Anda di halaman 1dari 42

Sistem Kapitasi Dalam

Pembiayaan Kesehatan

Didik Sunaryadi, BSc,SKM, MKes


30 November 2015

BLOK 7.3 Emergency, disaster, health System


FKIK UNJA
Tahun Ajaran 2015/2016
Pembayaran PPK (WHO,1993)
1. FEE FOR SERVICE
2. CASE PAYMENT
3. DAILY CHARGE
4. BONUS PAYMENT
5. CAPITATION
6. SALARY
7. GLOBAL BAGET
Fee for service
(pembayaran berdasarkan pelayanan)

Pembayaran per item pelayanan, yaitu


tindakan diagnosis, terapi, pelayanan
pengobatan dan tindakan diidentifikasi
satu per satu, kemudian dijumlahkan dan
ditagih rekeningnya.
Case payment
(pembayaran berdasarkan kasus)

 Pembayaran bagi paket pelayanan atau episode


pelayanan,
 Pembayaran tidak didasarkan item ( jlh episode),
 Daftar pembayaran mungkin tidak berkaitan dengan
pelayanan sesungguhnya yg diberikan kepada
pasien tertentu di rumah sakit
Daily charge
(pembayaran berdasarkan hari)

 Pembayaran langsung dengan jumlah


tetap per hari bagi pelayanan atau
hospitalisasi
Bonus payment
(pembayaran bonus / flat rate)

Pembayaran langsung sejumlah yang


disepakati (biasanya global) bagi tipe
pelayanan yang diberikan.
Salary
(gaji)

Pendapatan per tahun yang tidak


didasarkan beban kerja atau biaya
pelayanan yang diberikan.
Global budget
(anggaran global)

Seluruh anggaran pelaksanaan ditetapkan


dimuka yang dirancang untuk
menyediakan pengeluaran tertinggi, tetapi
memungkinkan pemanfaatan dana secara
fleksibel dalam batas tertentu
KAPITASI
 Sistem pembayaran Kapitasi
 Sistem pembayaran pada FKTP
Pengertian Kapitasi
Adalah sebuah sistem pembayaran yang
memberikan imbalan jasa kepada PPK
berdasarkan jumlah orang yang
dikontrakan/harus dilayani, yang diterima
oleh PPK secara Pra Upaya dalam jumlah
tetap, tanpa memperhatikan jumlah
kunjungan, pemeriksaan, tindakan, obat
dan pelayanan medik lain.
Kapitasi...1
Pembayaran dengan jumlah yang
ditetapkan berdasarkan jumlah orang yang
menjadi tanggung jawab dokter (tiap
tahun). Pasien dengan kategori yg
berbeda, misalnya berumur lebih dari 75.
Kapitasi...2
1. Sebuah sistem pembayaran kepada Provider.
2. Cara pembayaran oleh pengelola dana (BPJS
Kesehatan) kepada penyelenggara pelayanan
kesehatan primer (primary health provider) untuk
pelayanan yang diselenggarakannya, yang besar
biayanya tidak dihitung berdasarkan jenis dan
ataupun jumlah pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan untuk tiap pasien, melainkan
berdasarkan jumlah pasien yang menjadi
tanggungannya.
3. (Eastaugh 1981: Week,1979)
Sejarah

 Amerika Serikat (1970)  HMO (Health


Maintenance Organization).\,
 Pembayaran kapitasi menjadi andalan
utama pada pembiayaan rawat jalan
oleh banyak perusahaan asuransi
kesehatan dengan hasil memuaskan
Konsep Kapitasi  3 prinsip
pokok
1. Prinsip kemungkinan timbulnya risiko
2. Prinsip membagi risiko
3. Prinsip pelayanan yang profesional.
Ciri Pembayaran Kapitasi
1. Pembayaran pra upaya
2. Jumlah kapitasi berdasarkan jumlah
peserta
3. Jangka waktu tertentu
4. Tidak tergantung jumlah kunjungan
5. Biaya diperhitungkan per peserta
sesuai dengan resiko
6. Batasan dalam jaminan
Pertimbangan Pembayaran
Kapitasi
 Umur
 Jenis kelamin
 Jenis pekerjaan/Kebiasaan
(sopir/perokok)
 Geografi (daerah malaria/daerah kurang
yodium)
Prasyarat agar efektif
 Kesiapan Bapel mengelola manajemen administrasi
yang padat data
 Adanya jaringan PPK yang memadai: jumlah,
penyebaran dan kesiapan
 Pembayaran pra upaya
 Adanya standar pelkes yang disepakati antara Bapel
dan PPK
 Adanya jumlah peserta minimum yang mencukupi
 PPK harus mampu melakukan pengendalian biaya
 Peserta bersedia merubah pola berobat
Dampak Pembayaran Kapitasi

Efisiensi pelayanan
> LOS
> Pengobatan Rasional
> Rujukan rasional
Mendorong kerjasama antar PPK lebih baik
Mendorong PPK untuk sadar mutu dan biaya
Desentralisasi
PRINSIP DASAR PEMBAYARAN
KAPITASI
 Transfer resiko
 Hukum bilangan besar

Semakin besar jumlah peserta yang


dikontrakan, semakin kecil resiko
yang harus ditanggung
RESIKO KERUGIAN

 SEMAKIN BESAR JUMLAH


TERTANGGUNG, SEMAKIN KECIL
RESIKO PPK MENDERITA KERUGIAN

 JUMLAH TERTANGGUNG BERVARIASI,


TERGANTUNG JENIS PELAYANAN

 SEMAKIN KECIL PROBABILITAS


KEBUTUHAN MEDIS, SEMAKIN BESAR
JUMLAH TERTANGGUNG YANG
DIBUTUHKAN
PERMASALAHAN

 RASIO DOKTER KELUARGA/PPK


peserta ideal ????
(kemampuan PPK,Jumlah yg memadai)
 SIM kurang baik
Data tidak akurat
Penetapan
Kapitasi
ANALISIS AKTUAL :

 MENETAPKAN JENIS PELAYANAN YANG


AKAN DISELENGGARAKAN
 PENETAPAN UNIT COST
 PENETAPAN ANGKA UTILISASI

1. Angka kunjungan
2. Angka kesakitan
3. Profil peserta
Data-data
1. Menetapkan jenis pelayanan yang akan
dicakup
2. Menghitung rate utilisasi
3. Menetapkan biaya per pelayanan (unit cost)
4. Menghitung biaya perkapita per bulan untk
tiap pelayanan
5. Menjumlahkan biaya perkapita per bulan
untuk seluruh pelayanan
Sistem kapitasi parsial

PPK TK I
Jasa Medis &
Obat-obatan
BAPEL
PPK TK II
Tarif Per Jasa
(Fee For Service)
Sistem kapitasi penuh

KOORDINATOR
BAPEL PPK

1. PPK TK I
2. PPK TK II
Alternatif Model Kapitasi
Total I

PUSKESMAS RUMAH
SAKIT

ASURANSI PUSKESMAS SEBAGAI


KESEHATAN
GATE KEEPER
Alternatif Model Kapitasi
Total II

PUSKESMAS RUMAH
SAKIT

ASURANSI
KESEHATAN
REAKSI POSITIF

 MEMBERIKAN PELAYANAN BERMUTU TINGGI DGN


MENEGAKKAN DIAGNOSIS, PENGOBATAN DAN
DIAGNOSTIK YANG TEPAT

 MEMBERIKAN PELAYANAN PROMOTIF DAN


PREVENTIF UNTUK MENCEGAH MENINGKATNYA
INSIDENT PENYAKIT.

 MEMBERIKAN PELAYANAN YANG ”PAS” UNTUK


MEMPERTAHANKAN EFISIENSI DENGAN JUMLAH
ANGGOTA YG CUKUP MEMADAI, SEHINGGA
JAMINAN BAGI PPK UNTUK MENDAPAT
PENGHASILAN RUTIN
REAKSI NEGATIF

 KAPITASI PARSIAL AKAN


MEMUDAHKAN PPK UNTUK
MERUJUK KE SPESIALIS
 MEMENTINGKAN PASIEN-FFS
DIBANDING PASIEN KAPITASI
 MEMBERIKAN PELAYANAN YANG
KURANG BAIK UNTUK MENEKAN
KUNJUNGAN
SYARAT PEMBAYARAN KAPITASI

1. JUMLAH PESERTA CUKUP BESAR


2. PERLU KAJIAN PEMANFAATAN
UNTUK MENJAMIN MUTU
PELAYANAN PESERTA
3. TRANSPARANSI BAPEL DAN PPK
4. DUKUNGAN SIM YANG HANDAL
TREND DI NEGARA LAIN
 AS  PEMBAYARAN MURNI  DRGs
 Jepang  Sistem skor pemberian gaji
 Brasil  DRGs
 Kanada  Anggaran Global
 Eropa  Anggaran global dan Bonus
 Indonesia  PPE  INA CBG (Case
Base Group)
KESIMPULAN
Terhadap pelayanan kesehatan
 pembayaran retrospektif – Maksimal
 pembayaran prospektif – Minimal

Kualitas menurun
Penentuan Angka Kapitasi
 Akurasi prediksi angka utilisasi dan
penetapan biaya satuan.
 Dipengaruhi angka utilisasi dan jenis
pelayanan yang ditawarkan serta biaya
satuan pelayanan.
 Kapitasi = angka utilisasi X biaya satuan
atau unit cost
Angka Utilisasi
 Sumber laporan
 Dipengaruhi oleh : karakteristik populasi,
sifat sistem pelayanan, jenis pelayanan
yang ditawakan, kebijakan asuransi.
Utilisasi :
 Tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan
 Dinyatakan dalam % (persen)  jumlah
kunjungan per total populasi.
 Memberikan gambaran tentang kualitas
pelayanan dan risiko suatu populasi.
 Utilisasi tinggi  kualitas jelek.
 Penting untuk menghitung tarif atau
kapitasi
Angka kapitasi :
 Angka utilisasi tahunan x biaya satuan
dibagi 12 bulan = biaya anggota per
bulan ( PAPB)
Latihan hitung kapitasi :
 Kunjungan PPK I =12.443 kunjungan
 Peserta = 10.000 orang.
 Biaya jasa = Rp 40.000,-
 Berapa kapitasi ?
Alternatif ke 2
 Jika tidak tersedia data, maka dipakai
asumsi !
 Angka Utilisasi 7,5%
 Peserta 10.000 orang
 Jasa = Rp 40.000 ,-
 Berapa kapitasi ?
Alternatif ke 3
 Jika tidak tersedia data sama sekali,
maka dipakai asumsi !
 Angka rata2 kunjungan 3 kali/tahun
 Jasa = Rp 40.000 ,-
 Berapa kapitasi ?
Formulasi Perhitungan Iuran/Premi

Premi = Sigma (Utilisasi x Biaya) + Biaya


penyesuaian
Komponen perhitungan iuran
 Utilisasi ( efek asuransi, pola penyakit,
ketersediaan, geografis)
 Biaya satuan klaim ( inflasi,biaya out of
pocket, sistem rujukan primer )
 Struktur usia (faktor risiko)
 Lainnya ( biaya manajemen dan
cadangan)
Terima Kasih