Anda di halaman 1dari 44

1

LAPORAN KASUS

“TETANUS”

Pembimbing Klinik:
dr. Felix Gunarso, Sp.A

Pendamping:
dr. Justian Tuhuteru

Disusun Oleh:
dr. Edwin Zaofery Sipayung
2
3

 DEFINISI
Infeksi akut disebabkan eksotoksin yang dihasilkan oleh
Clostridium tetani

Ditandai dengan peningkatan kekakuan umum dan kejang


otot rangka. Kekakuan otot biasanya melibatkan rahang
(lockjaw), leher dan kemudian menjadi seluruh tubuh.

Gejala klinis tetanus hampir selalu berhubungan


dengan kerja eksotoksin (tetanospasmin)
4

 GEJALA KLINIS
• Jarang terjadi
• kontraksi otot persisten di area anatomi
Tetanus yang mengalami trauma.
Lokal • Tetanus tipe ini dapat menjadi awal dari
tetanus umum, tetapi lebih ringan, dan
hanya sekitar 1% menjadi fatal.

• Biasanya terjadi setelah adanya luka pada kepala


Tetanus atau wajah
• Terjadi kelemahan dan paralisis otot-otot wajah
Sefalik • Spasme yang dapat melibatkan lidah dan
tenggorokan  disartria, disfonia dan disfagia.

• Sering dijumpai
Tetanus • Hipertonus otot, spasme, trismus, risus
sardonicus
Generalisata • Abdomen papan (terasa keras dan rata)
• Opistotonus
5

 DIAGNOSIS
• Pertanyaan seputar luka (port d’entrée)
munculnya gejala
Anamnesis • Lokasi luka (bersih/kotor)
• Riwayat imunisasi tetanus

• Hipertonus otot, spasme, kejang


Pemeriksaan • Trismus, kaku di leher, bahu dan
ekstremitas, uji spatula (+)
fisik • Abdomen papan, risus sardonicus,
opistotonus

Pemeriksaan • Pemeriksaan laboratorium biasanya tidak


menunjukkan perubahan/karateristik
penunjang khusus untuk tetanus
6
7

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. SL
Umur : 1 tahun 10 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 09 Agustus 2016
Alamat : Morotai Gotalamo
Agama : Islam
Anak ke : Anak ke 5 dari 5 bersaudara

Profil Ayah Ibu

Nama Tn. A Ny. D

Umur 32 tahun 31 tahun

Alamat Morotai Gotalamo Morotai Gotalamo

Pekerjaan PNS IRT

Pendidikan D3 SMP

Agama Islam Islam


8

ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. D (Ibu kandung pasien)
dan Tn.A (ayah kandung pasien).
Tanggal/Waktu : 10 Juli 2018
Tanggal masuk : 9 Juli 2018 (dari IGD)

KELUHAN UTAMA
 Kejang seluruh tubuh

KELUHAN TAMBAHAN
 Sulit membuka mulut
 Seluruh badan kaku
 Sulit makan
9

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Minggu Masuk RSUD
Sabtu(7/7/18) Senin (9/7/18)
(8/7/18) Tobelo

• Kaku • Kejang seluruh tubuh • Pasien dibawa ke RSUD Morotai 


didaerah • Kaku dari leher, dada, dirujuk ke RSUD Tobelo
wajah punggung, perut, kedua • Di RSUD Morotai  terapi O
2,
tangan dan kaki
dan leher pemasangan infus, dan terapi anti
• Posisi kedua tangan
• Kesulitan kejang
mengepal, lengan menekuk
membuka ke arah dada, kedua kaki • Di rumah Sakit  pasien kejang
mulut lurus, tubuh sedikit dengan mulut mencucu. Trismus (+)
menekuk kearah belakang. ± 2 cm
• Kontraksi pada otot wajah. • Ibu pasien  1 bulan yang lalu kedua
Kejang berlangsung ± 30- kakinya pernah luka akibat gatal dan
40 detik, berulang >5x. di garuk serta tidak dirawat dengan
• Kejang  sentuhan, baik.
cahaya maupun rangsangan
• Riwayat tertusuk benda tajam
suara, Setelah kejang
disangkal oleh pasien
pasien membuka mata dan
menangis • Riwayat luka  digigit binatang,
sakit gigi atau gigi berlubang
disangkal.
10
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Morbiditas kehamilan Anemia (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-),


penyakit jantung (-), penyakit paru (-), infeksi (-),
KEHAMILAN merokok (-), minum alkohol (-)
Perawatan antenatal Tidak rutin kontrol ke dokter. Pasien hanya kontrol 3
kali selama kehamilan saat trimester ketiga.
Tempat persalinan Puskesmas
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinan Spontan Pervaginam
Masa gestasi Cukup Bulan (9 bulan)
Berat lahir: 3.100 gram
KELAHIRAN Keadaan bayi
Panjang lahir: (ibu tidak ingat)
Lingkar kepala: (ibu tidak ingat)
Langsung menangis: (+)
Kemerahan: (+)

Kesimpulan riwayat kehamilan danKelainan bawaan: (-)


kelahiran: Tidak terdapat kelainan selama
masa kehamilan dan kelahiran. Ibu pasien jarang kontrol selama masa kehamilan.
Pasien lahir spontan pervaginam, cukup bulan, berat badan lahir normal.
11
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : Umur 6 bulan (Normal: 5-9 bulan)
Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

Motorik halus :
Mengikuti objek bergerak : 3 bulan (normal 0-3 bulan)
Berusaha mencapai mainan : 6 bulan (normal 4-6 bulan)
Pindah benda antar tangan : 7 bulan (normal 6-9 bulan)
Menuangkan cairan antar wadah : 1 tahun (normal 1-2 tahun)

Motorik kasar :
Tengkurap : 4 bulan (normal 3-5 bulan)
Duduk : 6 bulan (normal 6-9 bulan)
Berdiri : 9 bulan (normal 9-12 bulan)
Berjalan : 12 bulan (normal 12-24 bulan)

Bahasa
Mengoceh spontan: 7 bulan (normal 6-9 bulan)
Mengucapkan kata: umur 11 bulan (normal 9-12 bulan)

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan: tidak terdapat


keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien
12
RIWAYAT MAKANAN

Buah / Bubur Nasi


Umur ASI/PASI
Biskuit Susu Tim Kesimpulan riwayat
0–2 makanan: Pasien
ASI - - -
Minggu tidak mendapatkan ASI
2 Minggu eksklusif. Asupan
PASI + + +
–6 Bulan makanan sehari-hari
6 Bulan - secara kuantitas cukup
PASI + + +
Sekarang tetapi kualitas kurang.
Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah
Nasi/Pengganti nasi 3x/hari (1 piring)
Sayur 2x/hari (1 mangkok kecil)
Daging 1x/minggu
Ikan 5x/minggu
Telur 4x/minggu (1 butir)
Tahu/ Tempe 2x/hari (1 potong)
Susu Susu Lactogen 2x/hari
13

RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)


Hepatitis B 0 2 bulan, 3 bulan 4 bulan - - -
bulan (-)
(-)
Polio 0 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, - - -
bulan 4 bulan (-)
BCG 0 bulan, 1 bulan 2 bulan (-)
DPT - - - - - -
Hib - - - - - -
Campak 9 bulan (-) - - -

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi


dasar pasien tidak dilakukan.
14
RIWAYAT KELUARGA

Jenis Lahir Mati Keterangan


No. Umur Hidup Abortus
kelamin mati (sebab) kesehatan

1. 14tahun Laki-laki Ya - - - Sehat


2. 12 tahun Perempuan Ya - - - Sehat
3. 8 tahun Perempuan Ya - - - Sehat
4. 5 tahun Laki-laki Ya - - - Sehat
1 tahun
5. 10 Laki-laki Ya - - - Pasien
bulan

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami gejala dan penyakit yang serupa
dengan pasien

Kesimpulan Riwayat Keluarga : Tidak terdapat anggota keluarga yang


mengalami gejala dan penyakit yang serupa dengan pasien.
15

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur


Alergi (-) Difteria (-) Jantung (-)
Penyakit
Cacingan (-) Diare (-) (-)
ginjal
DBD (-) Kejang (-) Penyakit paru (-)
(1 tahun
Otitis Trauma (-) Penyakit hati (-)
5 bulan)
Morbili (-) Operasi (-) Lain-lain: (-)

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita: Pasien


belum pernah mengalami penyakit dengan gejala yang serupa. Pasien
pernah mengalami penyakit Otitis pada usia 1 tahun 5 bulan.
16

RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

• Pasien tinggal di rumah semi permanen berdinding kayu dengan lantai tanah
• Rumah terletak di perkampungan, keadaan lingkungan rumah relatif padat
penduduk dan berawa-rawa
• Ventilasi dan pencahayaan cukup, kamar mandi terletak diluar dan didalam
rumah, sumber air minum dari air isi ulang
• Mencuci dan mandi  sumber sumur dari tetangga. Rumah dekat dari tempat
pembuangan sampah, sampah rumah tangga dibuang setiap hari, dan terkadang
dibakar.

Kesimpulan Keadaan Lingkungan: Lingkungan rumah relatif padat


penduduk dan terletak di daerah perkampungan. Kebersihan lingkungan
rumah dan pribadi kurang. Udara dirumah cukup. Penyediaan air bersih
cukup.
17

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI


Ayah pasien seorang PNS, dan ibu pasien kesehariannya seorang Ibu
rumah tangga. Menurut ayah pasien penghasilan sebulan cukup untuk
memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.

Kesimpulan sosial ekonomi: Penghasilan ayah pasien


tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-
hari.

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien mendapat terapi O2 pemasangan infus dan terapi anti kejang
di RSUD Morotai sebelum pasien dibawa ke RSUD Tobelo.
18

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
• Kesan sakit : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Keadaan lain : Spastik (+) Kejang
rangsang (+) Pucat (-) Ikterik (-)
Sianosis (-)

Tanda Vital
• Tekanan darah: Tidak dievaluasi
• Nadi : 140x/menit
• Napas : 32 x/menit
• Suhu : 36,7˚C
19

STATUS GENERALIS
• Kepala : Bentuk bulat, simetris, tidak ada deformitas
• Rambut : Hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut
• Wajah : Simetris, oedem (-), rhisus sardonicus (+), tidak terdapat luka
atau jaringan parut
• Mata : Pupil isokor kiri=kanan, Conjungtiva anemis -/-, Sklera
ikterik -/-
• Telinga : Normotia, Nyeri tarik aurikula -/-, serumen -/-, cairan -/-, nyeri
tekan tragus -/-
• Hidung : Simetris, deviasi -/-, Napas cuping hidung -/-, mukosa hidung
Hiperemis -/-, sekret -/-
• Mulut dan rongga : Trismus (+) ±2cm, rongga dalam mulut dan
lidah tidak dapat dinilai
• Leher : Kaku otot minimal (+), tidak tampak ada kelainan, tidak tampak dan
tidak teraba pembesaran KGB maupun tiroid
PEMERIKSAAN FISIK THORAKS

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Gerak napas Vokal Sonor pada


simetris kanan- fremitus kedua lapang Suara napas
kiri simetris paru vesikuler (+/+),
ronki (-/-)
wheezing (-/-)

Iktus kordis Iktus kordis


tidak tampak teraba pada
ICS V linea
midklavikularis BJ I-II regular,
sinistra murmur (-),
gallop (-)

20
21

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

Tegang
Gerak seperti
dinding papan, nyeri
perut saat Bising usus Tidak
tekan (+) di dilakukan
pernapasan (+) normal seluruh
simetris, regio
distensi (+) abdomen
22

PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS

Inspeksi Palpasi

Posisi tangan
mengepal dan lengan
fleksi ke arah dada Spastik (+), hipertonus
sedangkan kaki (+), Capillary filling time <2
ekstensi detik, akral hangat pada
(opisthotonus), keempat ekstremitas.
sianosis (-), edema (-)
23
STATUS GENERALIS
• Genitalia : Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan
• Kelenjar getah bening : Tidak teraba adanya pembesaran
• Kulit : Sawo matang, tidak tampak sianosis, tidak tampak
ikterik, tidak tampak ruam, turgor kulit baik
• Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : Tidak dapat dinilai
Brudzinski I : Tidak dapat dinilai
Brudzinski II : Tidak dapat dinilai
Kernig : Tidak dapat dinilai
Laseque : Tidak dapat dinilai
Refleks fisiologis : Tidak dapat dinilai
Refleks patologis : Tidak dapat dinilai
24

PEMERIKSAAN RUTIN
Hasil laboratorium darah pada, 09 Juli 2018 pukul 17:53 WITA

PARAMETER HASIL SATUAN

Leukosit 13.2 x 103/µL

Hemoglobin 11.2 g/dL

Trombosit 438 x 103/µL

Hematokrit 33.5 %

MCV 63.3 fL

MCH 22.2 pg

MCHC 33.4 g/dL


25

RESUME
• Anak A.H, laki-laki, usia 1 tahun 10 bulan, BB 13 kg.
• Keluhan kejang seluruh tubuh sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
• Kejang tidak disertai dengan demam. Saat kejang seluruh tubuh kaku dari
leher, dada, punggung, perut, kedua tangan dan kaki, posisi tangan mengepal
dan lengan menekuk ke arah dada, kedua kaki lurus, tubuh sedikit menekuk
ke belakang, selain itu terjadi kontraksi pada otot wajah.
• Kejang berlangsung ± 30-40 detik, berulang ≥5x
• Kejang timbul ketika ada pencetus cahaya, suara, maupun sentuhan.
• Setelah kejang pasien membuka mata dan menangis.
• 1 bulan yang lalu kedua kakinya pernah luka akibat gatal dan di garuk serta
tidak dirawat dengan baik.
• Pasien juga sering keluar bermain tanpa menggunakan alas kaki.
• Riwayat terluka akibat benda tajam dan digigit binatang disangkal oleh orang
tua pasien.
26

RESUME
• Riwayat imunisasi pasien tidak lengkap. Menurut pengakuan
ibu pasien, anaknya tidak pernah mendapat imunisasi sama
sekali dari lahir.
• Pemeriksaan fisik: kesadaran compos mentis, pada wajah
didapatkan kontraksi otot wajah (rhisus sardonicus), trismus
(+), kaku pada otot leher (+), pemeriksaan telinga tidak
didapatkan adanya kelainan. Pada palpasi abdomen didapatkan
seluruh region abdomen tegang seperti papan. Pada
pemeriksaan ekstremitas didapatkan spastik (+), opistotonus
(+), hipertonus (+).
27

DIAGNOSIS KERJA

• Tetanus
28

TATALAKSANA
Medikamentosa
Non- Medikamentosa
• IVFD D5% ½ NS 
16gtt/m • Rawat inap
• Oksigen 2-4 liter/menit
• Inj. Ceftriaxone 2x600 mg • Pasang NGT untuk memenuhi nutrisi dan
• Inj. Metronidazol 3x170 obat-obatan
mg
• Inj. Gentamisin 1x65 mg Edukasi
• Inj. Ranitidin 2x20 mg • Menjelaskan kepada keluarga pasien
• Tetagam 3000IU  mengenai penyakit dan rencana
1500IU di tangan kanan pengobatan.
dan 1500IU di tangan kiri • Menjelaskan kepada keluarga tujuan
pemasangan NGT adalah untuk
• Diazepam pulvus 1,5 pemberian obat, cairan dan nutrisi
mg/12 jam via NGT adekuat .
• Pendampingan dan pengawasan anak
saat kejang.
29

PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam


• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
30
31

Kasus Kepustakaan
Anak A.H, laki-laki, usia 1 Tetanus merupakan penyakit
tahun 10 bulan infeksi akut yang disebabkan
Clostridium Tetani
Kejang seluruh tubuh sejak 2 Dengan gejala khas gangguan
hari sebelum masuk Rumah neuromuskular akut berupa
Sakit, sulit membuka mulut trismus, kekakuan dan kejang
Kejang tidak disertai dengan
demam Periode inkubasi tetanus antara 3-
21 hari, selang waktu sejak
1 bulan yang lalu kedua munculnya gejala pertama sampai
terjadinya spasme pertama
kakinya pernah luka akibat disebut periode onset.
gatal dan di garuk serta tidak
dirawat dengan baik Makin singkat periode onset
(<48jam) dan periode inkubasi (7
hari) menunjukkan makin berat
penyakitnya
32

Etiologi
• Pada kasus didapatkan 1 bulan yang lalu kedua kakinya
pernah luka akibat gatal dan di garuk serta tidak dirawat
dengan baik.
• Pasien sering bermain diluar rumah tanpa
menggunakan alas kaki.

Kepustakaan
• Penyebab tetanus  Bakteri gram positif Clostridium Tetani yang
berbentuk batang, Gram positif, bersifat obligat anaerob (berbentuk
vegetatif apabila berada dalam lingkungan anaerob).
• Dijumpai pada tinja binatang terutama kuda, juga bisa pada manusia dan
juga pada tanah yang terkontaminasi dengan tinja binatang
• Bakteri ini dapat dorman selama bertahun-tahun. Jika terkena luka (port d
entrée)  bentuk vegetatif yang akan menghasilkan toksin yaitu
tetanolisin dan tetanospasmin
33

Bakteri gram positif


Clostridium Tetani
Berbentuk batang,
Gram positif,
bersifat obligat
anaerob (berbentuk
vegetatif apabila
berada dalam
lingkungan anaerob).

Clostridium Tetani
34

 PATOGENESIS
C.Tetani masuk ke dalam tubuh melalui
luka (port d’entre) terutama di daerah kaki

C.Tetani membentuk dua macam


eksotoksin yaitu tetanolisin dan
tetanospasmin

Toksin selanjutnya akan memasuki akson


dan ditranspor retrograd ke inti sel saraf di
batang otak dan medula spinalis

Toksin memblok pelepasan glisin dan


GABA yang bersifat inhibisi
35

 PATOGENESIS
36

 DIAGNOSIS
KASUS KEPUSTAKAAN
• Pemeriksaan Fisik : • Diagnosis tetanus  murni
• Kejang seluruh tubuh diagnosis klinis berdasarkan
riwayat penyakit dan
• Risus Sardonicus (+) temuan saat pemeriksaan.
• Trismus (+) ± 2 cm • Pemeriksaan fisik yang khas
• Kekakuan pada leher  rigiditas otot, spasme otot
• Abdomen papan (+) dan ketidakstabilan otonom.
• Opistotonus (+) • Gejala awalnya meliputi
kekakuan otot dengan jalur
• Riwayat luka 1 bulan neuronal pendek
yang lalu pada kedua • 90% selalu didahului dengan
kakinya akibat gatal trismus, kaku leher, dan
dan di garuk, tidak punggung
dirawat dengan baik
37

KEPUSTAKAAN
• Keterlibatan otot-otot wajah dan faringeal  ciri khas yaitu
risus sardonicus (bibir retraksi, elevasi dahi akibat kontraksi
otot frontalis, mata tertutup akibat kontraksi musculus
orbicularis)

• Peningkatan tonus otot-otot trunkal  opistotonus (suatu sikap


pada tubuh abnormal dengan posisi tubuh mengalami kaku dan
melengkung ke belakang, kemudian kepala terlempar
kebelakang)

• Menurut Kepustakaan, Pemeriksaan laboratorium biasanya


tidak menunjukkan perubahan/karateristik khusus untuk
tetanus.
38

• Jarang terjadi
• kontraksi otot persisten di area anatomi
Tetanus yang mengalami trauma.
Lokal • Tetanus tipe ini dapat menjadi awal dari
tetanus umum, tetapi lebih ringan, dan
hanya sekitar 1% menjadi fatal.

• Biasanya terjadi setelah adanya luka pada kepala


Tetanus atau wajah
• Terjadi kelemahan dan paralisis otot-otot wajah
Sefalik • Spasme yang dapat melibatkan lidah dan
tenggorokan  disartria, disfonia dan disfagia.

• Sering dijumpai
Tetanus • Hipertonus otot, spasme, trismus, risus
sardonicus
Generalisata • Abdomen papan (terasa keras dan rata)
• Opistotonus
39

Penatalaksanaan Tetanus

Membuang Menetralisasi Perawatan


sumber toksin yang penunjang
tetanospasmin tidak terikat (suportif)
40

 PENATALAKSANAAN

Tatalaksana Nonmedikamentosa
Pembersihan dan debridement luka yang kotor

Diet diberikan melalui selang nasogastrik

Ruang rawat isolasi

Mengatur cairan dan keseimbangan elektrolit

Pemberian oksigen
41

Anti Toksin Antibiotik Anti Kejang


• Anti Toksin  • Antibiotika  • Diazepam 0,1-
mencegah bentuk vegetatif 0,3
eksotoksin berikatan clostridium tetani mg/kgBB/Setiap
dengan susuan saraf yang bertujuan kali pemberian
pusat  kejang untuk membunuh
sehingga tidak ada
• Human Tetanus lagi sumber
Immunoglobulin eksotoksin
3.000-6.000 IU (IM) • Metronidazole
22,5-40 mg/kgBB
(dibagi dalam 3
• Anti Tetanus Serum
dosis IV)
(ATS) 5.000-10.000
IU (IM) • Penicilin prokain
1,2 juta unit setiap
hari diberikan
selama 10 hari
42

 PENCEGAHAN
• Pemberian imunisasi dengan tetanus toksoid
merupakan satu-satunya cara dalam pencegahan
terjadinya tetanus.
• Pencegahan  sejak anak berusia 2 bulan, dengan
cara pemberian imunisasi aktif (DPT atau DT).
• Dapat ditambahkan vaksin tetanus toksoid (TT) 0,5
ml. IM. Pasien yang tidak memiliki riwayat vaksinasi
sebaiknya mendapat dosis kedua 1-2 bulan setelah
dosis pertama dan dosis ketiga 6-12 bulan setelahnya.
43

 PROGNOSIS
Berat ringannya penyakit dipengaruhi oleh beberapa faktor yang
memperburuk:
• Masa inkubasi kurang dari 7harilebih buruk
• Usia lebih muda dan usia lanjut
• Frekuensi kejang yang lebih tinggi
• Suhu tubuh yang tinggi
• Pengobatan yang terlambat
• Letak, jenis luka dan luas kerusakan jaringan
• Period of onset yang pendek
• Spasme otot pernapasan dan obstruksi saluran pernapasan
44