Anda di halaman 1dari 24

PRESENTASI KASUS

DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG


Pembimbing :
dr. Ariadne SpA

Oleh :

Doni Kristiyono G4A015050


Eviyanti ratna s G4A015057
IDENTITAS

 Nama : An. F
 No. CM : 00247678
 Usia : 8 bulan
 Jenis Kelamin : laki laki
 Alamat : kutasari RT 05 rw 03 Baturraden
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : Indonesia
 Tanggal Masuk : 11 Juli 2016
 Tanggal Periksa : 11 Juli 2016
ANAMNESIS
• Keluhan utama : BAB cair
• Keluhan tambahan : Demam, muntah
• Riwayat Penyakit Sekarang :

2HSMRS : demam (+) mendadak, batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), sesak (-), nafsu
makan (+) N, nafsu minum (+) N, BAK (+) N, kejang (-),
1HSMRS : demam (+), batuk (-) pilek (-), mual (+), muntah (+) lebih dari 10x, nafsu
makan (+) menurun, nafsu minum (+) N, BAB (+) 3x cair warna kuning, lendir
(+) darah (-), bau asam (-), BAK (+) N,
HSMRS : demam (+), pilek (-) batuk (-) mual (+), muntah (+) lebih dari 10x isi cairan dan
makanan, ½ gelas belimbing, nafsu makan (+) turun, nafsu minum (+)
meningkat, BAB (+) 5x, lendir (+), darah (-), bau asam (-), BAK (+) menurun,
anak nampak rewel, kemudian dibawa ke IGD RS Margono Sukarjo.
HP 1 : demam (+), batuk (-) pilek (-), mual (+), muntah (+), nafsu makan (+) menurun,
nafsu minum (+) N, BAK (+) N, BAB (+) 5x
FAKTOR RISIKO (Yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)

 Riwayat Diare (+)


 Riwayat kejang demam (-)
 Riwayat kejang tanpa demam (-)
 Kontak dengan penderita diare (-)
 Riwayat kontak dengan penderita ISPA (-)
 Riwayat atopik (+) ibu pasien alergi debu dan udara dingin
 Sering memasukan tangan ke mulut
 Riwayat kebiruan (-)
 Riwayat lahir preterm (-)
 Riwayat BBLR (-)
 Riwayat lahir langsung menangis (+)
KESIMPULAN
nafsu makan menurun
 Demam (+) tinggi Nafsu minum meningkat
 BAB cair 5x warna kuning, lendir (+),
darah (-), bau asam (-) Batuk (-)
 Muntah isi cairan dan makanan Pilek (-)
setiap diberi makan lebih dari 10x
Nampak rewel

1. Diare akut 1. Dehidrasi sedang


RIWAYAT KELUARGA
 Ikhtisari Keturunan

Alergi
 Riwayat penyakit keluarga yang diturunkan / genetik
1. Riwayat Diare (-)
2. Riwayat alergi (+)
3. Riwayat asma (-)
 Riwayat penyakit keluarga/tetangga/teman bermain yang dapat ditularkan
1. Riwayat batuk (-)
2. Riwayat pilek (-)
RIWAYAT PRIBADI
 Riwayat kehamilan dan persalinan
1. Prenatal : G2P1A0, kunjungan ANC rutin ke bidan setelah hamil 4 bulan, imunisasi (+),
riw. Perdarahan (-), riw. Sakit saat hamil (-), riw. Trauma saat hamil (-)
2. Natal : Usia kehamilan 39 minggu (aterm), lahir spontan, langsung menangis, BBL
3400 gr,
3. Postnatal : riw. Biru (-), riw. ikterik (-), riw. Trauma (-) riw. Kejang (-)

 Riwayat makan
1. 0-5 bulan : ASI 10x/hari, durasi 20 menit, ASI keluar banyak
2. 5 bulan : Coba diberikan bubur, muntah. dihentikan
3. 7-8 bulan : ASI 8x/hari, durasi 15 menit, bubur tim ( nasi, wortel, brokoli) 2-
3x/hari
Kualitas baik
Kuantitas baik
PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN
 Motorik Kasar
1. Tangan dan kak bergerak aktif : 1 bulan
2. Dedikit angkat kepala : 2 bulan
3. Berguling : 3-4 bulan
4. tengkurap angkat tengkuk : 5 bulan
5. duduk : 6 bulan

 Motorik Halus
1. Mengikuti objek, usia 1 bulan
2. Meraih benda, usia 3-6 bulan
3. Memindahkan benda dengan ke dua tangan, usia 8 bulan

 Bahasa
1. Mengoceh, usia 4 bulan
2. Mengucapkan lebih dari 1 kata, usia 8
 Sosial
1. Mengenali orang tua, usia 3-6 bulan
2. Takut dengan orang asing, usia 8 bulan

 Vaksinasi
VAKSINASI DASAR ULANGAN

JENIS USIA TEMPAT USIA TEMPAT


Kesimpulan :
BCG 0 bln Puskesmas - - Imunisasi
lengkap sesuai
DPT 2,3,4 bln Posyandu - - umur

POLIO 0,2,4,6 bln Posyandu - -

HEPATITIS 2,3,4 bln Posyandu - -

CAMPAK - -
 Riwayat penyakit dahulu
- riwayat diare (+) - riwayat trauma (-)
- riwayat peny. Kuning (-) - riwayat panas (+)
- riw sesak (-)
- riw batuk pilek (+)

Sosial, ekonomi dan lingkungan


Pasien tinggal dengan kakek, nenek, Ibu, paman, dan 1 kakak laki-laki. Rumah
permanen, beratap genting, lantai keramik, sumber air berasal dari sumur,
lingkungan rumah bersih
Pendapatan keluarga perbulan : Rp 1.000.000 - 1.500.000

Anamnesis sistem
- sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
- sistem respirasi : batuk(-), pilek(-),
- sistem syaraf : kejang(-), demam(+)
- sistem gastrointestinal : diare, mual, muntah
- sistem urogenital : tidak ada keluhan
- sistem muskuloskeletal : ttidak ada keluhan
- sistem integumentum : tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN FISIK (16 MEI 2016)
Keadaan Umum : compos mentis Kesadaran : Composmentis Kesan status gizi baik
Vital Sign: TD: - Berat Badan: 9,8 kg Tinggi Badan: 71 cm
N: 144 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR: 24x/menit, reguler
S: 38,5 C

Status Gizi & antopometri


Anak : F umur: 8 bulan BB: 9,8 kg TB: 71 cm
WAZ : 1 SD (BB normal)
HAZ : 0 SD (Perawakan normal)
WHZ: 1,25 SD (status gizi baik)
Kesimpulan status gizi : baik

 Kepala : mesocephal LK= 46 cm (Normal : 44-50 cm)


 rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
 Ubun-ubun : sutura menutup
 Wajah : simetris
 Mata : palpebra edema -/-, konjunctiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, pupil isokor, diameter pupil 3mm/3mm, RC
+N/+N
 Hidung : discharge -/- warna jernih , nch -/-
 Mulut : sianosis -/-, mukosa basah, faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, gigi : perkembangan gigi sesuai usia
 Leher : JVP tidak meningkat, LNN cervical tidak teraba, kaku kuduk (-), deviasi trachea (-)
 Dada : simetris (+) , retraksi(-)
 Jantung :
Inspeksi : ic tidak tampak
Palpasi : ic di sic v lmcs tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung
kanan atas SIC II LPSD
kanan bawah SIC IV LPSD
kiri atas SIC II LPSS
kiri bawah SIC V LMCS
Auskultasi : HR : 144 x/m reguler, s1>s1, A1>A2, P1< P2, M1>M2

 Paru
Inspeksi : simetris (+), retraksi(-), ketinggalan gerak (-)
Palpasi : vf dextra = sinistra
Perkusi : sonor
Auskultasi : SD vesikuler +/+, RBK -/-, RBH -/-, Wh -/-,

 Abdomen
Inspeksi : cembung
Palpasi : supel
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

 Hati : tidak teraba besar


 Limpa/lien : tidak teraba besar
 Genital : tak ada kelainan
 Anus/sekitar : dbn
 punggung./vertebra : tak ada kelainan
 Anggota gerak
Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan bebas bebas bebas Bebas

Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus

Ref.fisiologis Biceps (+) N Biceps (+) N Patella (+) N Patella (+) N


Triceps (+) N Triceps (+) N

Ref.patologis Hoffman (-) Hoffman (-) Babinsky (-) Babinsky (-)


Tromer (-) Tromer (-) Chaddock (-) Chaddock (-)

Klonus - - - -

Tanda meningeal Brudzinsky sign I, II, III, IV tidak ada, kernig sign (-)

Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Akral hangat hangat hangat hangat


RESUME

 Anamnesis
1. Bab cair lebih dari 5x warna kuning, lendir (+), darah (-), bau asam (-),
2. Demam (+) 4 hari,
3. Muntah lebih dari 10x isi cairan dan makanan volume ½ gelas
belimbing
4. Nafsu makan (+) menurun
5. Nafsu minum (+) meningkat
6. Rewel
7. BAK lebih sedikit
 Pemeriksaan Fisik

1. KU/Kes : Sedang / Compos mentis


2. TTV : TD. -
N : 144 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 38,5OC
3. Hidung : discharge (-), Nafas cuping hidung (-)
4. Mulut : faring hiperemis
5. Leher : kaku kuduk (-)
6. Thorax : simetris (+), retarksi (-)
7. Paru : SD Ves +/+, RBH -/-, RBK -/-, WH -/-
8. Cor : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Abd : Supel, datar, timpani, BU (+) N meningkat
10.Ekstrem : RF (+) Normal, RP (-), klonus (-), normo tonus
Antopometri
9,8 −8,8
WAZ : =1 SD (BB Normal)
1,0
71 −71,0
HAZ : = 0. SD (Perawakan normal)
2,6
9,8 −8,8
WHZ : = - 1,25 SD (Status gizi baik)
0,8

 Laboratorium
Darah :
Hb : 11 gr/dL
Ht : 32 %
Leu : 9170 U/L
Hitung Jenis Leukosit : Basofil :0 Limfosit : 25
Eosinofil :0 Monosit : 12
Batang :1
Segmen : 61
DAFTAR MASALAH
 Sindrom I
1. BAB cair lebih dari 5x warna kuning, lendir (+), darah (-), bau asam (-)
2. Demam (+) 2 hari
3. Muntah (+)
4. Muntah lebih dari 10x isi cairan dan makanan
5. Rewel
6. Nafsu minum meningkat
7. BAK menurun
DIAGNOSIS BANDING
Sindrom 1
- Diare akut Dehidrasi sedang
e.c : viral infection
e.c : bacterial infection

Diagnosis Kerja
- Diare akut dehidrasi sedang
e.c Viral infection
- Status gizi baik
TERAPI
 Medikamentosa
1. Rehidrasi Cairan (RL)
BB 9,8 : 200 mL/kgBB/hari
20 tpm RL makro
2. Rumatan (KaEN 3B)
9,8 x 100 cc
10 tpm makro
3. Infus Parasetamol 3x100
4. Zink 1x20 mg/hari selama 10 hari

 Edukasi Keluarga
1. Asi
2. Diet lunak 3x sehari
3. Kompres jika panas
4. Edukasi tentang penyakit dan proses pengobatan
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Elektrolit
• GDS
PROGNOSIS

• Ad vitam : ad bonam
• Ad sanationam : ad bonam
• Ad functionam : ad bonam
TERIMAKASIH