Pendahuluan

• Infeksi sistemik kuman Salmonella

• Bersifat akut
• Penyakit endemis di Indonesia
• Di Bagian IKA RSCM 50 kasus/
tahun
• 75% kasus berumur > 5 tahun
• Gejala klinis anak lebih ringan dari
pada dewasa
Etiologi
Salmonella typhi
Gram (-),capsul (-),flagel (+)
Antigen: Somatik(O),flagelar(H),envelope(K)
Manusia Natural reservoir
Diluar tubuh : debu,es (berminggu minggu)
Penularan : makanan/minuman tercemar
(oral-fekal)
 Faktor-faktor yang Mempengaruhi
Perjalanan Penyakit Infeksi Salmonela

• Barier pejamu
– Lokal : pH, motilitas TGI, flora usus
– Umum : imunitas humoral & selular
• Organisme
– Jumlah bakteri
– Virulensi (serotipe)
• Resistensi terhadap antibiotik
 Patogenesis (serotipe invasif)
Epitel usus
fagositosis
Lamina propria respons inflamasi
endotoxin (lokal, sistemik)

multiplikasi Plaque Payeri Lokal: inflamasi

Sistemik: pengeluaran
Makrofag sitokin ->
Duktus torasikus Demam,depp SSTl

bakteriemi primer sirkulasi

Organ target RES (hati,limpa,ss.tl)

bakteriemi sekunder

Organ lain ( fenomena metastasis)

Gejala klinis
• Gejala klinis tidak khas (anak)
• Demam ≥ 7 hari
• Gejala gastrointestinal
– muntah,
– diare/ obstipasi,
– kembung
• Delirium, kesadaran menurun
• Anak besar menyerupai dewasa
– tampak toksik, dehidrasi,
– lidah tifoid,
– hepatomegali, splenomegali
Laboratorium
• Darah perifer
– leukopenia, an-eosinofilia,
– limfositosis relatif
– Bila Trombosit ↓  berat
• Peningkatan LED,
• Peningkatan enzim transaminase
• Uji Serologi IgM & IgG
• Biakan Salmonella typhi (media
empedu)
Kultur
 Darah dan sumsum tulang minggu ke-2 demam
 Darah  (+) minggu 2 90%
 minggu ke 3 50%
 sensitif menurun pd pemberian a.b.
 Tinja (+) minggu ke 3-5
 Urine (+) minggu ke -2 demam
Kultur (+)  D/pasti
(-)  palsu - jumlah kuman/spesimen sdikit
- waktu pengambilan spesimen tidak tepat
- Telah mendapat pengobatan antibiotik
Rose spot’s

• Merupakan emboli bakteri,berbentuk makula papula

• Diameter 2-4 mm.
• Lokalisasi daerah abdomen bgn atas dan dada
• Ditemukan pada 1/3 kasus demam tifoid
• Menghilang pada hari 2-4.
• Belum pernah ditemukan di Indonesia
Uji Diagnostik
Uji Widal
Pelacak DNA (DNA probe)
IgG protein membran luar
Immunoblotting (Typhi-dot)
PCR (polymerase chain reaction)
Widal
Mendeteksi anti bodi O & H dgn aglutinasi
Aglutinin 0
Meningkat akhir Minggu I (hr 6-8)
Menghilang 6-12 bulan
Diagnostik : - Titer ≥ 1/40
- Titer ≥ 1/ 200
- Titer konvalesens > 4X akut
Positif palsu

1. salmonella grup D e.g. Enteritidis

2. Enterobacteriaceae
3. Antigen dari pabrik yg berbeda
4. Silent infection (endemis )
Negatif palsu
1. pem.terlalu dini  a.b. Belum terbentuk
2. gizi buruk,imunodefisensi,keganasan
3. Th/ a.b. Dini  antibodi tdk terbentuk
Aglutinin H

- Dikaitkan dgn infeksi lalu & imunisasi

- Meningkat hari 10 -12
- Tetap (+)  bertahun

Widal(+)interpretasi hati-hati
 Komplikasi
Di dalam saluran Di luar saluran cerna
cerna
– ensefalitis
– peritonitis,
– pneumonia
– perdarahan,
– perforasi – meningitis
– osteomielitis
– hepatitis
 Pengobatan
• Suportif
– cairan, diet
– elektrolit
– asam basa
• Pengobatan kausal
– medikamentosa (antibiotik, kortikosteroid)
– bedah (pengobatan komplikasi)
 Pengobatan suportif
• Cairan
– rumatan, larutan D5 : NaCl 0.9% (3:1)
– tambah 12.5% setiap kenaikan suhu 10
• Diet
– makan lunak
– kurangi serat, zat yang merangsang
– tidak terlalu ketat
• Koreksi asam basa
• Koreksi elektrolit
 Pengobatan Antibiotik (1)
• Kloramfenikol
– 100mg/kgBB/hari oral, maksimal 2 gram, 10
hr ( tidak diberikan leukosit <2000/Ul)
• Kotrimoksazol
– 6mg/kgBB/hari, 10 hari
• Amoksisilin
– 100 mg/kgBB/hari, 10 hari
 Pengobatan Kausal (2)
• Seftriakson (sefalosporin generasi III)
– 80 mg/kgBB/hari
– intravena, intramuskular, per-infus
– lama pengobatan 5 hari i
• Sefiksim (sefalosporin generasi III)
– 20 mg/kgBB/hari
– per-oral,
– lama pengobatan 10 hari
• Kuinolon
– tidak direkomendasikan <14 tahun (binatang percobaan:
artropati tulang rawan), FDA 1997
 Evaluasi Pengobatan
Suhu 0C
Antibiotik sensitif

Demam reda

Kesadaran membaik
37,5 Tidak ada komplikasi
Nafsu makan membaik

0 1 2 3 4 5 6 7 8
Hari rawat
 Evaluasi Pengobatan
Suhu 0C
Antibiotik Pengobatan sesuaikan

?
37,5
Demam tetap tinggi

Komplikasi
Kesadaran
Pemeriksaan Fokal infeksi lain
Tanda komplikasi
penunjang Resisten
Gejala lain
Dosis tidak optimal
Diagnosis salah

0 1 2 3 4 5 6 7 8
Hari rawat
 Pengobatan Komplikasi

• Ensefalopati
– dexametason 1-3 mg/ BB/hari,3-5 hari
• Peritonitis, perdarahan saluran cerna
– puasa, nutrisi parenteral, transfusi darah (atas indikasi)
• Perforasi
– laparatomi
• Suportif
– Cairan, koreksi dehidrasi, asidosis, hipoelekrolitemia
 Pencegahan

• Higiene perorangan
• Higiene lingkungan
• Membasmi karier
• Higiene dalam pengasuhan anak
• Penularan di rumah sakit
(nosokomial)
• Vaksinasi
 Imunisasi Aktif
• Capsular Vi polysaccharide
– injeksi Typhim Vi, intramuskular
– vaksin polisakarida, konjungasi
– diberikan pada umur > 2 tahun
– ulangan tiap 3 tahun
• Ty 21-a
– oral, Vivotif : 3 dosis interval selang
sehari
– diberikan pada umur > 6 tahun
 Kesimpulan
• Demam tifoid anak terutama dijumpai pada
anak > 5 tahun
• Klinis lebih ringan daripada dewasa,
• Makin muda umur anak, klinis tidak khas
• Diperlukan pemeriksaan penunjang yang
sensitif, spesifik, mudah dan murah
• Obat pilihan : kloramfenikol
• Pencegahan: meningkatkan higiene & vaksin
 Pendahuluan

UNICEF : Penyebab 5 besar † pd anak < 5 th

Di Indonesia penyakit Endemis
Malaria disebabkan oleh Protozoa dari genus :
1.Plasmodium Falciparum  Malaria Tropika
2.Plasmodium vivax  Malaria tertiana
3.Plasmodium Malariae  Malaria kuartana
4.Plasmodium ovale  Malaria ovale
 Cara penularan

1.Alamiah  gigitan nyamuk anofeles

2.Bukan alamiah
a. Bawaan (kongenital)  o.k. Kelainan plasenta 
infeksi pda bayi
b. Mekanik  tranfusi, jarum suntik
c. Oral ( pada heawan)  ayam, burung, manusia ?
 Daur hidup plasmodium
1.Aseksual(skizogoni)  Manusia/vertebrata
sporozoit hati a.Skizon  (std ekso/pra eritrositer)
b.Hipnozoit(dormant) P.falciparum (-)
 Merozoit  eritrosit ( std.eritrositer) Trofosoit
skizon Merozoit  eritrosit lysis :
a. Fagositosis RES
b. Ulangi std skizogoni
c. Gametogeni  mikro&makrogametosit (std seksual)
2.Seksual ( sporogeni)
Makro & mikro  Zigot  ookinet  ookista 
sporozoit  kel. Liur nyamuk  manusia
(masa tunas ekstrinsik)

Faktor yg berpengaruh pd infeksi malaria

1.Ras / suku bangsa
2.Kurangnya ensim tt.  G-6-PD def  perlindungan
pd infeksi P.Falciparum
3.Imunitas
LIFE CYCLE
 Patogenesis
- Demam
timbul pada saat pecahnya erirosit yg mengandung
parasit  pirogen endogen ( TNF&interleukin -1) 
talamus  vasodilatasi perifer
- Anemia
- pecahnya eritosit  fagositosis RES
- Hemolisis autoimun  Black waters fever hemolisis
intravascular,Hb uria, gagal ginjal o.k nekrosis tubulus
(o.k. P.falciparum )
Splenomegali
-Fagositosis dari eritrosit yg terinfeksi
-Bendungan & pigmentasi
Pigmen malaria  produk asing & fagositosis yg intensif
-Otak  keabuan,edema,hiperemis, perdrhn(petikae)
(malaria serebral)
-Ginjal  nekrosis tubulus akut/GN membranoproliferatif
Organ lain mis: jantung,Tr digestivus,hati  kelainan
 Gambaran klinis
Masa inkubasi (intrinsik) 9-30 hari
(tgt: spesies,intensitas inf,Th/ sblmnya, imunitas)
Gejala klasik
(penderita baru/berasal dari derah endemis/imunitas (-)
-Bentuk paroksisme (interval)
I.Std dingin
- mengigil (15-60 menit) pucat,sianosis,nadi cepat
(o.k. pecahnya ery(skizon) zat antigenik  mengigil
II.Std Demam (2-6 jam )
-Suhu sampai 41ºC  kepanasan,muka merah,haus etc
(o.k.pecahnya skizon & msknya merozoit ke aliran darah)
III.Std Berkeringat (2-4 jam)

Berkeringat banyak , suhu turun dgn cepat/N

 Gejala klinis daerah endemis
- Std tidak berurutan
- S/ klinis (-)  pem. Darah parasit (+)
Gejala malaria dlm program pemberantasan (P3M)
- Demam
- Mengigil
- Berkeringat
- Gejala lain : sakit kepala, mual,muntah
- Gejala khas daerah setempat :
- papua  nyeri otot & pegal
- Timor  diare (balita)
- Jogya  pucat
 Gejala malaria berat/komplikasi
Gejala klinis spt diatas disertai salah satu gejala
dibawah ini :
- Gangguan keasdaran > 30 menit
- Kejang (beberapa kali)
- Panas tinggi diikuti ggn kesadaran
- Mata kuning dan tubuh kuning
- Perdarahan (hidung,gusi,Tr Digestivus)
- Oliguri
- Warna urine seperti teh tua
- Kelemahan umum
- Sesak nafas
-Malaria serebral
Disebabkan oleh Malaria Falsiparum
Kejang disertai koma
Neurologis  ggn upper motor neurun
Hidup  10% gejala sisa menetap
- Anemia
o.k. Destruksi parasited eritrosit
diseritropoisis
-Gagal ginjal
O.k. Nekrosis tubuler akut
seringkali o.k. Dehidrasi
Umumnya reversibel
Kegagalan sirkulasi (algid Malaria )
- Malaria falsiparum disertai syok o.k. Septikemia gram(-)
- Sering pada org dewasa jarang pada anak
- Sumber infeksi: paru,sal.kemih,meningitis, akses Iv.
Hipoglikemia Berat
- Sering pada anak < 3 th
- O.k. Hiperinsulinemia yg dinduksi malaria & kina
- S/ kejang, berkeringat,kulit dingin & lembab, pe ↓ ksdrn
- Kadar glukosa < 40 mg/dl ( sering diabaikan)
 Laboratorium

Darah tepi
Pemeriksaan apusan darah tipis (Giemsa) & tebal
Ring form (parasit muda),gametosit,skizon
Parasit +/-  tidak selalu sesuai dengan klinis
 Diagnosis

- Gejala klinis
- Laboratorium
- Serologis – IFA /IHA/ELISA
 Pengobatan

Rawat jalan
1. Chloroquin basa ( tabl 250 mg diphospat= 150 mg basa)
hari I 10 mg/kg BB (maks 600 mg basa = 4 tabl)
II.10 mg/kg BB ( maks 600 mg basa= 4 tabl)
III. 5 mg/kg BB ( maks 300 mg basa= 2 tabl)
Primaquin 0.3 mg base/kgbb/h (maks 26.3 mg/h)
(tabl. 25 mg diposphat = 15 mg basa)
M.falsiparum 1 hari
M.vivax 14 hari
Bila hari ke-4 masih demam /parasit (+) hari ke-8
Maka diberikan
2.a.Kina sulfat 30 mg/kgbb/hari bagi 3 (tabl 220 mg sulfat)
selama 7 hari (dosis >1500 chinchonisme  tinitus)
b.atau Fansidar/suldox dsr dosis pyrimetamin 1mg/kgBB
atau Sulfadoksin 20-30 mg/kgbb/1x ( usia > 6 bln)
Bila = ad1 diberikan
3.a.Tetracylin Hcl 50 mg/kgBB/kali 4 X  7 hari + Fansidar
bila sebelumnya telah mendapat Th/ 2a.
b.atau Tetracylin + Kina bila sebelumnya Th/ 2b
(Tetracyclin diberi pada usia > 8 th)
4.Artesunate/artemeter ( baru)
Perawatan
Malaria serebral
Infus kina khlorida 10mg/kgBB/kali dlm lar. Nacl 0.9%/2A
50-100ml selam 2-4 jam 3 x/hari selam o.s. Belum sadar.
Sadar  Kina oral  7 hari
Fansidar/suldox dapat dipertimbangkan
Anemia (Hb < 7.1 g/dl)  tranfusi prc/whle blood
Hypoglikemia,gagal ginjal,dehidrasi  atasi
 Prognosis
(P/ buruk menurut WHO)

Indikator klinis - usia< 3th - koma berat

- kejang berulang - refleks kornea (-)
- Deserebrasi - Disfungsi organ(gagal ginjal,etc)
- Perdarahan retina
Indikator laboratorium
- Hiperparasitemia - skizontemia dlm darah perifer
- Lekositosis - PCV < 20%
- Hb < 7.1g/dl - gula darah < 40%
- ureum > 60 mg/dl - glukosa dlm LCS rendah
- Kreatinin > 3.0mg/dl - Laktat dlm LCS meningkat
- SGOT > 3 X normal - Antitrombin rendah
- Kadar 5-nukleotidase plasma 
 Pencegahan

1.Obat Malaria
semua anak dari daerah non endemis masuk daerah endemis
2 minggu sebelumnya & 4 minggu setelah keluar diberi
a. Kloroquin basa 5mg/kBB basa 1X /minggu(maks 300 mg basa)
b. Fansidar/suldox dgn dasar pirimetamin 0,5-0,75 mg/kg BB
atau sulfadoksin 10-15 mg/kg BB 1X/minggu (hanya usia>6 bln)
2. Menghindar dari gigitan nyamuk

3. Vaksinasi (-)