DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“ASPEK LEGAL, ETIK DAN MANAJEMEN RESIKO DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATA

Disusun Oleh :

KELOMPOK III

 IMELDA K R OHOILEDJAAN | NIM : PO 71.21.8.17.020

 DRICE TOMASOA | NIM : PO 71.21.8.17.012
 INDRAYANI | NIM : PO 71.21.8.17.021
 AMOS MAGAI | NIM : PO 71.21.8.17.003
 ARZAN | NIM : PO 71.21.8.17.008
 SARTIKA SARI | NIM : PO 71.21.8.17.044
 MASDIANA | NIM : PO 71.21.8.17.036
 THOMAS L DUMATUBUN | NIM : PO 71.21.8.17.049
 MARIA LINCE MAUTAPO | NIM : PO 71.21.8.17.035
A. Aspek Legal dan etik Dokumentasi Keperawatan
Aspek legal yang sering pula disebut dasar hukum praktik
keperawatan mengacu pada hukum nasional yang berlaku di suatu
negara.
Hukum adalah aturan tingkah laku yang ditetapkan dan diberlakukan
oleh pemerintahan suatu masyarakat
Di indonesia hukum dibagi dua, yakni hukum pidana dan hukum
perdata
Sumber hukum utama:
1. Konstitusi
2. Badan legislatif
3. Sistem peradilan (yudikatif)
4. Peraturan administratif
Untuk melindungi masyarakat dan perawat dalam praktik
keperawatan, perlu disusun peraturan perundang-undangan
keperawatan sebagai aspek legal dari profesi keperawatan.
Jenjang peraturan perundang-undangan, yaitu sebagai berikut:
1. UUD
2. UU
3. Peraturan pengganti undang-undang (PERPU)
4. Peraturan pemerntah (PP)
5. Keputusan presiden (Keppres)
6. Keputusan menteri (Kepmen)
1. Peraturan perundangan tentang pendidikan keperawatan
Peraturan perundangan ini memuat aturan yang mengatur
penyelenggaraan pendidikan keperawatan, baik perangkat keras
maupun perangkat lunaknya. Program yang perlu diatur antara lain
sebagai berikut:
a. Program vokasional
b. Program diploma
c. Program bakaloriat
d. Program pendidikan berkelanjutan/pelatihan
e. Program rumah sakit dan puskesmas untuk praktik mahasiswa
pendidikan keperawatan
2. Peraturan perundangan yang mengatur setelah lulus
pendidikan keperawatan
a. Peraturan perundangan tentang sistem penempatan
tenaga perawat, baik di dalam negeri maupun diluar
negeri.
b. Peraturan perundangan tentang kewenangan praktik
keperawatan yang dikaitkan dengan sertifikasi registrasi
dan lisensi keperawatan.
c. Peraturan perundangan tentang etika profesi
keperawatan yang dikeluarkan oleh organisasi profesi
dan pemerintah.
d. Peraturan perundangan tentang standar profesi
keperawatan sesuai dengan undang-undang kesehatan
No.23 tahun 1992, pasal 53 ayat 1-4 yang diatur oleh
peraturan pemerintah.
1. Komponen-komponen dari data yang legal adalah sebagai berikut:

a. Kondisi fisik, mental dan emosional.

b. Pengkajian, observasi, status kesehatan, dan hasil laboratorium.
c. Perilaku.
d. Respon terhadap stimulus, perubahan visual dan pendengaran,
respon verbal terhadap pertanyaan, respons terhadap
lingkungan, dan perubahan perilaku.
e. Asuhan keperawatan terapeutik.
f. Perawatan yang rutin, kontrol nyeri, terapi darah, dan
penggantian cairan intravena.
g. Pengawasan asuhan keperawatan.
h. Memonitor aktivitas motorik, tanda-tanda vital, status neurologi,
kardiovaskuler, cairan dan nutrisi.
i. Respon klien terhadap terapi.
j. Keseimbangan cairan, konsumsi makanan, intake dan output,
status sirkulasi dan pernapasan, serta edukasi dan nyeri.
2. Pedoman dalam membuat sebuah dokumen yang legal:

a. Mengetahui tentang konteks malpraktik.

b. Memberi informasi yg akurat mengenai informasi klien
c. Mencerminkan keakuratan penggunaan proses
keperawatan
d. Waspada terhadap situasi tertentu,
e. Dokumentasi yg legal selalu mencerminkan apa yg telah
terjadi dan yg telah dilakukan.
f. Dokumentasi keperawatan mencerminkan kolaborasi
antara penyediaan asuhan antara tenaga kesehatan lain
dan perawat.
g. Dokumentasi yang rutin selalu mencerminkan gejala
dan komplain oleh klien
3. Ruang lingkup jenis tindakan keperawatan yang
didokumentasikan adalah sebagai berikut:
1. Aspek legal: isinya data tentang kondisi.
2. Kesalahan: cedera dimana peraturan menyebabkan
kerugian.
3. Kelalaian: kegagalan untuk merawat.
4. Malpraktik: kegagalan untuk menerapkan standar.
5. Duty: obligasi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. Standar pelayanan: standar yang berlaku yang harus
ditepati oleh orang yang bersangkutan
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penulisan dokumentasi
keperawatan:

1. Jangan dihapus.
2. Gunakan tulisan yang mudah terbaca.
3. Jangan menulis komentar kritis bersifat pembalasan.
4. Betulkan semua kesalahan dengan segera.
5. Gunakan ejaan yang dibakukan.
6. Mencatat semua fakta.
7. Jangan dokumentasikan hasil pengkajian yang tidak menunjang
masalah; data bias dan terlalu subyektif; dapat menyebabkan
perbedaan interpretasi; dan ada istilah atau singkatan yang tidak
lazim.
MALPRAKTIK

Mal = salah; Praktek = pelaksanaan/tindakan.

Malpraktik adalah Tindakan yang salah dalam melaksanakan profesi

Nursing Malpractice :
Tindakan perawat yg salah dlm melaksanakan profesinya di bidang
asuhan keperawatan.
Setiap profesi berlaku norma etik dan hukum, jadi terdapat
Malpraktek Etik dan Malpraktek Yuridis.
Malpraktek Profesi Kesehatan: “Kelalaian dari seorang dokter atau
perawat untuk mempergunakan tingkat kepandaian dan ilmu
pengetahuan dalam mengobati dan merawat pasien, yang lazim
dipergunakan terhadap pasien atau orang yang terluka menurut
ukuran di lingkungan yang sama” (valentin v la society de bienfaisance
mutuelle de los angelos, california, 1956)
Gugatan Malpraktek bagi Tenaga Kesehatan

Lebih sering dikonstruksikan sbg kesalahan atau kealpaan,

bukan kesengajaan.
Van Bemmelen :“..Seorang dokter yang bertindak sesuai
keyakinan dan pengetahuannya dan menurut opini yang
berlaku pada waktu itu di antara teman sejawatnya, tidak
dapat dikenakan pidana ….. Karena tujuannya bukanlah
untuk menganiaya.”
B. Aturan Legal Dalam Dokumentasi Keperawatan
Aturan atau norma yang mengatur tentang aspek legal dalam
pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut ;

1. Kode Etik Keperawatan

2. Undang – Undang Kesehatan

3. Kepustusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 /

Meskes/ SK / XI/2001
2. Undang – Undang Kesehatan .
Pasal 11 ayat 2.
Penyelenggaraan upaya kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
ayat ( 1 ) didukung oleh sumber daya kesehatan.
Pasal 32 ayat 2.
Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan
pengobatan dan atau perawatan .
Pasal 32 ayat 3
Pengobatan dan atau perawatan dapat dilakukan berdasarkan ilmu
kedokteran dan ilmu keperwatan dan atau cara lain yang dapat
dipertanggung jawabkan .
Pasal 32 ayat 4.
Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu
kedokteran dan ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan tenaga
kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu .
Pasal 49 .
Suber daya kesehatan merupakan semua perangkat keras dan perangkat lunak yang
diperlukan sebagai pendukung penyelenggaraan upaya kesehatan meliputi :
a. Tenaga kesehatan
b. Sarana kesehatan
c. Perbekalan kesehatan
d. Pembiayaan kesehatan
e. Pengelolaan kesehatan
f. penelitian dan pengembangan kesehatan.
Pasal 53 ayat 1.
Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan
tugas sesuai dengan profesinya.
Pasal 53 ayat 2.
Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi
standar profesi dan menghormati hak pasien.
Pasal 54 ayat 1
Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam
melaksanakan profesinyadapat dikenakan tindakan disiplin.
Pasal 55 ayat 1.
Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan
tenaga kesehatan .
3. Kepustusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/
SK / XI/2001
Pasal 15
Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk
a. Melaksankan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian,
penetapan diagnosa keperawatan, perencanaan, melaksanakan
tindakan keperaatan dan evaluasi keperawatan
b. Tindakan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada butir a)
meliputi Intervensi keperawatan, observasi keperawatan,
pendidikan dan konseling
c. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai mana yang
dimaksud pada hurup a) dan b) harus sesuai dengan standar
asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh organisasi profesi
d. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan
permintaan tertulis dari dokter.
Pasal 16
Dalam melaksanakan kewenangan sebagai mana
dimaksud pada pasal 15 perawat berkewajiban untuk :
a. Menghormati hak pasien
b. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani
c. Menyimpan rahasia sesuai dengan perundang –
undangan yang berlaku
d. Memberikan informasi
e. Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan
f. Melakukan catatan keperawatan dengan baik
Pasal 23
a. Perawat dalam melaksanakan praktik perorangan sekurang –
kurangnya memenuhi persyaratan :
1) Memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan
2) memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan
maupun kunjungan rumah
3) memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan
kunjungan, formulir catatan tindakan asuhan keperawatan
serta formulir rujukan
b. Persyaratan perlengkapan sebagai mana yang dimaksud pada ayat
1) , sesuai dengan standar perlengkapan asuhan keperawatan
yang ditetapkan organisasi profesi.
C. Bentuk Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan akan dikelompokkan dalam tiga :
1.Dokumentasi Pra asuhan keperawatan
Dokumentasi yang dimiliki oleh perawat yg digunakan sbg prasyarat
utk melakukan praktek keperawatan , dokumentasi ini berbentuk
warkat resmi yang mengikuti kompetensi perawat dlm
melaksanakan asuhan keperawatan
2.Dokumentasi asuhan keperawatan
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan dokumentasi yang
melekat dengan asuhan keperawatan yang dilaksanakan seorang
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada individu ,
keluarga dan masyarakat
3.Dokumentasi penunjang asuhan keperawatan
Dokumentasi penunjang adalah wewenang perawat berupa
dokumentasi bantu dalam melakukan asuhan keperawatan ,
dokumentasi penunjang sifatnya relatif dalam sesuatu hal
dokumentasi ini tidak terlalu prinsif namun dalam hal lain
dokumentasi ini merupakan sangat prinsif
D. Manajemen resiko / konflik
Manajemen sesuatu yang sering kita dengan sehari – hari ,
secara umum manajemen diartikan sebagai pengaturan ,
dalam pelaksanaan kesehariannya manajemen diartikan
sebagai pengelolaan yang mencakup kegiatan
perencanaan, anggaran, oganisasi, pelaksanaan, controling
dan evaluasi.
Resiko secara harfiah mengandung arti bahaya, bahwa
resiko mengandung pengertian sesuatu ancaman atau
dampak negatif dari sesuatu atau dalam kata lain sesuatu
ketidak setujuan antara dua orang atau keadaan dan
mengancam kepentingan dari kedua orang / keadaan
tersebut .
1. Manajemen resiko adalah untuk mengidentifikasi resiko,
mengendalikan kejadian-kejadian,mencegah kerusakan.manajemen
resiko memutuskan apakah akan menginvestigasi insiden lebih
lanjut ( huber 2000 )
2. Manajemen resiko dalam keperawatan adalah sisitem yang
menjamin pelayanan keperawatan yang tepat dan berusaha
mengenai potensial bahaya dan menghilangkan sebelum terjadi.
3. Langkah-langkah dalam manajemen resiko : mengenali resiko
yang mungkin terjadi, menganalisanya, melakukan tindakan untuk
mengurangi resiko tersebut dan mengevaluasi langkah-langkah
yang diambil.
4. Salah satu alat yang di gunakan dalam manajemen resiko adalah
laporan insiden dan laporan kejadian
5. Laporan kejadian memberikan data dasar untuk penelitian
selanjutnya dalam upaya menjelaskan penyimpangan dari standar
pelayanan,memperbaiki tindakan yang diperlukan untuk ,mencegah
frekuensi, dan untuk meningkatkan manajemen resiko terhadap
situasi yang berpotensi menjadi tuntutan
Konflik secara harfiah mengandung arti pertentangan /
perselisihan , namun pengertian / defenisi dari konflik
adalah :
Marquis & Huston 1998
” Sebagai masalah internal dan eksternal yang terjadi
akibat perbedaan pendapat , nilai – nilai atau keyakinan
antara dua orang atau lebih ” .

Littlefield 1995
” Sebagai suatu kejadian atau proses terjadi dari sesuatu
ketidak setujuan dari dari dua orang / organisasi dimana
seseorang tersebut menerima sesuatu yang mengancam
kepentingannya. ”
1. Katagori konflik
Konflik dapat dikatagorikan menjadi 3 jenis :
a. Konflik Intrapersonal
b. Konflik Interpersonal
c. Konflik Antar Kelompok
2. Proses konflik
Proses konflik tingkat keparahan dapat dibagi dalam beberapa
tahap :
a. Konflik Laten
b. Felt Konflik (konflik yang dirasakan)
c. Resolusi konflik
d. Konflik Aftermath
3. Penyelesaian Konflik
Langkah – langkah penyelesaian konflik menurut Vestal ( 1994 )
adalah :
a. Pengkajian
1) Analisa situasi
2) Analisa dan mematikan isu yang berkembang
3) Menyusun tujuan spesifik yang akan dicapai.
b. Identifikasi
Mengelola perasaan : Hindari respon emosional, marah, setiap
orang mempunyai respon yang berbeda terhadap kata – kata,
ekpresi dan tindakan .
c. Intervensi
1) Masukkan pada konflik yang diyakini dapat diselesaikan
dengan baik , identifikasi hasil yang positif yang akan terjadi.
2) Menyeleksi metode , penyelesaian konflik memerlukan
strategi yang berbeda, dan seleksi metode yang paling
sesuai.
4. Strategi penyelesaian konflik
a. Kompromi/negosiasi
b. Kompetisi
c. Akomodasi
d. Smoothing
e. Menghindar
f. Kolaborasi