extr: akral hangat. Mode : SIMV 10; PS 16;PEEP +5; FiO2
0,5-0,4. Cairan :TE 1000 1000cc; Amiparen500cc; Ivelip
20% 100cc; RL 500 cc + KCl 50 mEq/24 jam
 Hasil laboratorium. AGD: pH 7,43; pO2 97,8;pCO2 42,2;
HCO3 27,6; sat 98; BE 3; laktat 3,4. GD 144 –252mg/dl
dengan humulin 4U/jam. U/O 2335 cc Imbangcairan +
562,5 cc.
 Terapi: Midazolam hentikan, Morfin10ug/kg/jam.
Perawatan Hari-5

 KU : sedang, apatis,CM.
 TD 110-140/60-70, HR90-100x/m, S 36,5 – 37,3 C. Lab :
AGD: pH 7,4; pO2 104,6;pCO2 45,7; HCO3 30,9; sat
98;BE 7,1; Laktat 2,8. GD 104-227mg/dl dengan humulin
drip.
 Terapi : noradrenalin hentikan U/O 2550cc/24 jam imbang
cairan : + 305 cc.Jam 18.00, Pasien diekstubasi => nasal
5l/m.
Perawatan Hari-6

 KU : sedang, CM dengan O2 2l/m. TD 120-150/60-80


mmHg, HR 80-90x/m, S 36-36,5C. Jtg/paru: dbn.Abd :
lemas, BU (+), prod kolostomi (+). Lab : GD 96 –203mg/dl
dengan humulin 2u/jam.
 Terapi: Dob hentikan,morfin hentikan.
 Perawatan Hari-7
 KU: sedang, CM, Hemodinamik stabil, S 36,5C. Lab :
GD135 – 213 mg/dl.
 Hasil kultur : darah : steril.
 Pus :-Candida alb, E coli → sensitif Meropenem-
Enterococcus faecalis → sensitif vancomycinTerapi :
Avelox hentikan diganti dengan vancomycin2x1gr.
 Pasien pindah ke IMC.