TRAUMA

UROGENITAL

dr. AINUN ASCHORIJANTO SpU

Sub divisi Urologi, Lab/ SMF Ilmu Bedah
FK UNSRAT – RSU Prof dr R.D Kandou
Manado - SULUT
 Pendahuluan
• 10% dari seluruh trauma  mengenai traktus UG.
• Hanya 2% khusus mengenai traktus UG sendiri.
• Pada saat datang ke UGD :
 Vital sign yang tak stabil, yang segera memerlukan tindakan.
 Trauma tembus dengan Vital sign yang stabil.
 Trauma tumpul dengan Vital sign yang stabil.

 Pemeriksaan penderita pada umumnya meliputi :

 Riwayat
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan radiologi
• Riwayat
Bisa berasal dari penderita sendiri, saksi atau
petugas emergensi.
Kehilangan kesadaran  trauma kepala ?
Jatuh dari ketinggian ?
Bagian tubuh yang terkena : pinggang, tulang
kemaluan ?
KLL : kecepatan, lokasi, pakai seat belt ?
Luka tembak : jarak, kaliber, jenis senjata ?
• Pemeriksaan fisik :
Keadaan vital sign : Stabil / tak stabil ?
Massa, Nyeri,ecchymosis , luka tembus :
Flank
Pelvis
Supra pubik
Genetalia eksterna
Bloody discharge pada muara urethra
Floating prostate
• Pemeriksaan laboratorium :
DL, RFT, Urinalisis.
Kateterisasi, bila ruptur urethra telah disingkirkan
Hematuri
Blaas test pada ruptur buli buli
Jika didapatkan bloody discharge atau adanya
fraktur pelvis maka ruptur urethra harus disingkirkan
dengan pemeriksaan retrograde urethrography
• Pemeriksaan radiologi :
BOF
IVP
CT scan dengan / tanpa kontras
Retrograde uretrhography
USG
Arteriography ginjal
 1. Trauma ginjal
• Mekanisme
• Klasifikasi
• Diagnosis
• Penatalaksanaan
• Komplikasi
 Trauma ginjal

• Mekanisme
 Trauma tumpul : 80% - 90% kasus
: KLL, Jatuh dari ketinggian, pukulan
langsung pada abdomen, flank dan
punggung.
 Trauma tembus : 10% - 20% kasus
: Luka tusuk atau tembak
: Luka tembus abd  7%-10 kena ginjal
: Luka tembus ginjal  77%-100% kena
abdomen.
: luka tembak  high/low velocity
 Anak anak (> 16 th) lebih rentan terhadap trauma
ginjal.
• Hematuri :
 Tanda utama trauma ginjal.
 Derajad hematuri tidak berkaitan dengan beratnya trauma ginjal.
 Tr pedikel ginjal 19%-40% tanpa hematuri.

• Semua penderita dgn trauma multipel berat pd abdomen, flank atau dada
bag bawah harus dicurigai adanya trauma tumpul ginjal tanpa
memandang ada tidaknya hematuri.

• Indikator adanya trauma tumpul ginjal :

 Flank ecchymosis
 Fr costa bag bawah
 Fr proc transversalis
 Klasifikasi :
Renal injury scale of The American Association for The Surgery of trauma

Grade Description

I Contusion Micros/gross hematuria, urologic studies normal

II Hematoma Subcapsular, non expanding without parenchymal laceration

Non expanding perirenal hematoma confined to renal peritoneum

III Laceration <1 cm parenchymal depth of renal cortex w/o urinary extravasation

IV Laceration >1 cm parenchymal depth of renal cortex w/o collecting system

rupture or urinary extravasation
Laceration parencymal laceration extending through the renal cortex, medulla, &
collecting system

V Vascular main renal artery or vein injury with contained hemorrhage

Laceration completely shattered kidney
Vascular Avulsion of renal hilum, which devascularizes kidney
 Diagnosis
Penentuan diagnosis / gradasi ini didasarkan
atas (berturut-turut paling tepat ) :
1. Autopsi
2. Penemuan intraoperatif
3. Pemeriksaan imajing / Radiologi
Pemeriksaan imajing / Radiologi

Indikasi pemeriksaan radiologi

Trauma tumpul ginjal dengan hematuri.
Trauma tumpul ginjal dgn mikr hematuri + shock
Aselerasi atau deselerasi
Gross/mikr hematuri karena luka tusuk/tembak
Trauma pd anak anak dgn hematuri
Flank ecchymosis, fr costa bag bawah, fr proc
transversalis
• IVU / IVP
 Mengetahui batas kortek ginjal
 Laserasi kortek ginjal
 Hematom intrarenal
 Daerah perfusi ginjal yang menurun.
 Akurasi menentukan derajad tr ginjal 85%-90%
 Pada penderita yang stabil digantikan CT scan
 Pada penderita tak stabil :
 One shot IVU  menit ke 10
 Trauma pd parenkim atau pedikel ginjal
 Menilai fungsi ginjal kontra lateral
 Extravasasi kontras
 hematom perirenal
CT-scan  terbaik
Dapat menentukan :
 Adanya laserasi ginjal
 Kerusakan arteri
 Ekstravasasi
 Hematoma retroperitoneal
 Jaringan ginjal non-vital
 Trauma penyerta
Arteriografi
Pilihan kedua bila IVP tidak informatif dan CT-scan
tidak ada
Yang dapat ditemukan pada arteriografi :
 Adanya ekstravasasi
 Bagian ginjal yang avaskuler
 Oklusi total arteri renalis
 Penatalaksanaan
Trauma tumpul ginjal
 Bila hemodinamik stabil  observasi ketat
observasi tanda vital.
periksa adanya massa di flank area.
periksa Hb dan hematuri berkala.

 Bila hemodinamik tak stabil :

Eksplorasi
perubahan pada tanda vital.
penurunan hematokrit.
hematom flank yang meluas.
Algorithme trauma ginjal
•Algorithme trauma ginjal pd anak
 Teknik operasi
• Approach: Transperitoneal (prosedur Mc Anninch)
• Mengenali dan menanggulangi trauma intraabdominal
lain
• Isolasi pembuluh darah ginjal
Repair ginjal
Trauma tembus
Dilakukan eksplorasi
80% luka tembus berhubungan dgn organ lain.
 Komplikasi

Komplikasi dini :
Perdarahan  pd 80-85% kasus berhenti spontan
 obs ketat tanda vital dan hematokrit
 persisten perdarahan dan gross hematuri

operasi

Urinoma  ekstravasasi urin di retroperitoneum

 o/k ruptur ginjal
 terbentuk absces dan sepsis
 nyeri flank dan abdomen
Komplikasi lanjut :
Hipertensi
Hidronefrosis
AV shunt
Batu
Pyelonefritis
Perdarahan profus ( 1-4 minggu setelah trauma )

Evaluasi
Monitoring BP
Pada bulan ke 3-6 evaluasi IVP atau CT scan
Malignant HT  vascular repair atau nefrektomi
Hidronefrosis  repair atau nefrektomi
 2.Trauma Ureter
Jarang terjadi
Mobile dan berukuran kecil
Iatrogenik o/k operasi didaerah pelvis
Luka tembak
Deselerasi cepat  avulsi ureter dari pelvis ginjal
Manipulasi endoscopic basket
Mekanisme
Ureter terligasi atau terpotong.
Ekstravasasi urin  urinoma
Fistel ureterovagina atau ureterocutan
Ekstravasasi intraperitoneal  ileus/peritonitis
Luka tembak  berkaitan dgn trauma organ lain
Gejala klinis :
Demam
Nyeri flank / quadran bawah
Ileus, mual, muntah
Peritonitis
Hidronefrosis
Fistel  leakage urin

Laboratorium
Mikroskopis hematuri
Radiologi
BOF : ground glass app
IVP : Ligasi  Delayed function / nonvisualized
Hidronefrosis

Ruptur Ekstravasasi kontras

Hidronefrosis

RPG : letak obstruksi atau ekstravasasi

Ekstravasasi kontras pd ruptur
ureter
Penatalaksanaan
Trauma durante ops  segera repair
Bila trauma tak diketahui
Bila tanpa absces atau infeksi
7-10 hari reeksplorasi
Tujuan repair ureter
Debridement yang menyeluruh
Tension free spatulated anastomosis
Jahitan yg kedap air (watertight)
Stent ureter
Drainase retroperitoneal
Repair ureter
Ureter proksimal
Ureteroureterostomi
Reimplantasi ke ginjal

Ureter tengah
Ureteroureterostomi
Transureteroureterostomi

Ureter distal
Ureteroureterostomi
Transureteroureterostomi
Reimplantasi ureter ke buli buli + psoas hitch
Boari flap + psoas hitch
Repair ureter
3. Trauma buli

Mekanisme
Fragmen fr pelvis  perforasi pada buli
Perforasi  ruptur ekstraperitoneal
Bila buli terisi penuh  trauma pada perut bag bawah
 ruptur buli di daerah Dome
 intraperitoneal
Mekanisme trauma buli
Gejala klinis :
Riwayat trauma tumpul pada perut bag bawah
Luka tembak atau tusuk pada perut bag bawah
Nyeri pada pelvis atau perut bag bawah
Retensi urin
Gross hematuri
RT  teraba hematom yang luas
Blaas test : positif

Laboratorium :
Mikroskopis s/d gross hematuri
Radiologi :
BOF  fr pelvis
Sistografi 
pasang kateter
buli diisi kontras sebanyak 300 ml
plain foto abdomen bawah
kontras dialirkan keluar
plain foto abdomen bawah II
tampak ekstravasasi kontras intra atau ekstraperitoneal

Komplikasi
Ekstraperitoneal  infeksi
Intraperitoneal  peritonitis
Bladder neck  inkontinensia
Ruptur buli intra dan ekstra peritoneal

Intra peritoneal Ekstra peritoneal

Gambaran CT scan pd ruptur buli
Penatalaksanaan
Ekstraperitoneal
Bila ruptur kecil  pasang kateter selama 2 minggu
Bila ruptur lebar eksplorasi + pasang sistostomi dan
kateter

– Intraperitoneal  eksplorasi transperitoneal

 jahit lapis demi lapis
 peritonealisasi
 cuci cav. Peritoneum dg NS
 pasang cystostomi
Algorithme trauma buli dan uretra
 4. Trauma
Trauma uretra jarang terjadi.
uretra
Lebih sering pada pria dibanding wanita.
Berhubungan dengan fr pelvis (posterior) dan straddle type falls (anterior).
Derajad trauma uretra : kontusio, laserasi dan ruptur.
Uretra dibagi menjadi uretra posterior dan uretra anterior.
 Trauma uretra posterior

Gejala klinis :
Nyeri perut bag. bawah
Pada ruptur parsial masih bisa miksi sedang
pada ruptur total disertai retensi urin
Bloody urethral discharge
Adanya fr pelvis
Hematom daerah pelvis
RT : floating prostate
Floating prostate tak didapatkan bila :
Ligamen puboprostatik yang intak
Ruptur uretra pars membranacea
Gb. Trauma uretra posterior

Hematom perivesika

Floating prostate
Klasifikasi trauma uretra posterior
 Radiologi :
BOF  gambaran fr pelvis
Uretrogram  ekstravasasi kontras
 Penatalaksanaan
KATETERISASI URETRA HARUS DIHINDARI !
1. Penatalaksanaan segera
 Sistostomi suprapubik  menjamin drainase urin.
 Evaluasi buli buli.

2. Rekontruksi uretra kemudian

 Dilakukan 3 bulan setelah sistostomi.
 Resorbsi hematom serta prostat dan buli buli kembali ke
tempat anatomisnya.
 BVUC  mengetahui panjang striktur uretra.
 Bila panjang striktur < 2 cm  Sachse
 Bila panjang striktur > 2 cm  Reanastomose

3. Primary Endoscopic Realignment (PER)

 Dilakukan paling lambat sebelum 2 minggu setelah kejadian.
 Komplikasi
1. Striktur uretra : 50% terjadi setelah dilakukan PER atau
reanastomese.

2. Impotensi : 30% - 80%  PER

30% - 35%  Rekontruksi kemudian

3. Inkontinen : 30%  PER

> 5%  Rekontruksi kemudian
 Trauma uretra anterior

Straddle injury menyebabkan : kontusio atau laserasi uretra.

Instrumentasi : ruptur parsial uretra.
Gejala klinis :
Didahului adanya riwayat jatuh atau instrumentasi.
Bloody discharge pd MUE.
Hematom perineal (Butterfly app).
Retensi urin.
Bila dapat miksi  ekstravasasi urin pd daerah trauma.
bahaya sepsis.
Pembengkakan dan perubahan warna pada kulit.
Laboratorium :
Bila terdapat infeksi/sepsis  peningkatan lekosit.

Radiologi :
Uretrogram  kontusio : tak nampak ekstravasasi kontras
ruptur : tampak ekstravasasi kontras
Penatalaksanaan
Kontusio uretra :
Uretra tetap intak.
Penderita dapat miksi spontan.
Tanpa terapi tambahan.

Laserasi uretra :
Hindari instrumentasi uretra.
Sistostomi suprapubik.
Ekstravasasi minimal 7 hari post Sistostomi suprapubik
coba miksi spontan
Ekstravasasi hebat  BVUC untuk menilai adanya striktur
uretra.