Anda di halaman 1dari 38

PROGRAM JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL-
KARTU INDONESIA SEHAT
(JKN-KIS)
DI BPJS KESEHATAN

Alicia Ade Nursyafni


Kanit Pemasaran

Jambi, 13 Desember 2016


1
APAKAH SETIAP
PENDUDUK PERLU
MEMILIKI JAMINAN
KESEHATAN??
Tarif Biaya Pelayanan Pergeseran Pola Penyakit
Kesehatan terus mengalami dari infeksi ringan ke
kenaikkan penyakit Degeneratif Kronis

Pasien tidak mempunyai


pilihan, memiliki posisi tawar Perkembangan teknologi
yang lemah, mendapatkan kedokteran semakin maju
informasi yang asimetris

Sakit berdampak Sosial dan


Ekonomi
OUTLINE
PENDAHULUAN

KEPESERTAAN

MANFAAT JAMINAN
KESEHATAN

SANKSI DAN DENDA

4
A. PENDAHULUAN

1 LANDASAN HUKUM

SISTEM JAMINAN
2 KESEHATAN NASIONAL

5
1. LANDASAN HUKUM

UU No.40 Tahun 2004


01 tentang Sistem
Jaminan Kesehatan
Nasional

UU No.24 Thn 2011


02 tentang Badan Setiap orang,
Penyelenggara
Jaminan Sosial termasuk orang
asing yang bekerja
paling singkat 6
03 PP No. 86 Thn 2013
bulan di Indonesia,
wajib menjadi
PerPres No. 12 Thn 2013
peserta program
04 PerPres No. 111 Thn 2013 Jaminan Sosial
PerPres No.19 Thn 2016
PerPres No 28 Tahun 2016

6
2. Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 Azas 5 Program 9 Prinsip


Jaminan Kesehatan Kegotong-royongan
Kemanusiaan Jaminan Kecelakaan Nirlaba
Manfaat Kerja Keterbukaan
Keadilan sosial bagi Jaminan Hari Tua Kehati-hatian
seluruh rakyat Jaminan Pensiun
Indonesia Akuntabilitas
Jaminan Kematian
Portabilitas
Kepesertaan Wajib
Dana Manfaat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta

7
B. KEPESERTAAN
1 JENIS KEPESERTAAN

2 PENTAHAPAN
KEPESERTAAN

PEKERJA PENERIMA
3 UPAH
PEKERJA BUKAN
4 PENERIMA UPAH DAN BP

5 PBI APBN/ APBD

6 IDENTITAS PESERTA
1. JENIS KEPESERTAAN

A Pekerja Penerima Upah (PPU) dan Anggota Keluarganya


Bukan
Penerima
Bantuan B Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)
Iuran dan Anggota Keluarganya
(PBI)

Bukan Pekerja (BP) dan Anggota Keluarganya

A
Penerima PBI APBN
Bantuan
9
Iuran (PBI) B
PBI APBD
2. PENTAHAPAN KEPESERTAAN

2019

2016 Universal Coverage

2015 Paling lambat 1 Januari


2016
 Usaha mikro
2014 Paling lambat 1 Januari
2015
 BUMN
Mulai 1 Januari 2014  Usaha besar
 PBI  Usaha menengah
 TNI/POLRI  Usaha kecil
 Eks Askes
 Eks Jamsostek

Pasal 6 (3)
PerPres Nomor: 111 Tahun 2013
3. PEKERJA PENERIMA UPAH

a Iuran

b Kewajiban pemberi kerja

c Hak kelas rawat

d Kemudahan pendaftaran

1
PENAMBAHAN KELOMPOK PESERTA
PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

PASAL 4 PASAL 4
(2) Pekerja Penerima Upah sebagaimana (2) Pekerja Penerima Upah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri
atas: atas:
a. Pegawai Negeri Sipil; a. Pegawai Negeri Sipil;
b. Anggota TNI; b. Anggota TNI;
c. Anggota Polri; c. Anggota Polri;
d. Pejabat Negara; d. Pejabat Negara;
e. Pegawai Pemerintah non e. pimpinan dan anggota Dewan
Pegawai Negeri; Perwakilan Rakyat Daerah;
f. pegawai swasta; dan f. Pegawai Pemerintah non
g. Pekerja yang tidak termasuk Pegawai Negeri;
huruf a sampai dengan huruf g g. pegawai swasta; dan
yang menerima Upah. h. Pekerja yang tidak termasuk
huruf a sampai dengan huruf g
yang menerima Upah
PERPRES 12 TAHUN 2013 jo.
PERPRES 111 TAHUN 2013 PERPRES 19 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN
KEDUA ATAS PERPRES 12 TAHUN 2013 TENTANG
TENTANG JAMINAN KESEHATAN
JAMINAN KESEHATAN
a. IURAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

PNS,TNI/Polri, Pejabat
BUMN, BUMS, BUMD Negara, pimpinan dan
anggota DPRD, PPNPN

Pekerja
3% Pemberi Kerja
Gaji Pokok +
Tunjangan tetap
2% Pekerja
Maks Rp. 8.000.000,-

Menanggung 5
Anggota Keluarga
Tambahan Keluarga
lainnya : 1%

Pemberi
Kerja

SESUAI PERPRES NO. 19 TAHUN 2016

13
b. KEWAJIBAN PEMBERI KERJA

Wajib mendaftarkan & 1)


memberikan data dirinya
dan pekerjanya beserta
keluarganya secara
lengkap dan benar kepada
BPJS Kesehatan
2)
Wajib mendaftarkan dirinya
dan pekerjanya sebagai
peserta dengan membayar
iuran
3)
Wajib memungut iuran
dari Pekerjanya, Bagi Peserta Pekerja
membayar iuran paling
Penerima Upah,
lambat tanggal 10 setiap Aktif kembali bila :
bulan pembayaran
 Membayar tunggakan iuran. iuran dan denda
 Jika tunggakan lebih dari 12 bulan, maka ditanggung oleh
Keterlambatan pembayaran iuran yang dibayar adalah maksimal 12 Pemberi Kerja.
Iuran Jaminan Kesehatan bulan serta membayar iuran bulan berjalan.
lebih dari 1 bulan sejak tgl
10, penjaminan Peserta
diberhentikan sementara.
Dalam 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali,
Peserta wajib membayar denda sebesar 2,5% dari biaya
*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan pelayanan kepada BPJS Kesehatan dikali bulan tertunggak
Peserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal (maksimal 12 bulan) atau maksimal Rp30.000.000,00
1 Juli 2016.
c. HAK KELAS RAWAT

KELAS I

Rp 4.000.000,-

KELAS II

15
4. PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH &
BUKAN PEKERJA (PBPU & BP)

16
a. IURAN PBPU & BP

Rp 80.000/Org/Bln

Rp 51.000/Org/Bln

Rp 25.500/Org/Bln

*berlaku mulai tanggal 1 April 2016


PerPres No 28 Tahun 2016
17
6. IDENTITAS PESERTA JKN-KIS YANG BERLAKU
C. MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

ALUR PELAYANAN
1 KESEHATAN

2 MANFAAT AKOMODASI

COORDINATION OF BENEFIT/
3 KOORDINASI MANFAAT

19
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
B. Manfaat pelayanan promotif dan
preventif meliputi pemberian pelayanan:
a. penyuluhan kesehatan perorangan;
A. Bersifat pelayanan kesehatan b. imunisasi rutin;
perorangan, mencakup pelayanan c. keluarga berencana; dan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, d. skrining kesehatan.
pelayanan obat, bahan medis habis
C. Manfaat pelayanan rujukan
pakai sesuai dengan indikiasi medis
meliputi Pemeriksaan, pengobatan
yang diperlukan meliputi :
dan konsultasi medis dasar di UGD;
Pemeriksaan, pengobatan dan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat konsultasi spesialistik, Pelayanan
dengan besaran iuran yang dibayarkan Keluarga Berencana

2. Manfaat non medis yang ditentukan D. Peserta yang menginginkan


berdasarkan skala besaran iuran yang kelas lebih tinggi dari haknya
dibayarkan, termasuk didalamnya dapat membayar selisihnya :
manfaat akomodasi. membayar sendiri selisihnya,
dibayar pemberi kerja atau
mengikuti asuransi kesehatan
tambahan

20
Peserta mengalami
Sakit

Faskes Primer

Puskesmas, Rujuk / Program


Klinik dan Dokter Rujuk Balik
Praktek
Perorangan Rujukan Sesuai
yang Bekerja Indikasi Medis
Sama dengan
BPJS Kesehatan • Poli
Spesialis
IGD • FKTL/
Gawat Darurat/ Emergency
Rumah
Sakit

BPJS Kesehatan Klaim

21
2. MANFAAT AKOMODASI
PPU Kelas I dan II

Bukan Kelas I, II dan


PBPU
Non-PBI III

Bukan Kelas I, II dan


Peserta Pekerja III

PBI APBN Kelas III

PBI
PBI APBD Kelas III

22
3. KOORDINASI MANFAAT

ASURANSI
KESEHATAN
Manfaat Tambahan
KOMERSIAL

Pelkes Lain yang


ditetapkan oleh Menteri COB
Pelkes Rujukan Tingkat
BPJS KESEHATAN
Lanjutan
Asuransi Kesehatan
Tambahan menjamin :
Pelkes Tingkat Pertama - Kenaikan kelas
- Selisih alat bantu
kesehatan
- Pelayanan kesehatan
lain yang tidak dijamin
D. SANKSI & DENDA

24
25

UU No.24 Tahun 2011


Pasal 17 : SANKSI
Ayat 1 : tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
16 dikenai sanksi administratif.
PEMBERI KERJA
Ayat 2 : Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
berupa:
a. teguran tertulis;
b. denda; dan/atau
c. tidak mendapat pelayanan publik tertentu.

Pasal 55 :
Pemberi kerja yang melanggar pasal 19 ayat (1) dan (2) pidana penjara 8
tahun atau penjara denda 1 M

PP No.86 Tahun 2013


Pasal 3 :
Apabila tidak mendaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan maka dikenakan
Sanksi Administratif sesuai Peraturan Pemerintah No.86 tahun 2013 berupa
:
- Teguran tertulis (2X teguran)
- Denda 0,1% (nol koma satu persen) setiap bulan dari iuran yang
seharusnya dibayar yang dihitung sejak teguran tertulis kedua berakhir;
dan/atau
- Tidak mendapat pelayanan publik tertentu
PEMBERI KERJA : SETIAP ORANG :

1. Perizinan terkait usaha


2. Izin yang diperlukan dalam 1. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
mengikuti tender proyek 2. Surat Izin Mengemudi (SIM)
3. Izin Mempekerjakan Tenaga 3. Sertifikat tanah
Kerja Asing (IMTA) 4. Paspor
4. Izin Perusahaan Penyedia Jasa 5. Surat Tanda Nomor Kendaraan
Pekerja/ Buruh (PPJP/ PPJB) (STNK)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
27

DENDA
Pepres No.19 Tahun 2016
Pasal 17A.1 Ayat 1:
Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran
Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 (satu) bulan
sejak tanggal 10, penjaminan Peserta
diberhentikan sementara.
Pasal 17A.1 ayat 3:
Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif
kembali , Peserta wajib membayar denda kepada
BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan
rawat inap yang diperolehnya.
Pasal 17A.1 ayat 4 :
Denda sebagaimana dimaksud pada ayat 3
sebesar 2,5% (dua setengah persen) dari biaya
pelayanan kesehatan untuk setiap bulan
tertunggak dengan ketentuan :
a. jumlah bulan tertunggak maksimal 12 (dua
belas) bulan.
b. besar denda paling tinggi Rp. 30.000.000 (tiga
puluh juta rupiah).
28

Designed by freepik
PESERTA PBPU & BP
DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

SIMULASI RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN (RJTL)

Kepesertaan non aktif


Peserta Hak Rawat Kelas Telat membayar iuran 5
sementara, Penjaminan
I dengan Premi Rp bulan sejak tgl 10 jatuh
Pelayanan diberhentikan
80.000,- tempo
sementara

a. Peserta membayar iuran


bulan tertunggak sebesar
Rp 80.000/bulan x 5 bulan Peserta menjalani
= Rp 400.000,- dan perawatan RJTL sesuai Dijamin BPJS Kesehatan
prosedur
b. Peserta membayar iuran
bulan berjalan Rp 80.000,-

Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk


*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta
Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat
dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.
keterangan dari instansi yang berwenang.
DENDA PESERTA PBPU & BP
DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

SIMULASI RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN (RITL)

Kepesertaan non aktif


Peserta Hak Rawat Kelas Telat membayar iuran 5 sementara, Penjaminan
I dengan Premi Rp bulan sejak tgl 10 jatuh Pelayanan
80.000,- tempo diberhentikan
sementara

Pada hari ke-5 sejak


Status Kepesertaan
a. Peserta membayar iuran aktif, pasien menjalani
bulan tertunggak sebesar RITL dengan kode WAJIB membayar denda
Rp 80.000/bulan x 5 bulan grouper INA CBG’s (I-1- sebsar 2.5% x Rp
= Rp 400.000,- dan 02-I) Prosedur Katup 55.871.700 x 5 = Rp
b. Peserta membayar iuran Jantung dengan 6.983.962,-
bulan berjalan Rp 80.000,- Kateterisasi Ringan;
biaya sebesar Rp
55.871.700,-

Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk


Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat *)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta
keterangan dari instansi yang berwenang. dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang
besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian
luar biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events); dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Suplemen Alat Bantu Kesehatan

No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan

1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D


silindris 0,25D Paling
Kelas 2 : Rp.200.000,- cepat 2 Th. Sekali
sesuai dg. indikasi
Kelas 1 : Rp. 300.000,- medis

2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 5 Th.


sekali dg. Indikasi
medis

3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk Paling cepat 2 Th.


gigi yang sama dan full protesa Sekali sesuai dg.
indikasi medis

Maks. Rp. 500.000,- untuk


masing2 rahang
No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan

4. Protesa Alat gerak Maks. Rp. 2.500.000,- a. Kaki Palsu


b. Tangan Palsu
Paling cepat 5 Th.
sekali dg. Indikasi
medis
5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350.000,- Diberikan paling
cepat 2 (dua) Th.
sekali atas Indikasi
medis
6. Collar neck Maks. Rp. 150.000,- Diberikan paling
cepat 2 (dua) Th.
sekali atas Indikasi
medis
7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Diberikan paling
cepat 5 (lima) Th.
sekali atas Indikasi
medis
Channel Pembayaran Iuran BPJS Kesehatan
Akses Informasi
1. Melalui Call Centre 1 500 400
2. Melalui Hotline Service Kantor Cabang Jambi 08117424400
3. Telp Kantor 0741-443516
4. Website www.bpjs-kesehatan.go.id

www.bpjs-kesehatan.go.id
Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat


Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI (Akun Resmi)
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

37
Question
Sarah
Prosedur pendaftaran sbg peserta PBI ?

Leli
Apakah pada masa co-ast masih dijamin ortu?

Joni
Pembiayaan 5%? Yang ditanggung siapa aja?

Dylan
Prosedur penambahan faskes utk yang mau bekerja sama (provider)?

Oktovia
Apabila kedua orang tua PNS, apakah pembiayaannya 10%?
Prosedur pindah-pindah faskes?