Anda di halaman 1dari 17

CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI USIA 43 TAHUN DENGAN LOW BACK PAIN ET


CAUSA LUMBAL SPINAL STENOSIS

Pembimbing :
dr. Retno Setianing, Sp. KFR

Disusun Oleh:
Fitria Shirley Melinda, S.Ked (J 510 170103)
M. Alim Abdul Majid H, S.Ked (J 510170030)
Munafiah , S.Ked (J 510170060)
I. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. H

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Karanganyar

Pekerjaan : Sopir

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal Pemeriksaan : 29 Oktober 2018


II. Anamnesis
Keluhan Utama
• Nyeri punggung bawah menjalar sampai kedua kaki.

Riwayat Penyakit sekarang


• Tn. H 43 tahun datang ke poli rehabilatasi medik dengan keluhan nyeri punggung
bawah menjalar samapai kedua kaki
• Onset : Dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu.
• Lokasi : Punggung bawah sampai kedua kaki
• Sifat : Hilang timbul selama 1 tahun, beberapa hari ini bertambah dan terus
menerus
• Jenis : Seperti ditusuk-tusuk dan menjalar
• Pemberat : Aktivitas dalam waktu lama (berdiri, duduk, berjalan, batuk, bersin)
• Peringan : Tidur terlentang
• Kronologi : Pasien mulai merasakan nyeri 1 tahun setelah terpeleset dari kamar
mandi dengan posisi duduk
• Riwayat pengobatan sebelumnya : RSUD karanganyar tetapi belum ada perbaikan
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat serupa : Disangkal
• Riwayat alergi : Disangkal
• Riwayat trauma : Diakui
• Riwayat sakit paru : Disangkal
• Riwayat tumor/keganasan : Disangkal
• Riwayat kelainan tulang belakang : Disangkal
• Riwayat hipertensi : Disangkal
• Riwayat diabetes melitus : Disangkal
• Riwayat Hipertiroid : Disangkal
• Riwayat penyakit jantung : Disangkal
• Riwayat dislipidemia : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat penyakit serupa : Disangkal
• Riwayat sakit paru : Disangkal
• Riwayat tumor/keganasan : Disangkal

Riwayat Fungsional
• Mobilitas : Terganggu
• Aktifitas kehidupan sehari-hari : Terganggu
• Kognisi : Baik
• Komunikasi : Baik
Riwayat Psikososial
• Riwayat keluarga :Pasien mendapatkan dukungan penuh dari
keluarga pasien. Pasien tinggal bersama dengan istri, dan dua anak
pasien. Istri pasien selalu menemani pasien untuk kontrol dan terapi.
• Situasi lingkungan :Baik, Rumah pasien satu lantai dan
menggunakan WC jongkok dan tidur dilantai dengan alas kasur busa
• Riwayat pendidikan :Sekolah Menengah Pertama
• Riwayat kebiasaan :Selain sebagai sopir pasien sering mengangkat
beban berat seperti pasir, batu dan material dari sungai terkait dengan
pekerjaanya di toko matrial.

Riwayat Sosial Ekonomi


• Pasien merupakan sopir truck yang terkadang mengambil pekerjaan
tambahan sebagai kuli matrial.
Riwayat Kebiasaan
• Riwayat merokok : Diakui
• Riwayat minum jamu : Diakui
• Riwayat minum alkohol : Disangkal
• Riwayat konsumsi obat-obatan : Disangkal
III. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : tampak sakit ringan, VAS = 4
• Kesadaran : GCS E4V5M6
• Vital sign
• Tekanan darah : 130/80 mmhg
• Heart rate : 76x menit
Status Generalis • Respiratory rate : 18 x menit
• Suhu : 36.5C

• Berat Badan : 70 kg
• Tinggi Badan : 165 cm
• Index Massa Tubuh (IMT) : 26.4
Status Gizi
•Kepala : Dalam batas normal
•Leher : Pembesaran KGB (-/-)
•Jantung : Dalam batas normal
•Paru : Dalam batas normal
Status •Abdomen : Dalam batas normal
Interna •Ekstremitas :

1) Look
3) ROM Ekstremitas Inferior

2) Pemeriksaan Motorik
• Look
• Cara berjalan tidak tampak
membungkuk
• Pundak tampak simetris antara
kanan dan kiri
• Bentuk tulang punggung normal
tak tampak lordosis, kifosis, dan
skoliosis
• Tidak tampak adanya benjolan
dan sikatrik di bagian punggung
Status Lokalis • Tidak tampak adanya lipat lemak
• Feel
(Pemeriksaan pada • Nyeri tekan (+)
punggung bawah) • Otot spasme (+)
• Move
• Fleksibilitas trunk normal
• Nyeri gerak ke segala arah (+)
• Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Khusus

1) Tes Provokasi 3) Pemeriksaan Sensorik


TEST Dekstra Sinistra

Lassegue - -

Patrick + +

Kontra Patrick + +

2) Tes koordinasi dan gangguan keseimbangan


Tes Romberg (-)
DIAGNOSIS KERJA

LBP e.c Lumbal


Spinal Stenosis
V. Pemeriksaan Penunjang

Hasil:
MRI Spinal Thoracolumbal : tampak spinal stenosis
• Impairment : Nyeri pada punggung bawah.
• Disability : Tidak bisa beraktivitas secara
VII. DIAGNOSIS maksimal. Pasien tidak bisa duduk lama,
melakukakan aktivitas berat dan melakukan
FUNGSIONAL kegiatan dalam waktu lama.
• Handicap : Tidak melakukan aktivitas berat dan
melakukan kegiatan dalam waktu lama.

VIII. PROBLEM • Nyeri punggung bawah yang hilang timbul


REHABILITASI • Pasien mengalami keterbatasan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
MEDIK
Tujuan rehabilitasi

 Mengurangi nyeri
 Meningkatkan kekuatan otot-otot trunkus dan panggul
 Meningkatkan stabilitas lumbal
 Mengurangi spasme otot lumbal
Program Rehabilitasi Medik
Fisioterapi

• Core stability exercise


• Back exercise
Terapi okupasi

• Activity Daily Living (ADL)


• Proper Body Mechanics (PBM)
X. Edukasi
1. Penjelasan tentang penyakit dan kondisi pasien.

2. Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita tidak mengangkat beban

3. Pasien tidak mengangkat beban yang terlalu berat, bila mengambilsesuatu di


tanah, tidak membungkuk, tetapi jongkok pada lutut

4. Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh dengan
tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki menyentuh
lantai,bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki.

5. Pasien diajarkan cara memposisikan tubuh yang benar sesuai dengan


proper body mechanics.
A. Prognosis

Quo ad Quo ad
Quo ad Vitam :
functionam : sanationam:
bonam dubia ad bonam
dubia ad bonam
TERIMAKASIH

Anda mungkin juga menyukai