Sistem Pembiayaan Kesehatan

Nasional

Apriyogi Dwi Jaya

11.2016.212
 PENDAHULUAN
 Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia, sehat adalah keadaan
seluruh badan serta bagian-bagiannya bebas dari sakit. Menurut
UU Kesehatan No 23 tahun 1992, sehat adalah keadaan sejahtera
dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang
hidup produktif secara sosial dan ekonomis.
 Menurut Badan Kesehatan Dunia/ World Health Organization
(WHO), sehat adalah keadaan sejahtera secara fisik, mental, dan
sosial bukan hanya sekedar tidak adanya penyakit maupun cacat.
 Dari ketiga definisi sehat diatas dapat disimpulkan bahwa sehat
adalah suatu keadaan fisik, mental, dan sosial yang terbebas dari
suatu penyakit sehingga seseorang dapat melakukan aktivitas
secara optimal.
RUMUSAN MASALAH

 Bagaimana sejarah asuransi keshatan di Indonesia ?

 Apa saja jenis jenis Asuransi di Indonesia ?
 Bagaimana dasar hukum asuransi di Indonesia ?
 Apa saja persyaratan masing masing Asuransi ?
 Bagaimana sistem rujukan tiap jenis Asuransi ?
 Apa saja permasalahan tiap jenis Asuransi ?
 Bagaimana mekanisme alur pelayanan asuransi kesehatan ?
TUJUAN

 Umum:
 Mengetahui tentang asuransi kesehatan di Indonesia
 Khusus:
Mengetahui jenis-jenis Asuransi di Indonesia.
Mengetahui dasar hukum asuransi di Indonesia.
Mengetahui mekanisme alur pelayanan asuransi kesehatan.
Mengetahui persyaratan masing masing Asuransi.
Mengetahui sistem rujukan tiap jenis Asuransi.
Mengetahui permasalahan tiap jenis Asuransi.
 MANFAAT

 Referat ini diharapkan dapat menjadikan salah satu sumber

referensi untuk lebih mengenal dan memahami tentang asuransi
kesehatan.
 ASURANSI KESEHATAN

 Definis
 Health Insurance : The payment for the excepted costs of a group resulting from
medical utilization based on the except ed expense incurred by the group.
The payment can be based on community or experience rating.1
 Definisi di atas ada beberapa kata kunci yaitu :
 Ada pembayaran, yang dalam istilah ekonomi ada suatu transaksi dengan
pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi.
 Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan pelayanan
medik.
 Pelayanan medik tersebut didasarkan pada bencana yang mungkin terjadi
yaitu sakit.
 Asuransi Kesehatan Sosial ( ASKES)
Program Asuransi Kesehatan Sosial merupakan penugasan Pemerintah kepada PT Askes
(Persero) melalui Peraturan Pemerintah No. 69 tahun 1991.
Peserta program Askes Sosial adalah :
 Pegawai Negeri Sipil dan Calon Pegawai Negeri Sipil (tidak termasuk PNS dan Calon PNS
di Kementrian pertahanan, TNI/Polri), Calon PNS, Pejabat Negara, Penerima Pensiun
 Pegawai Tidak Tetap (Dokter/Dokter Gigi/Bidan – PTT, melalui SK Menkes nomor
1540/MENKES/SK/XII/2002, tentang Penempatan Tenaga Medis Melalui Masa Bakti Dan Cara Lain).
 Pegawai dan Penerima pensiun PT. Kereta Api Indonesia (Persero) beserta anggota keluarganya*)
Hak Peserta Askes Sosial

 Memperoleh Kartu Peserta.

 Memperoleh penjelasan/informasi tentang hak,
kewajiban serta tata cara pelayanan kesehatan
 Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan yang bekerjasama dengan PT Askes
(Persero), sesuai dengan hak dan ketentuan yang
berlaku.
 Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran
secara lisan atau tertulis ke Kantor PT Askes (Persero).
Kewajiban Peserta Askes Sosial

 Mengurus Kartu Peserta dan melaporkan perubahan

data peserta.
 Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau
dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak.
 Melaporkan dan mengembalikan Kartu Peserta yang
telah meninggal dunia ke Kantor PT Askes (Persero).
 Mengetahui dan mentaati semua ketentuan dan tata
cara pelayanan kesehatan.
 Membayar iuran sesuai dengan ketentuan pemerintah
yang berlaku.
Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) PT
ASKES (Persero)
 Pemberi Pelayanan Kesehatan Dasar , yaitu :
 Puskesmas
 Dokter Keluarga / Dokter Gigi Keluarga
 Poliklinik Milik Institusi
 Klinik 24 Jam
 Pemberi Pelayanan Kesehatan Lanjutan, yaitu:
 Rumah Sakit Umum Pemerintah,
 RS Khusus Pemerintah (Jantung, Paru, Orthopedi, Jiwa, Kusta, Mata, Infeksi,
Kanker dll)
 Rumah Sakit TNI/POLRI
 Rumah Sakit Swasta
 Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI
 Apotek / Instalasi Farmasi RS
 Optikal
 Balai Pengobatan Khusus (Paru, Mata, Indera, dll).
 Laboratorium Kesehatan
 Jenis Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Peserta Askes Sosial
Pelayanan Kesehatan Dasar :
 Konsultasi, penyuluhan, pemeriksaan medis dan pengobatan.
 Pemeriksaan dan pengobatan gigi.
 Tindakan medis kecil/sederhana.
 Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana
 Pengobatan efek samping kontrasepsi
 Pemberian obat pelayanan dasar dan bahan kesehatan habis
pakai.
 Pemeriksaan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua hidup.
 Pelayanan imunisasi dasar.
 Pelayanan Rawat Inap di Puskesmas Perawatan/Puskesmas
dengan Tempat Tidur
Pelayanan Kesehatan Lanjutan

Rawat Jalan
Rawat Inap
 Pelayanan Yang Tidak Dijamin Oleh PT
ASKES (Persero)
 Pelayanan kesehatan yang tidak mengikuti tata cara pelayanan
yang ditetapkan PT Askes (Persero)/Pelayanan kesehatan tanpa
indikasi medis.
 Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan
jaringan pelayanan kesehatan PT Askes (Persero), kecuali dalam
keadaan gawat darurat (emergency) dan kasus persalinan.
 Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
 Obat-obatan diluar ketentuan PT Askes (Persero).
 Bedah plastik kosmetik, termasuk obat-obatan.
 Seluruh rangkaian pemeriksaan dalam usaha ingin mempunyai
anak, termasuk alat dan obat-obatnya.
 Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan, tindakan
persalinan, masa nifas pada anak ketiga dan seterusnya.
Jamkesmas
 Adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi
masyarakat miskin dan tidak mampu. Program ini diselenggarakan
secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka
mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi
masyarakat miskin.
Tata Laksana Pendanaan
Ketentuan Umum:
1. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan
sosial.
2. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket, berdasarkan
klaim. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran
paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan
atau rawat inap Rumah Sakit.
3. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas
Negara melalui PT. POS kePuskesmas dan KPPN melalui
BANK ke Rumah Sakit/BBKPM/BKMM/BKPM/BP4/BKIM
4. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan
apapun.
kesehatan dan manajemen operasional
program JAMKESMAS dengan rincian
sebagai berikut :
Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di:
 a. Puskesmas dan jaringannya,
 b. Rumah Sakit,
 c. Rumah Sakit Khusus
 d. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM),
 e. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM),
 f. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM),
 g. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4),
 h. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM).
Askeskin
 Per 1 Januari 2005 Pemerintah mulai melaksanakan
program mengasuransikan rakyat miskin dengan target
34 juta jiwa. Tujuan umum Askeskin berdasarkan SK
Menteri Kesehatan No. 56/Menkes/SK/I/2005 tentang
Penyelenggaraan program Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan bagi masyarakat miskin
 Pelayanan yang diberikan program ini terbagi ke dalam
pelayanan yang dijamin, pelayanan yang dibatasi dan
pelayanan yang tidak dijamin.
 Pelayanan yang dijamin terdiri pelayanan komprehensif (rawat
inap, UGD, rawat jalan) sesuai indikasi medis termasuk pelayanan
transportasi untuk rujukan dan pemulangan pasien/jenazah dan
pelayanan kasus gawat darurat, penderita harus segera dilayani
dan identitas miskin wajib ditunjukkan maksimal 3x24 jam.
 Pelayanan yang dibatasi terdiri dari 1) Kacamata, lensa koreksi
minimal+1/-1 dengan nilai maksimal Rp. 150.000 2) Alat bantu
dengar (sesuai resep dokter THT, harga murah, tersedia di daerah
setempat) 3) Alat bantu gerak (sesuai resep dokter, disetujui
pejabat yang ditunjuk, harga murah) 4) Pelayanan penunjang
diagnostic canggih (life saving dan penegakan diagnosa).
 Pelayanan yang tidak dijamin terdiri dari 1) pelayanan yang tidak
sesuai dengan prosedur dan ketentuan 2) bahan, alat dan
tindakan yang bertujuan untuk kosmetika 3) general check up 4)
prothesis gigi tiruan 5) pengobatan alternatif dan 6) rangkaian
pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya
mendapatkan keturunan termasuk bayi tabung dan pengobatan
impotensi.
 Program Askeskin yang diterapkan sejak tahun 2005 berupaya
memberikan manfaat kepada masyarakat miskin di rumah sakit
dimana setiap masyarakat miskin mempunyai hak mendapatkan
pelayanan kesehatan rawat jalan, UGD dan rawat inap di kelas III
RS.
 Selain itu, setiap masyarakat miskin dapat dirujuk ke sarana
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi disertai surat rujukan dan
identitas miskin.
 Pelayanan dengan sistem ini mempunyai ciri-ciri pelayanan bersifat
komprehensif dengan mengutamakan promotif dan preventif,
pelayanan terstruktur dan berjenjang dari PPK strata I (Puskesmas),
rujuk balik dari rumah sakit ke PPK strata I (Puskesmas) serta
mengacu pada standar pelayanan medis, standar obat, dan
standar alat kesehatan.
Tujuan Dan Sasaran
Tujuan Umum :
 Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap
seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat
kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.
Tujuan Khusus:
 a. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu
yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta
jaringannya dan di Rumah Sakit
 b. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat
miskin
 c. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan
akuntabel
 Sistem Kesehatan Nasional (SKN)
 Sistem Kesehatan Nasional (SKN) adalah bentuk dan cara
penyelenggaraan pembangunan kesehatan yang memadukan
berbagai upaya bangsa Indonesia dalam satu derap langkah
guna menjamin tercapainya tujuan pembangunan kesehatan
dalam kerangka mewujudkan kesejahteraan rakyat
sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Dasar 1945.
 Tujuan SKN adalah terselenggaranya pembangunan kesehatan
oleh semua potensi bangsa, baik masyarakat, swasta, maupun
pemerintah secara sinergis, berhasil guna dan berdaya guna,
sehingga terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya.
Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan
 Upaya kesehatan mencakup kesehatan fisik, mental, termasuk
intelegensia dan sosial. Upaya kesehatan dilaksanakan dalam
tingkatan upaya sesuai dengan kebutuhan medik dan kesehatan.
 Terdapat tiga tingkatan upaya, yaitu upaya kesehatan primer,
upaya kesehatan sekunder, dan upaya kesehatan tersier.
 Upaya kesehatan primer adalah upaya kesehatan dimana terjadi
kontak pertama secara perorangan atau masyarakat dengan
pelayanan kesehatan melalui mekanisme rujukan timbal-balik,
termasuk penanggulangan bencana dan pelayanan gawat
darurat. Upaya kesehatan sekunder dan tersier adalah upaya
kesehatan tingkat rujukan maupun rujukan tingkat lanjut.
Jampersal

Jaminan Persalinan adalah program

pemeriksaan kehamilan (antenatal), persalinan
dan pemeriksaan masa nifas (postnatal) bagi
seluruh ibu hamil yang belum mempunyai
jaminan kesehatan serta bayi yg dilahirkannya
pada fasilitas kesehatan yang bekerjasama
dengan program.
Jenis pelayanan Jaminan persalinan di tingkat
pertama meliputi:
 Pemeriksaan kehamilan
 Pertolongan persalinan normal
 Pelayanan nifas, termasuk KB pasca persalinan
 Pelayanan bayi baru lahir
 Penanganan komplikasi pada kehamilan, persalinan, nifas dan bayi
baru lahir.
 Pelayanan Persalinan Tingkat Lanjutan
 Pelayanan persalinan tingkat lanjutan adalah pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan spesialistik, terdiri dari pelayanan
kebidanan dan neonatus kepada ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi
dengan risiko tinggi dan komplikasi, di rumah sakit pemerintah dan
swasta yang tidak dapat ditangani pada fasilitas kesehatan tingkat
pertama dan dilaksanakan berdasarkan rujukan, kecuali pada kondisi
kedaruratan.
 Jenis pelayanan Persalinan di tingkat lanjutan meliputi:
Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi (RISTI) dan
penyulit
 Pertolongan persalinan dengan RISTI dan penyulit yang
tidak mampu dilakukan di pelayanan tingkat pertama.
 Penanganan komplikasi kebidanan dan bayi baru lahir di
Rumah Sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan yang
setara.
Sasaran

Merupakan sasaran tambahan dari program

Jamkesmas. Sasaran adalah seluruh ibu hamil yang
belum mempunyai jaminan kesehatan/persalinan
yang melakukan pemeriksaan kehamilan (ANC)
persalinan, dan pemeriksaan masa nifas (PNC) bagi
ibu dan bayi yang dilahirkannya
 Manfaat Jaminan Persalinan
 Ruang lingkup pelayanan dalam Jaminan persalinan tingkat pertama
meliputi:
Pelayanan ANC sesuai standar pelayanan dengan frekuensi 4 kali
selama hamil;
Pertolongan persalinan normal;
Pertolongan persalinan dengan penyulit pervaginam yang dapat
dilakukan di Puskesmas PONED
Pelayanan Nifas (PNC) sesuai standar
Pelayanan neonatus dan penatalaksanaan rujukan neonatus
dengan komplikasi sesuai standar pelayanan
Deteksi dini faktor risiko, komplikasi kebidanan dan neonatus
Penanganan komplikasi kebidanan di Puskesmas PONED sampai
proses rujukan ke Rumah Sakit
 Tujuan
Umum
 Meningkatnya akses pemeriksaan kehamilan (antenatal),
persalinan, dan pelayanan nifas dan bayi baru lahir yang
dilahirkannya (postnatal) yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
dengan menghilangkan hambatan finansial dalam rangka
menurunkan AKI dan AKB.
Khusus
Memberikan kemudahan akses pemeriksaan kehamilan
(antenatal), persalinan, dan pelayanan nifas ibu, dan bayi baru
lahir yang dilahirkannya (post natal) ke tenaga kesehatan
Mendorong peningkatan pemeriksaan kehamilan (antenatal),
persalinan, dan pelayanan nifas ibu dan bayi baru lahir (post
natal) ke tenaga kesehatan.
Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang efisien, efektif,
transparan, dan akuntabel .
 Fasilitas Pelayanan Kesehatan
 Faskes Pemeriksaan kehamilan tanpa penyulit, kehamilan
non-risiko tinggi, persalinan normal, dan PNC dilakukan
di:
Puskesmas
Puskesmas Rawat Inap
Polindes/Poskesdes
Dokter praktik swasta dan Bidan praktik swasta
Rumah Bersalin Swasta
Klinik Swasta
 Faskes untuk persalinan dengan penyulit, emergensi, dan
komplikasi dilakukan di
 Puskesmas dengan fasilitas PONED
 Rumah sakit.
Badan Penyelengara Jaminan Sosial
(BPJS)
adalah badan hukum publik yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program jaminan
sosial yang mulai dilaksanakan sejak tanggal 1
Januari 2014. BPJS terdiri dari BPJS Kesehatan
dan BPJS Ketenagakerjaan.
 SYARAT-SYARAT
 Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.
Pelayanan kesehatan yang dijamin meliputi:
 Pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu pelayanan kesehatan non
spesialistik mencakup:
 Administrasi pelayanan
 Pelayanan promotif dan preventif
 Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
 Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif
 Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
 Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis
 Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama dan
 Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat
lanjutan, yaitu pelayanan kesehatan
mencakup:
Rawat jalan yang meliputi:
 Administrasi pelayanan
 Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis
 Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis
 Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
 Pelayanan alat kesehatan implant
 Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis
 Rehabilitasi medis
 Pelayanan darah
 Pelayanan kedokteran forensik
 Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan.
Rawat inap yang meliputi:
Perawatan inap non intensif
Perawatan inap di ruang intensif.
Pelayanan kesehatan lain ditetapkan oleh
Menteri.
 Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin
 Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku.
 Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat.
 Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau
hubungan kerja.
 Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
 Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/atau estetik.
 Pelayanan untuk mengatasi infertilitas (Memperoleh Keturunan).
 Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi).
 Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol.
 Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.
 Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (Health Technology
Assessment/HTA).
 Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikansebagai
percobaan (eksperimen).
 Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu.
 Perbekalan kesehatan rumah tangga.
 Pelayanan kesehatan yang sudah dijamin dalam program
kecelakaan lalu lintas sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
 Pelayanan kesehatan akibat bencana, kejadian luar
biasa/wabah.
 Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan
manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.
Terima Kasih