LAPORAN JAGA

SELASA, 19 Desember 2017

SPV : dr. Catarina Budyono Sp.PD

Tim Jaga
(Anabel, Fulqy, Rosmeiti)
Identitas
• Nama : Ny. BR
• Umur : 45 tahun
• Jenis Kelamin : perempuan
• Alamat : Praya Timur
• Pekerjaan : IRT
• Suku : Sasak
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• MRS : 18 Desember 2017
• RM : 60-00-36
• Tanggal Pemeriksaan : 18 Desember 2017
Keluhan Utama:
Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan RSUD Praya dengan DM tipe II + CKD stage V.
Pasien mengeluh sesak napas sejak 2 minggu yang lalu.
Sesak dirasakan memberat ketika pasien berbaring dan
beraktivitas. Sesak membaik jika pasien beristirahat. Pasien
juga mengeluhkan kedua kakinya bengkak sejak 1 bulan
yang lalu, batuk sejak 2 minggu yang lalu dan tidak
berdahak. Mual, muntah, serta nyeri dada disangkal oleh
pasien. BAB dan BAK normal. Terdapat luka pada kaki kiri
pasien yang tidak sembuh kurang lebih 1 bulan.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Keluhan serupa (-), HT (-), sakit jantung(-), sakit kuning(-), stroke(-), asma(-)
• DM(+) sejak 12 tahun yang lalu. Tidak terkontrol. Satu bulan terakhir baru menggunakan insulin suntikan 3x
sehari 12 unit.
• Pasien telah didiagnosa penyakit ginjal sekitar 1 bulan yang lalu di RSUD Praya

Riwayat Penyakit Keluarga:

• Keluhan serupa (-), Sakit jantung(-), DM(+), sakit ginjal(-), hipertensi(-), asma (-)

Riwayat pengobatan
Pengobatan yang diberikan di RSUD Praya :
• Medikamentosa
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam
• Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam
• Inj. Ranitidine 1 amp /8 jam
• Novorapid 3x10 U sc
• Non medikamentosa
• Pasang DC
• Oz nasal kanul 3 lpm
Riwayat alergi : -
Riwayat Sosial Ekonomi: pasien bekerja sebagai petani
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : sedang
• Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6
• Tanda Vital
• Tekanan Darah : 180/110 mmHg
• Nadi : 104 x/menit
• Frekuensi Nafas : 32 x/menit
• Suhu : 36,8oC
• SpO2 : 95% dengan nasal kanul 3 lpm
• BB : 65 kg
Status Lokalis
• Kepala :
• Ekspresi wajah : normal
• Bentuk dan ukuran : normal
• Rambut : berwarna hitam
• Edema : (-)
• Malar rash : (-)
• Parese N VII : (-)
• Hiperpigmentasi : (-)
• Nyeri tekan kepala : (-)
Mata
• Simetris
• Alis normal
• Exopthalmus : (-/-)
• Retraksi kelopak mata: (-/-)
• Lid Lag : (-/-)
• Ptosis : (-/-)
• Nystagmus : (-/-)
• Strabismus : (-/-)
• Edema palpebra : (-/-)
• Mata Cowong (-/-)
• Konjungtiva : anemis (-/-),
hiperemia (-/-)
• Sclera : ikterus (-/-), hiperemia
(-/-), pterygium (-/-)
• Pupil : Rp +/+, isokor Ø
3mm/3mm, bentuk dbn
• Kornea: normal
• Lensa : keruh (-/-)
• Pergerakan bola mata: normal
ke segala arah
 Telinga dan Hidung
• Telinga • Hidung
• Bentuk : normal, simetris • Simetris
• Lubang telinga : normal, • Deviasi septum : (-/-)
sekret (-/-)
• Perdarahan : (-/-)
• Nyeri tekan tragus (-/-)
• Sekret : (-/-)
• Pendengaran : kesan
normal • Penciuman : kesan normal
Mulut dan Leher
• Mulut • Leher
• Simetris • Kaku kuduk (-)
• Bibir : sianosis (-), stomatitis • Scrofuloderma (-), pembesaran KGB
angularis (-), pursed lips breathing (-)
(-), perdarahan (-) kering (-) • Trakea : ditengah
• Gusi : hiperemis (-), perdarahan (- • Peningkatan JVP (-)
H) • Otot sternocleidomastoideus tidak
• Lidah : glositis (-), atropi papil lidah aktif, hipertrofi (-)
(-), lidah berselaput (-), kemerahan • Pembesaran nodul thyroid (-)
di pinggir (-), lidah kotor (-).
• Gigi : caries (-), gigi tanggal (-)
• Mukosa pucat (-)
Thoraks
Inspeksi:
• Bentuk & ukuran: normal, simetris, barrel chest (-)
• Pergerakan dinding dada: simetris
• Permukaan dada: ikterik (-), papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-),
spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-)
• Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif
• Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)
• Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: cekung, simetris kiri dan kanan
• Fossa jugularis: tidak tampak deviasi
• Tipe pernapasan: torakoabdominal
• Ictus cordis : tidak tampak
• Palpasi :
• Posisi mediastinum: trakea ditengah, ictus cordis teraba di ICS V
di midklavikula sinistra, thrill (-).
• Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-).
• Pergerakan dinding dada: simetris.
• Vocal fremitus : N N
N N
N N
• Perkusi :
• Densitas
S S
S S
S S

• Batas paru-hepar:
• Inspirasi : ICS IV
• Ekspirasi : ICS VI
• Auskultasi:
• Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
• Pulmo :
• Vesikuler :
+ +
+ +
+ +
Abdomen
Inspeksi:
• Distensi (-)
• Umbilicus: masuk merata
• Permukaan kulit: Spider navy (-), Caput medusa (-), ikterik (-), vena
collateral (-), massa (-), caput medusae (-), spider naevi (-), scar (-),
striae (-), purpura (-).
Auskultasi:
• Bising usus (+) normal
• Metallic sound (-)
• Bising aorta (-)
Perkusi :
• Orientasi : Timpani Timpani
Timpani Timpani

• Nyeri ketok CVA (-)

Palpasi:
• Nyeri tekan (-)
• Hepatomegali (-)
• Splenomegali (-)
 Ekstremitas
 Ekstremitas Atas  Ekstremitas bawah
• Akral hangat : -/- • Akral hangat : -/-
• Deformitas : -/- • Deformitas : -/-
• Edema : -/- • Edema : +/+
• Sianosis : -/- • Sianosis : -/-
• Ikterik : -/- • Ikterik : -/-
• Clubbing finger : -/- • Clubbing finger : -/-
• Purpura : -/- • Purpura : -/-
• Diabetic foot Sinistra
Resume
• Pasien rujukan RSUD Praya dengan DM tipe II + CKD stage V. Pasien
mengeluh sesak napas sejak 2 minggu yang lalu, memberat ketika
pasien berbaring dan beraktivitas, sesak membaik jika pasien
beristirahat, kedua kakinya bengkak sejak 1 bulan yang lalu, batuk
sejak 2 minggu yang lalu. Riwayat DM tidak terkontrol 12 tahun yang
lalu. Terdapat luka pada kaki kiri pasien yang tidak sembuh kurang
lebih 1 bulan.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD=180/110 mmHg, Nadi=
104x/m, RR=32x/m, edema pada kedua ekstremitas, diabetic foot
sinistra.
Laboratorium (18 Desember 2017)

Parameter Hasil Nilai Rujukan

HGB 11,7 11,5-16,5 g/dL

RBC 4,04 4,0 – 5,0 [10^6/µL]

WBC 10.69 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

HCT 33,7 37-45 [%]

MCV 83,4 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 29 27,0-31,0 [pg]

MCHC 34,7 32,0-37,0 [g/dL]

PLT 400 150-400 [10^3/ µL]

Kimia klinik & elektrolit
Parameter 18/12/2017 Nilai Rujukan

GDS 505 <160

Kreatinin 7.4 0,5-1,1
Ureum 174 10-50
SGOT 21 <40
SGPT 10 <41

Parameter 18/12/2017 Nilai Rujukan

Na 126 135-146
Ka 5.3 3,4-5,4
Cl 100 95-108
Rontgen thoraks
• Identitas sesuai
• Proyeksi AP
• Posisi supine
• Inspirasi tidak dapat dievaluasi
• Soft tissue : massa (-) emfisema subkutis (-)
• Hard tissue: intak (+), fraktur (-), sela iga normal
• Trakea: ditengah
• Cor: gambaran jantung tampak membesar
• Hilus: corakan bronkovaskuler pada hilus nampak meningkat,
• Sudut costo frenicus: tumpul kiri dan kanan
• Pulmo: tampak perselubungan homogen menutupi struktur paru
bawah dengan permukaan atas cekung.
• Diafragma: tidak dapat dievaluasi
• Kesan: .
• Efusi pleura bilateral
• Cardiomegali
Assesment
• DM tipe II, Susp KAD dd HHS
• CKD stage V
• Diabetic foot sinistra
Planning Diagnostik
• EKG
• Rontgen Thoraks
• Lab: Albumin, AGD
• Cek urin
Planning terapi
• O2 nasal kanul 3 lpm
• NaCl 0,9%
• Furosemide 1 amp/8jam
• Novorapid 3 x 8 iu
• Pro HD
• Rawat luka
Monitoring
• Tanda vital
• Urin output
• Keluhan
No Masalah Pengkajian Plan of Care Instruksi
1 CKD stage V Atas dasar anamnesis pasien -Memberikan
yaitu keluhan sesak napas, obat untuk -Furosemide 1 amp/8jam
bengkak pada kaki. Dan memperingan
pemeriksaan lab didapatkan bengkak
ureum=174 kreatinin=7.4
eGFR = 9.85 -Cek albumin

Rawat luka
2. Diabetic foot
Atas dasar pemeriksaan fisik Debridemen
yaitu: didapatkan luka padakaki metronidazol
kiri yang tidak sembuh sejak 1
bulan yang lalu
No Masalah Pengkajian Plan of Care Instruksi
3. DM tipe II Berdasarkan pemeriksaan -Mengatasi novorapid 3 x 8 iu
Susp KAD dd penunjang GDS >300 hiperglikemia
HHS mg/dl (505 mg/dl) -GDP 2 jam pp

Pada HHS biasanya Melakukan beberapa

didapatkan glukosa darah -Planning pemeriksaan penunjang untuk
>600 mg/dl diagnostic KAD membedakan KAD dan HHS:
-Elektrolit untuk mengetahui
bikarbonat serum
-Keton urin, keton serum
-Osmolalitas serum, pH darah
arteri