Pembimbing : dr. Rizal Daulay, Sp.

OT, MARS
16 januari 2017
1
Identifikasi pasien
Nama: Cornelia
Umur: 17 tahun
Jenis kelamin: perempuan

Anamnesis
Keluhan utama:
Nyeri pada seluruh perut

Riwayat penyakit sekarang:

26 hari SMRS OS jatuh dari motor dengan posisi tengkurap, bagian perut terkena teras
rumah. OS mengeluh nyeri pada bagian atas tengah. 22 hari SMRS os dirawat di RS
umum muara Enim selama 5 hari dengan keluhan nyeri perut. Os dipulangkan karena
nyeri sudah berkurang. Sejak 2 hari SMRS OS kembali dirawat ke rumah sakit dengan
keluhan nyeri perut hebat pada seluruh perut, OS juga muntah berwarna hijau. OS BAB
terakhir 4 hari yang lalu, tidak kentut sejak 2 hari yang lalu. OS kemudian di rujuk ke RS
Muhammadiyah Palembang.

Riwayat pengobatan sebelumnya :

-
 Keadaan umum: kompos mentis
Tanda vital:
- TD: 100/80 mmHg
- HR: 122 x/m
- RR: 20 x/m
- T: 36,8 °C
-VAS: 6

Kepala: Normocepali
Mata: conjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-), refleks cahaya (+), pupil isokor (+)
Thorax: simetris, dinamis, retraksi (-), BJ I/II (+) dbn, murmur (-), gallop (-),
vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-)
Abdomen: distensi, tegang, nyeri tekan (+) tympani, BU (-), defans muskular (-)
Ekstermitas : akral hangat, CRT < 2'

Pemeriksaan penunjang :
USG: susp. Rupture pancreas yang disertai pseudocyst pancreas dan
hemoperitoneum DD/ Ruptur gaster

Assesment :
Akut abdomen et causa trauma tumpul abdomen

Plan:
- Konsul dokter bedah
2
Identifikasi pasien
Nama: Amelia Putri
Umur: 12 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
MRS: 14.00 WIB

Anamnesis
Keluhan utama :
Nyeri pada punggung kaki kanan, lutut kanan dan tangan kanan

Mekanisme trauma :
Os datang dengan keluhan nyeri pada punggung kaki, lutut dan siku sebelah kanan sejak 10 menit SMRS.
Os mengalami kecelakaan sepeda motor. Sebelumnya Os ingin pergi ke atm sesudah pulang sekolah,
ingin bayar online shopping, sewaktu di jalan, os menghindari batu kemudian os terjatuh ke sebelah
kanan bergesekan dengan tanah.

R/ pengobatan sebelumnya: -
Primary survey
A : Clear
B : RR: 20x/menit, napas spontan
C : TD: 90/60 mmHg. Nadi 90x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, kualitas baik, T: 36,8 C
D : E4M6V5

Secondary survey
Kepala: Normocepali, vulnus excoriatum di regio mentalis uk. 1x1,5 cm
Mata: conjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-), refleks cahaya (+), pupil isokor (+) hematom (-)
Thorax: simetris, dinamis, retraksi (-), BJ I/II (+) dbn, murmur (-), gallop (-), vesikuler (+),
wheezing (-), rhonki (-)
Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan (-), jejas (-) tympani, BU (+) normal,
Ektremitas: akral hangat, crt<3 detik, vulnus excoriatum di regio antebrachii posterior dextra
uk. 0,5x1cm,
Vulnus excoriatum di regio genu dextra ukuran 3x5cm, vulnus excoriatum di regio dorsum
pedis dextra uk. (3,5x5 cm), (1x1cm), (1x1cm)
Status lokalis :
Regio mentalis Regio genu dextra
Look : edema (-), atropi muscle (-), hematom (-) Look : edema (-), atropi muscle (-), hematom (-)
Feel:nyeri (+) Feel: nyeri (+)
Regio antebrachiii posterior dextra Regio dorsum pedis dextra
Look : edema (-), atropi muscle (-), hematom (-) Look : edema (-), atropi muscle (-), hematom (-)
Feel:nyeri (+) Feel:nyeri (+)

Diagnosis:
vulnus excoriatum di regio mentalis, vulnus excoriatum di regio antebrachii posterior dextra, Vulnus
excoriatum di regio genu dextra, vulnus excoriatum di regio dorsum pedis dextra

Plan:
-wound toilet
-rencana rontgen
3
Identifikasi pasien
Nama: Putra
Umur: 11 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
MRS: 17.15 WIB

Keluhan utama :
Nyeri pada dagu

Mekanisme trauma :
Os datang dengan keluhan nyeri pada dagu, sejak 20 menit SMRS. Os bermain layangan lalu tiba-tiba didorong
temannya dari belakang hingga os terjatuh ke lantai dan dagunya terbentur batu. Batu berbentuk persegi dan
terdapat bagian yang tajam. Luka berdarah dan os langsung dibawa ke IGD RSMP.

R/ pengobatan sebelumnya: -

Primary survey
A : Clear
B : RR: 26x/menit, napas spontan
C : TD: 90/60mmHg. Nadi 102x/menit reguler, isi dan tegangan cukup, kualitas baik, RR: 26x/m, T: 36,5 C
D : E4M6V5
Secondary survey
Kepala: Normocepali, vulnus laseratum di regio mentalis uk. (0,6 x 2 cm) kedalaman 2 mm, (0,3 x 0,5
cm) kedalaman 2 mm dan vulnus excoriatum di regio mandibularis ukuran 0,5 x 1 cm
Mata: conjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-), refleks cahaya (+), pupil isokor (+) hematom (-)
Thorax: simetris, dinamis, retraksi (-), BJ I/II (+) dbn, murmur (-), gallop (-), vesikuler (+), wheezing (-),
rhonki (-)
Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan (-), jejas (-) tympani, BU (+) normal,
Ektremitas: akral hangat, crt<3 detik

Status lokalis :
Regio mentalis
Look : edema (-), atropi muscle (-), hematom (-)
Feel:nyeri (+)

Diagnosis:
vulnus laseratum dan vulnus excoriatum di regio mandibularis

Plan:
-wound toilet
-hecting pada vulnus laseratum regio mentalis
4 Identifikasi pasien
Nama: M. Fikri
Umur: 17 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
MRS: 19.00 WIB

Anamnesis
Keluhan utama :
Nyeri pada kepala

Mekanisme trauma :
Os datang dengan keluhan nyeri pada kepala, sejak 1 jam SMRS. Os mengalami keroyokan masal, Os
dipukul oleh temannya menggunakan kayu, os dipukul di kepala dan masuk ke dalam parit. Os mengaku
tidak tahu dipukul berapa kali namun os mengaku sempat pingsan kurang lebih 1 menit, setelah itu os
sadar kembali. Os baru menyadari kepala os berdarah dan os mengeluh pusing, os langsung dibawa ke
IGD RSMP.

R/ pengobatan sebelumnya: -

Primary survey
A : Clear
B : RR: 20x/menit, napas spontan
C : TD: 110/70mmHg. Nadi 86x/menit reguler, isi dan tegangan cukup, kualitas baik, RR: 20x/m, T: 36,5 C
D : E4M6V5
Secondary survey
Kepala: Normocepali, vulnus laseratum pada scalp regio parietalis dextra uk. 5 x 1 cm kedalaman 0,5 cm
Mata: conjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-), refleks cahaya (+), pupil isokor (+) hematom (-)
Thorax: simetris, dinamis, retraksi (-),BJ I/II (+) dbn, murmur (-), gallop (-), vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-
)
Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan (-), jejas (-) tympani, BU (+) normal,
Ektremitas: akral hangat, crt<3 detik

Status lokalis :
Regio parietalis dextra
Look : edema (-), atropi muscle (-), hematom (-)
Feel:nyeri (+)

Diagnosis:
vulnus laseratum regio temporalis dextra + fraktur os temporalis

Plan:
-IVFD RL gtt 20x/menit
-wound toilet
-hecting pada vulnus laseratum pada scalp regio parietalis dextra
-rontgen kepala