Cholesistitis et causa Sistikolitiasis

DISUSUN OLEH:
Kelompok 05
Kevin Jonathan (0810063)
Bonita Fransiska R. (0810094)
Febby V. (0810098)
Stefanus Bambang (0810144)
Dea Tantiara B. (0810130)
Christina Melissa S. (0810134)
Yunita Indah Dewi (0810138)
Azarel Jimmy (0810152)
Easter Taruli V. (0810219)
T. M. Randy (0810231)
TUTOR :
dr. Susi Tjahjani
 
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
BANDUNG – 2009
ANATOMI HEPATOBILIER
HISTOLOGI SISTEM HEPATOBILIER
FISIOLOGI SISTEM
HEPATOBILIER
Dua fungsi penting dari empedu :
 Pencernaan dan absorpsi lemak.

 Mengeluarkan beberapa produk buangan yang penting

dari darah (bilirubin dan kelebihan kolesterol).
SEKRESI EMPEDU
 Empedu disekresikan oleh sel-sel fungsional utama
hati, yaitu sel hepatosit  kanalikuli biliaris kecil
yang terletak di antara sel-sel hati septa
interlobularis  duktus yang lebih besar  duktus
hepatikus dan duktus biliaris komunis.

 Darisini empedu langsung dikeluarkan ke dalam

duodenum atau dialihkan dalam hitungan menit
sampai beberapa jam melalui duktus sistikus ke dalam
kandung empedu.
Dalam perjalanannya melalui duktus-duktus biliaris,
bagian kedua dari sekresi hati ditambahkan ke dalam
sekresi empedu yang pertama. Sekresi tambahan ini
berupa larutan ion-ion Natrium dan Bikarbonat encer
yang disekresikan oleh sel-sel epitel sekretoris yang
mengelilingi duktus dan duktulus. Fungsinya adalah
untuk menetralkan asam yang dikeluarkan dari
lambung ke duodenum.
 PENYIMPANAN DAN PEMEKATAN
EMPEDU DALAM KANDUNG
EMPEDU
 Empedu disekresikan terus-menerus oleh sel-sel hati, namun
sebagian besar normalnya disimpan dalam kandung empedu
sampai diperlukan di dalam duodenum.
 Volume maksimal kandung empedu  30 – 60 ml. Dalam 12
jam, sekresi empedu mencapai 450 ml, namun dapat disimpan
dalam kandung empedu karena air, natrium, klorida, dan
elektrolit kecil lainnya secara terus-menerus diabsorbsi melalui
mukosa kandung empedu, memekatkan sisa zat-zat empedu
yang mengandung garam empedu, kolesterol, lesitin, dan
bilirubin.
 Empedu secara normal dipekatkan sebanyak 5 kali lipat, tetapi
dapat dipekatkan maksimal 20 kali lipat.
KOMPOSISI EMPEDU
 Air

 Garam empedu
 Bilirubin

 Kolesterol

 Asam lemak

 Lesitin

 Na+

 K+

 Ca ++

 Cl-

 HCO3-
PENGOSONGAN KANDUNG
EMPEDU
 Ketika makanan mulai dicerna di dalam upper GIT,
kandung empedu mulai dikosongkan, terutama waktu
makan berlemak mencapai duodenum sekitar 30 menit
setelah makan.

 Mekanisme pengosongan kandung empedu adalah

kontraksi ritmis dinding kandung empedu , dan relaksasi
dari sfingter Oddi yang dirangsang oleh hormone
kolesistokinin. Rangsangan untuk memasukkan
kolesistokinin ke dalam darah dari mukosa duodenum
adalah kehadiran makanan berlemak dalam duodenum.
 Selain kolesistokinin, kandung empedu juga
dirangsang secara lemah oleh serabut-serabut saraf
yang menyekresi asetilkolin dari system saraf vagus
dan enteric usus. Keduanya merupakan saraf yang
dapat meningkatkan motilitas dan sekresi dalam
bagian lain upper GIT.
FUNGSI GARAM-GARAM EMPEDU
PADA PENCERNAAN & ABSORPSI
LEMAK
Sel-sel hati menyintesis sekitar 6 gram garam
empedu setiap harinya. Precursor dari gaaram
empedu adalah kolesterol.

Garam empedu mempunyai dua kerja penting pada

traktus intestinal :
 Emulsifikasi partikel lemak dalam makanan

 Membantu absorpsi dari asam lemak, monogliserida, kolesterol,

dan lemak lain dalam traktus intestinal.
 Dalam membantu absorpsi, garam empedu akan
membentuk kompleks-kompleks fisik yang sangat
kecil dengan lemak ini, kompleks ini disebut micel,
dan bersifat semi larut di dalam kimus akibat muatan
listrik dari garam-garam empedu.

 Selanjutnyamicel akan diangkut ke mukosa usus, lalu

diabsorpsi ke dalam darah.
SIRKULASI ENTEROHEPATIK
 Sekitar94 % garam empedu direabsorpsi ke
dalam darah dari usus halus. Garam empedu
kemudian memasuki darah portal dan diteruskan
kembali ke hati. Pada saat melewati sinusoid
vena, garam empedu diabsorpsi kembali ke
dalam sel-sel hati dan kemudian disekresikan
kembali ke dalam kandung empedu.
 Dengan caara ini, sekitar 94 % dari semua garam empedu
disekresikan kemabi ke kandung empedu. Rata-rata garam ini
akan mengalami sirkulasi sebanyak 17 kali sebelum
dikeluarkan bersama feses.

 Sejumlah kecil garam empedu yang dikeluarekan ke dalam

feses akan diganti dengan jumlah garam yang baru yang
dibentuk terus-menerus oleh sel-sel hati. Sirkulasi ulang garam
empedu ini disebut sirkulasi enterohepatik garam-garam
empedu.
BIOKIMIA
Kolesterol :Asam Kolat 7α-hidroksilasi 7α-hidroksilase
Asam Kenodeoksikolat O2
NADPH+H+ NADP+
7α-Hidroksikolesterol

o/ 12α-hidroksilasi

Asam taurokolat
(as. Empedu primer) Taurin
Kolil- KoA Kenodeoksikolil-
Bakteri Usus
KoA
Asam Glikokolat Glisin
(as. Empedu primer)
Asam Taurokenodeoksikolat
Asam Deoksikolat & Glikokenodeoksikolat
(as. Empedu sekunder) (as. Empedu primer)

Bakteri Usus

Asam Likokolat
(as. Empedu sekunder
PEMBENTUKAN HEME
 Substrat utama pembentukan heme adalah suksinil –
KoA dari siklus asam sitrat dalam mitokondria, dan asam
amino glisin. Piridoksal fosfat (vit. B6) juga diperlukan
dalam reaksi ini umtuk mengaktifkan glisin dan sebagai
bagian dari enzim ALA sintase.
 Biosintesis heme terjdi dalam 7 tahapan yang masing-
masing tahap dikatalisa oleh enzim yang berbeda-beda.
Tahap Lokasi Enzim Prekursor Hasil

I M ALA sintase Suksinil Ko-A & ALA

Glisin
II S ALA dehidratase ALA Porfobilinogen

III S PBG deaminase Porfobilinogen Uroporfirinogen III

Uroporfirinogen sintase
IV S Uroporfirinogen Uroporfirinogen III Koproporfirinogen
dekarbosilase III
V M Koproporfirinogen oksidase Koproporfirinogen Protoporfirinogen
III III
VI M Protoporfirinogen oksidase Protoporfirinogen Protoporfirin III
III
VII M Ferokelatase Protoporfirin III Heme
  
PIGMEN EMPEDU

 Tempat penguraian heme :

- sel-sel retikuloendotelial hepar, limpa, dan
sum-sum tulang.
- Heme bersifat hidrofobik harus diubah dulu
agar larut dalam air sehingga dapat
diekskresikan.
- Katabolisme heme berjalan oleh system enzim
kompleks yang dinamakan heme oksigenase.
Reaksi yang terjadi adalah :
 Enzim heme oksigenase mengoksidasi heme sehingga cincin
heme terbuka, membentuk tetrapirol linear biliverdin
(berwarna hijau kebiruan), Fe 3+, dan CO.
 Jembatan metal antara cincin III dan IV direduksi oleh enzim
biliverdin reduktase membentuk bilirubin (berwarna kuning)
 Bilirubin uncojugated yang sudah terbentuk di jaringan perifer
diangkut ke hati oleh albumin plasma. Metabolisme pigmen
empedu selanjutnya terjadi di hepar dan usus.
Metabolisme pigmen empedu di hepar dapat
dibagi menjadi 3 proses :
 Pengambilan bilirubin unconjugated oleh sel parenkim hepar
 Konjugasi bilirubin dan reticulum endoplasma halus
 Sekresi bilirubin terkonjugasi ke dalam empedu
PERBEDAAN BILIRUBIN INDIREK
DENGAN BILIRUBIN DIREK
Bilirubin indirek Bilirubin direk
Larut dalam lemak, sedikit larut Larut dalam air dan plasma
dalam air

Sangat toksis Tidak toksis

Dapat melewati blood brain Tidak dapt melewati blood brain
barrier barrier

(-) di urine (+) di urine

Reaksi indirek dengan Wan den Reaksi direk dengan Van den
Berg (perlu etanol) Berg
METABOLISME PIGMEN EMPEDU
DI USUS
 Dari empedu, bilirubin conjugated disekresikan ke dalam
usus. Dalam ileum terminalis dan colon, glukoronida
dilepaskan oleh enzim bakteri yang spesifik (enzim ß-
glukoronidase), kemudian direduksi oleh flora usus
menjadi sekelompok senyawa tetrapirol yang berwarna,
Urobilinogen dan Stercobilinogen. Senyawa ini mudah
dioksidasi menjadi urobilin dan stercobilin yang
berwarna.
 Sebagian kecil urobilinogen diserap kembali oleh usus dan
diekskresi kembali melalui hati untuk melewati siklus
urobilinogen enterohepatik. Urobilinogen diekskresikan
melalui ginjal dalam bentuk urobilin (± 0-4 mg/hr). Ekskresi
stercobilin dalam feces ± 40-280 mg/hr)
 CHOLECYSTITIS
 Def: peradangan kandung empedu yang dapat bersifat akut, kronis,
atau akut pada kronis dan hampir selalu berkaitan dengan batu empedu
 Klasifikasi
 Acute
 KOLESISTITIS KALKULOSA AKUT
 KOLESISTITIS AKALKULOSA AKUT

 ACALCULOUS CHOLECYSTOPATHY

 EMPHYSEMATOUS CHOLECYSTITIS

 Chronic
 KOLESISTITIS KALKULOSA AKUT
 Definisi: Peradangan akut kandung empedu yang
mengandung batu dan dipicu oleh obstruksi leher
kandung empedu atau duktus sistikus.
 Etiologi: pada awalnya adalah akibat iritasi kimiawi dan
peradangan dinding kandung empedu dalam kaitannya
dengan hambatan aliran keluar empedu
 Penyebab tersering dari kolesistitis akut adalah
obstruksi terus menerus dari duktus sistikus oleh batu
empedu yang mengakibatkan peradangan akut dari
kandung empedu. Pada hampir 90% kasus diserati
dengan kolelithiasis. Respon inflamasi ditimbulkan tiga
faktor yakni mekanik, kimiawi, dan bakterial.
 CHOLELITHIASIS
• Epidemiologi: Di Barat = 10% orang dewasa. Orang dewasa Latin>Asia
 Klasifikasi: Batu kolesterol dan Emped
 Etiologi:
 Batu kolesterol: tiga faktor utama menentukan terbentuknya batu kolesterol
supersaturasi kolesterol, nukleasi kristal kolesterol monohidrat, dan disfungsi
kandung empedu.
 Batu pigmen: Ca-bilirubinat dalam jumlah besar dan mengandung , < 50%
kolesterol.
CHOLELITHIASIS

Faktor Resiko
1. Demographic/Faktor Genetik
2. Obese 1. Terapi Clofibrate
3. Penurunan BB 2. Penurunan sekresi as.empedu
4. Hormon Sex Wanita 3. Penurunan sekresi fosfolipid
5. Peningkatan Usia 4. Miscellaneous
6. Hipomotilitas V.Fellea
PATOGENESIS
 Batu empedu

obstruksi

Tekanan intraluminal naik

iskemia
PATOFISIOLOGI
 Batu Empedu

Kolik Vomitus Nausea Kolisistitis

Demam Nyeri di abdomen Vomitus Nausea

GEJALA KLINIS
 Nyeri abdomen di RUQ
 Nyeri bisa menjalar ke bahu dan punggung

 Naussea

 Vomitus

 Fever

 Hilang nafsu makan

DIAGNOSIS BANDING
 Kolesistitis Kolelitiasis Koledokolitia Pankreatitis
sis(L)/Kolang
itis(i)
Wnt,>40thn + + + +
Obese + + +
Alkohol +
Estrogen,pil + + +
KB,kehamilan
ikterus +(i) +

Nyeri + + + +
hipokondrium
kanan&epigastrium
Menyebar ke bahu +
kanan
 Kolesistitis Kolelitiasis Koledokoliti Pankreatitis
asis(L)/Kola
ngitis(i)
Menyebar ke +
punggung
Nyeri tekan + + +
RUQ
Febris,nausea,vo + Demam(i) +
mit
Murphy sign +

Leukositosis + +

Infeksi bakteri +(i)

Lipase&amilase
pankreas
Tampak batu pd +/- + +(L) +/-
USG
 Anamnesis:

-KU: nyeri RUQ 3 jam setelah makan

-awal nyeri: epigastrium RUQ selama 24 jam trkhr
-1x vomit, febris, diare(-), nyeri di punggung (-)
-sering sakit “maag” + obt antimaag di warung
 PD:
-Keadaan umum: skt sdg, obese
-Vital signs: TD , Nadi , T:
-Kulit: hangat, ikterik(-)
-Kepala: conjunctiva ≠ anemis, sclera ≠ ikterik
-Abdomen: palpasi  masa(-),nyeri tekan RUQ(+),Murphy
sign(+)
-Perkusi: fist percussion test  (+) di RUQ
 Laboratorium:
-Hematologi: leukosit , LED
-Urinalisis & pemeriksaan feses (N)
 Hasil Pemeriksaan Penunjang:
-Bilirunin total 
-Bilirubin direk 
-SGOT/SGPT  N
-Amilase serum & Lipase serum  N
-Kolestrol total 
-Kolesterol LDL 
-USG: “sonographic Murphy sign” (+), distensi vesica fellea, & penebalan
dinding 2mm dgn gbran “double rim”,batu soliter lk 1,2 mm di duktus
sistikus
DASAR DIAGNOSIS
DASAR DIAGNOSIS
• Wanita, obese, datang dengan keluhan :
• ada sakit di epigastrium
• sakit epigastrium yang kemudian menjalar ke RUQ
• ada nyeri RUQ 3 jam setelah makan
• adanya muntah, mual, meriang, febris, leukositosis,
sedikit kenaikan bilirubin dan faal hati pada pasien
(kolesistitis)
• adanya murphy sign (+), fist percussion test (+)
----adanya gallbladder di ductus cysticus.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan Radiologis
 USG
 CT Scan
 Oral Colesistogram
 ERCP (Endoscopic Retrograde
Choledochopancreaticography)
 Foto Polos
PENATALAKSANAAN
MEDICAL CARE
 Bowel rest.
 IV hydration.

 Analgesic.

 IV antibiotics.
• Piperacillin/tazobactam (Zosyn, 3.375 g IV q6h or 4.5 g IV
q8h), ampicillin/sulbactam (Unasyn, 3 g IV q6h), atau
meropenem (Merrem, 1 g IV q8h). Untuk kasus yang
berat, bisa dipakai imipenem (500 mg IV q6h).
• Pilihan alternatif lainnya adalah cephalosporin generasi ke
3 plus Fagyl (1 g IV loading dose followed by 500 mg IV
q6h).
• Bacteria that are commonly associated with cholecystitis
include E coli and Bacteroides fragilis and Klebsiella,
Enterococcus, and Pseudomonas species. Bakteri yang
biasanya berhubungan dengan cholecystitis antara lain E
coli dan Bacteroides fragilis dan Klebsiella, Enterococcus,
dan Pseudomonas species.
• Emesis bisa diatasi dengan antiemetics dan nasogastric
suction.
• Oleh karena progresi yang cepat dari acute acalculous
cholecystitis menjadi gangrene dan perforasi, pengenalan
lebih awal dan intervensi sangat dibutuhkan.
• Supportive medical care harus termasuk restorasi dari
stabilitas hemodinamik dan antibiotic untuk bakteri gram
negative dan anaerob jika ada infeksi pada traktus
biliaris.
SURGICAL CARE
• Laparoscopy cholecystectomy
Kontraindikasi untuk laparoscopy adalah :
• High risk for general anasthesia.

• Morbid obesity.

• Signs of gallblader perforation such as abscess,

peritonitis, or fistula.
• Giant gallstone or suspect malignancy.

• End stage liver disease with portal hypertension and

severe coagulopathy.
 Pasien dengan cholecystitis tidak boleh
menerima sesuatu lewat mulut. Diet dengan
cairan dan diet rendah lemak dianjurkan untuk
penderita cholecystitis.
MEDICATION
Antiemetics
Prometazine (Phenergan, Prorex, Anergan)
memblok postsynaptic mesolimbic dopaminergik receptors di
otak dan mengurangi stimulasi pada sistem retikular batang otak.
12.5-25 mg PO/IV/IM/PR q4h prn

Prochlorperazine (Compazine)
Obat ini memblok postsinaps mesolimbic dopamine receptors
melalui efek antikolinergik dan mendepresi aktivitas sistem
retikular.
5-10 mg PO/IM tid/qid; not to exceed 40 mg/d
2.5-10 mg IV q3-4h prn; not to exceed 10 mg/dose or 40 mg/d
25 mg PR bid
 Analgesic
Meperidine (Demerol)
DOC. Suatu analgesik dengan aksi multipel seperti morphin.
50-150 mg PO/IV/IM/SC q3-4h prn

Hydrocodone dan acetaminophen (Vicodin, Lortab 5/500, Lorcet

HD)
Diindikasikan untuk sakit ringan sampai berat..
1-2 tab/cap PO q4-6h prn

Oxycodone dan acetaminophen (Percocet, Tylox, Roxicet)

Diindikasikan untuk sakit sedang sampai berat.
1-2 tab/cap PO q4-6h prn
Antibiotic
Ciprofloxacin (Cipro)
Fluoroquinolone menghambat sintesis DNA dan dengan
demikian, menghambat pertumbuhan bakteri. Efektif
terhadap bakteri aerob gram negatif dan gram positif.
Pengobatan dilanjutkan 7-14 hari setelah gejala menghilang.
400 mg IV q12h

Meropenem (Merrem)
Menghambat sintesis dinding sel bakteri. Efektif terhadap
bakteri gram positif dan gram negatif.
1 g IV q8h

Imipenem dan cilastin (Primaxin)

Untuk pengobatan infeksi organisme multipel.
250-500 mg q6h IV for a maximum of 3-4 g/d
Alternatively, 500-750 mg IM q12h or intra-abdominally
Piperacillin dan tazobactam (Zosyn)
Merupakan antipseudomonal penicillin plus beta-lactamase inhibitor.
Menghambat biosintesis dinding sel mucopeptide dan efektif selama masa
multiplikasi aktif.
3.375 g IV q6h

Ampicillin dan sulbactam (Unasyn)

Merupakan kombinasi dari beta-lactamase inhibitor dengan ampicillin.
Melapisi epidermal dan flora enteric anaeorb.
1.5 g (1 g ampicillin plus 0.5 g sulbactam) to 3 g (2 g ampicillin plus 1 g
sulbactam) IV/IM q6-8h; not to exceed 4 g/d sulbactam or 8 g/d ampicillin

Metronidazole (Flagyl)
Efektif terhadap bakteri anaerob dan protozoa. Digunakan dalam kombinasi
dengan antimikrobial lainnya (kecuali Clostridium difficile enterocolitis).
Loading dose: 15 mg/kg or 1 g for 70-kg adult IV over 1 h
Maintenance dose: 6 h following loading dose, infuse 7.5 mg/kg or 500 mg for
70-kg adult over 1 h q6-8h; not to exceed 4 g/d
BATU EMPEDU
• Non bedah dan bedah
• Non bedah : lisis batu dan pengambilan dengan
endoskopi.
• Bedah : untuk batu simptomatik.
• Indikasi
• kolelitiasis asimptomatik pada penderita DM
• kandung empedu yang tidak terlihat pada kolesistografi
oral
• kandung empedu dengan batu besar, berdiameter lebih
dari 2 cm
PENCEGAHAN
DIET
• Fats.
• Fiber
• Nuts.
• Fruit and Vegetables.
• Vegetable Protein.
• Lecithin.
• Sugar.
• Alcohol.
• Vitamin C.
• Coffee.
PREVENTING GALLSTONES DURING WEIGHT LOSS

• Mempertahankan berat ideal dan menghindari kehilangan

berat badan dengan cepat
• Mengkonsumsi obat ursodiol (disebut juga ursodeoxyxholic
acid atau Actigall) selama kehilangan berat badan akan
mengurangi risiko
• Obat ini biasanya digunakan untuk melarutkan batu yang
sudah ada.
• orlistat (Xenical), yaitu suatu obat untuk mengobati obesitas,
dapat mencegah terbentuknya batu empedu selama
kehilangan berat badan.
EXERCISE

 Olahraga teratur akan mengurangi risiko batu empedu dan

penyakit empedu
 olahraga membantu mengurangi kadar kolesterol di dalam
traktus biliaris, yang dapat membantu mencegah
terbentuknya batu empedu.
NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS

 mengonsumsi NSAIDs seperti aspirin atau

ibuprofen melindungi kita dari perkembangan
batu empedu.

 Untuk catatan, penggunaan NSAIDs jangka

panjang dapat menyebabkan masalah pada gaster
seperti ulkus dan pendarahan, dan mungkin
penyakit jantung.
THE EFFECTS OF CHOLESTEROL-
LOWERING DRUGS
 Obat yang paling efektif untuk mengobati kadar
kolesterol yang tinggi adalah lovastatin
(Mevacor), pravastatin (Pravachol), simvastatin
(Zocor), fluvastatin (Lescol), atorvastatin
(Lipitor), dan rosuvastatin (Crestor).
KOMPLIKASI BATU EMPEDU
 Kolesistitis akut
 Obstruksi duktus koledokus

 Peradangan hebat

 Peritonitis

 Ruptur dinding kandung empedu

PROGNOSIS
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad Functionam : ad bonam