Refleksi kasus

Periapendikuler Infiltrat
Disusu oleh :
Nurmaniar Majid
(11 16 777 14 093)

Pembimbing :
dr. Arief Husain, Sp.B
Anatomi Appendiks
 Definisi

Appendisitis : peradangan pada appendiks vermiformis. Periapendikular

infiltrate adalah suatu keadaan menutupnya appendiks vermiformis yang
meradang oleh omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk
massa periapendikuler.

Negara maju >

Negara
berkembang

Epidemiologi

10-30
tahun

♀=♂
 Etiologi

 Obstruksi  Infeksi
1. Fecalith 1. E. histolitica
2. Pembesaran kelenjar limfoid 2. Streptococus
3. Corpus alienum 3. E. coli
4. Tumor
5. Konstipasi
 OBSTRUKSI Patogenesis
Akumulasi mukus
Tekanan intralumen

Gangguan sirkulasi
Gangguan drainase limpe Obstruksi vena arterial

Edema mukosa Trombosis dan iskemik Nekrosis dan ganggren

Appendisitis akut Appendisitis

Appendisitis kataralis
supuratif ganggrenosa
Material intraluminal ke luar
ke rongga peritoneum

Perforasi

Peritonitis
 Tanda dan gejala klinis

Gejalan klinis

 Gejala utama : nyeri perut kanan bawah.

 Awalnya, nyeri dirasakan samar-samar di epigastrium atau di sekitar
umbilikus
 Mual, muntah, nafsu makan menurun
 Dalam 12 jam, nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, yang akan
menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk.
 Demam
 Obstipasi atau diare
 Tanda dan gejala klinis

Tanda klinis

 Demam
 Jongkok / berbaring pada tubuh sebelah kanan
 Dunphy’s Sign
 Mc Burney’s Sign
 Rebound tenderness
 Rovsing’s Sign
 Blumberg’s Sign
 Psoas Sign
 Obturator Sign
 Nyeri saat rectal tussae
Diagnosis

 Anamnesis
- Nyeri perut kanan bawah. Nyeri awalnya dirasakan pada
uluhati atau sekitar pusat
- Mual, muntah
- Anorexia
- Demam
 Pemeriksaan fisik

Inspeksi
- Penderita tampak berjalan membungkuk sambil memegangi bagian perut
yang sakit
- Pada saat berbaring kadang didapatkan pasien lebih nyaman berbaring ke
arah kanan dan menekuk badannya.
- Abdomen kesan datar

Auskultasi
- Umumnya peristaltik usus normal

Perkusi
- Nyeri ketok pada daerah kuadran kanan bawah perut (Wahl’s Sign positif).
Palpasi
- Nyeri tekan pada titik Mc.Burney, nyeri lepas (rebound tenderness)
- Nyeri tekan kontralateral (Rovsing’s sign), nyeri lepas kontralateral
(Blumberg’s sign)
Pemeriksaan tambahan

Psoas sign Obturator sign

- Dunphy’s sign. Pasien diminta untuk batuk (meningkatkan tekanan
intra abdominal), hasil positif : nyeri perut pada kuadran kanan bawah
ketika batuk.

- Pemeriksaan colok dubur (Rectal Toucher). Didapatkan nyeri pada

perabaan arah jam 9-12.
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :
- Leukositosis sedang (10.000–20.000/UL).
- Peningkatan presentase jumlah neutrophil (shif to the left) > 75%
- LED

Radiologi
- Ultrasonografi abdomen membantu dalam diagnosis appendisitis. Sensitivitas
tinggi (86% -100%), spesifisitas (88%-95%), dan akurasi (91%-92%).
Umumnya ditemukan fecalith.
 Alvarado score system
Karakteristik` Skor

Symptom Migrasi nyeri ke kuadran kanan bawah 1

Anorexia 1
Nause 1
Signs Nyeri tekan abdomen kuadran kanan bawah 2

Nyeri alih 1
Febris (suhu antara 37,5-38,5 °C) 1
Labaratory Leukositosis (WBC > 10.000/ul) 2
Shift to the left of neutrophils (>75%) 1
Total 10
Interpretasi : 1-4 = sangat tidak mungkin appendisitis akut, tetap observasi
5-6 = bisa jadi appendisitis akut, observasi teratur
7-8 = mungkin appendisitis akut, operatif
9-10 = pasti appendisitis akut, operatif
 Penatalaksanaan

 Appendektomi. Appendisitis akut membutuhkan tindakan pembedahan

segera.

Periappendikuler infiltrat : F regimen

 Fowler position
 Fluid by mouth or intravena
 Four hourly
 Feel
 Antibiotik
 Forbidden analgetik
 Prognosis

Angka kematian dari appendisitis tanpa komplikasi sangat rendah. Bahkan

dengan appendisitis perforasi, tingkat kematian pada kebanyakan kelompok
hanya 0,2%, meskipun mendekati 15% pada orang tua

Komplikasi

Komplikasi yang paling membahayakan adalah perforasi yakni appendisitis

perforate (sekitar 20%) dan peritonitis.
Laporan kasus
 IDENTITAS

- Nama : Ny. N
- Umur : 32 tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Status Pernikahan : Menikah
- Agama : Kristen
- Alamat : BTN Himalaya
- Pekerjaan : IRT
- Tanggal masuk : 27 Agustus 2018
- Tanggal pemeriksaan : 28 Agustus 2018
- Tempat : RSU. Anutapura
 ANAMNESIS
Keluhan utama :
Nyeri perut kanan bawah

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien masuk rumah sakit Anutapura dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien sebelumnya berobat ke
puskesmas Mabelopura saat nyeri perut kanan bawah pertama kali muncul, dan
diberi obat asam mefenamat. Setelah 2 hari minum obat, pasien masih
merasakan nyeri perut kanan bawah. Pasien kemudian kembali ke puskesmas
dan kemudian dirujuk ke poliklinik bedah RSU.Anutapura. Saat di poliklinik
pasien kemudian dianjurkan untuk dirawat. Demam (-), mual (-), muntah (-),
nafsu makan menurun (+). Riwayat demam (+), mual (+), muntah (-). BAK (+)
lancar, BAB (-) 2 hari. Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya.
Riwayat penyakit dahulu :
Hipertiroid (+), hipertensi (-), diabetes melitus (-), penyakit jantung (-),
asma (-), alergi (-).
Riwayat penyakit keluarga :
Hipertensi (-), diabetes melitus (-), penyakit jantung (-), asma (-), alergi (-).
Riwayat pengobatan :
Asam mefenamat 500 mg
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
• Keadaan : sakit sedang
• Kesadaran : kompos mentis, GCS = 15 (E4, M6, V5)
• Berat Badan : 86 kg
• Tanda Vital
- Tekanan darah : 120/90 mmHg - Pernapasan : 18 kali/menit
- Nadi : 82 kali/menit - Suhu : 35,6°C/axilla

Pemeriksaan Fisik Umum

• Kepala dan leher
- Kepala : normochepal (+)
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), pupil
bulat, isokor diameter 2,5mm/2,5mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).
- Mulut : mukosa bibir kering (-), tonsil T1/T1, faring hiperemis (-).
- Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
• Thorax
- Inspeksi : pergerakan simetris kanan kiri
- Palpasi : nyeri tekan (-), massa tumor (-), vokal fremitus D=S
- Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
- Auskultasi : vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

• Jantung
- Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V midline clavicula
sinistra
- Perkusi : batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni reguler, bising (-/-)

• Abdomen
- Inspeksi : tampak datar, jejas (-/-).
- Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
- Perkusi : timpani (+)
- Palpasi : distensi (-), nyeri tekan Mc-Burney (+), organomegaly (-),

• Ekstremitas
- Atas : akral hangat (+/+), edema (-/-).
- Bawah : akral hangat (+/+), edema
Status lokalis

Regio : iliaca dextra

Inspeksi : tampak datar
Palpasi : nyeri tekan Mc.Burney (+), reboun tenderness (-),
Pemeriksaan tambahan : rovsing sign (-), blumberg sign (-), psoas sign (-),
obturator sign (-), rectal tocher (sfingter ani menjepit, mucosa licin, ampulla
recti tidak kolaps, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa, pada
handscoon lendir (-), feses (-), darah (-)).
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (24 Agustus 2018)
Tiroid :
- FT4 : 1,16 ng/dl
- TSHS : 1,363 µlU/ml

Laboratorium (25 Agustus 2018)

Hematologi rutin
- WBC : 8,2 x 103/UL
- RBC : 4,32 x 106/UL
- HGB : 12,5 gr/dl
- HCT : 37,4%
- PLT : 254 x 103/UL

- HCG test : negatif

Urinalisis
No Urinalisa Hasil Nilai rujukan
1. PH 7,5 4,8-8,0
2. Berat jenis 1.000 1,003-1,022
3. Protein Negatif Negatif
4. Reduksi Negatif Negatif
5. Urobilinogen Negatif Negatif
6. Bilirubin Negatif Negatif
7. Keton Negatif Negatif
8. Nitrit Negatif Negatif
9. Blood Negatif Negatif
10. Leukosit Negatif Negatif
11. Asam askorbat Negatif Negatif
12. Sedimen
- Leukosit 1-3 0-5/lpb
- Eritrosit 1-3 0-3/lpb
- Kristal Negatif Negatif
- Silinder Negatif Negatif
- Sel epitel +
- Bakteri Negatif Negatif
13. Warna/kekeruhan Kuning Jernih-kuning
Radiologi (Ultrasonography) :

Tampak lesi hypoechoic pada pericolic

Kesan : sugestif appendicitis
Laboratorium (27 Agustus 2018)
Laju endap darah
- LED 1 : 80 mm3/jam
- LED 2 : 102 mm3/jam

Koagulasi dan trombosis :

- Masa perdarahan : 300 menit
- Masa pembekuan : 800 menit

Hepatitis :
- HbsAg : non reaktif
- Anti HCV : non reaktif

Diabetes :
- GDS : 104 mg/dl
 Karakteristik Skor
Symptom Migrasi nyeri ke kuadran kanan bawah 1
Anorexia 1
Nause 1
Signs Nyeri tekan abdomen kuadran kanan 2
bawah
Nyeri alih 0
Febris (suhu antara 37,5-38,5 °C) 1
Labaratory Leukositosis (WBC > 10.000/ ul) 0
Shift to the left of neutrophils (> 75%) 0
Total 6
Interpretasi : 5-6 = bisa jadi appendisitis akut, observasi teratur
Resume
Wanita usia 32 tahun, mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Febris (-), nausea (-), vomitus (-), anorexia (+).
Riwayat febris (+), nausea (+), vomitus (-). BAK (+) lancar, BAB (-) 2 hari. Riwayat
berobat di PKM Mabelopura dan diberi asam mefenamat. Riwayat hipertiroid (+)
dan konsumsi thyrozol (+). Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-).

Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis GCS :

E4M6V5, berat badan 86 kg, tanda vital : tekanan darah 120/90 mmHg, pernapasan
18 x/menit, nadi 82 x/menit, suhu 35,6°C/axilla. Pemeriksaan fisik : nyeri tekan
Mc.Burney (+), nyeri lepas (-), rovsing sign (-), blumber sign (-), psoas sign (-),
obturator sign (-). Pemeriksaan penunjang : ultrasonography kesan sugestif
appendicitis, LED 1 : 80 mm3/jam, LED II : 102 mm3/jam, Alvarado skor 6.
Diagnosis
Periapendikuler infiltrate

Penatalaksanaan
- Fowler position
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi cefoperazone 1 gr/12 jam/iv
 Follow up (tanggal 29 Agustus 2018)

S : Nyeri perut kanan bawah (+), mual (-), muntah (-), demam (-), sesak (-),
kembung (-), BAK (+) lancar, BAB (-) 3 hari
O : - Kesadaran compos mentis, GCS : E4M6V5,
-Tanda vital : TD 120/90 mmHg, pernapasan 20 x/menit, nadi 78 x/menit, suhu
35,5°C/axilla.
-Pemeriksaan :
Konjungtiva anemis (-/-)
Thorax : simteris bilateral, vesikuler (+/+), ronchi (-/-),wheezing (-/-)
Abdomen :
I : tampak datar
A : peristaltic (+) kesan normal
P : nyeri tekan Mc-Burney (+)
P : tympani (+)
A : Periapendikuler infiltrate
P : - Fowler position
-Diet lunak
-VFD RL 20 tpm
-Inj. cefoperazone 1 gr/12 jam/iv
-nj. ranitidine 50 mg/8 jam/iv
 Follow up (tanggal 30 Agustus 2018)

S : Nyeri perut kanan bawah (+) berkurang, mual (-), muntah (-), demam (-),
kembung (-), BAK (+) lancar, BAB (+) biasa.
O : - Kesadaran compos mentis, GCS : E4M6V5,
- Tanda vital : tekanan darah 120/70 mmHg, pernapasan 20 x/menit, nadi
80 x/menit, suhu 35,5°C/axilla.
- Pemeriksaan :
 Konjungtiva anemis (-/-)
 Thorax : simteris bilateral, vesikuler (+/+), ronchi (-/-),wheezing (-/-)
 Abdomen :
I : tampak datar
A : peristaltic (+) kesan normal
P : nyeri tekan Mc-Burney (+)
P : tympani (+)
A : Periapendikuler infiltrate
P : - Fowler position
- IVFD RL 28 tpm
- Inj. cefoperazone 1 gr/12 jam/iv
- Inj. ranitidine 50 mg/8 jam/iv
 Follow up (tanggal 31 Agustus 2018)

S : Nyeri perut kanan bawah (+) berkurang, mual (-), muntah (-), demam (-),
kembung(-), BAK (+) lancar, BAB (+) biasa.
O : - Kesadaran compos mentis, GCS : E4M6V5,
- Tanda vital : tekanan darah 110/70 mmHg, pernapasan 18 x/menit, nadi
80/menit, suhu 36,0°C/axilla.
- Pemeriksaan :
 Konjungtiva anemis (-/-)
 Thorax : simteris bilateral, vesikuler (+/+), ronchi (-/-),wheezing (-/-)
 Abdomen :
I : tampak datar
A : peristaltic (+) kesan normal
P : nyeri tekan Mc-Burney (+)
P : tympani (+)
A : Periapendikuler infiltrate
P : - Fowler position
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi cefoperazone 1 gr/12 jam/iv
- Injeksi ranitidine 50 mg/8 jam/iv
- Cek LED I dan II
 Follow up (tanggal 01 September 2018)

S : Nyeri perut kanan bawah (-), mual (-), muntah (-), demam (-), kembung (-), BAK
(+) lancar, BAB (+) biasa.
O : - Kesadaran compos mentis, GCS : E4M6V5,
- Tanda vital : tekanan darah 110/70 mmHg, pernapasan 18 x/menit, nadi 80
x/menit, suhu 35,6°C/axilla.
- Pemeriksaan :
 Konjungtiva anemis (-/-)
 Thorax : simteris bilateral, vesikuler (+/+), ronchi (-/-),wheezing (-/-)
 Abdomen :
I : tampak datar
A : peristaltic (+) kesan normal
P : nyeri tekan Mc-Burney (-)
P : tympani (+)
 Laboratorium darah rutin
LED I : 30 mm3/jam, LED II : 64 mm3/jam
A : Periapendikuler infiltrate
P : - IVFD RL 20 tpm
- Inj. cefoperazone 1 gr/12 jam/iv
- Inj. ranitidine 50 mg/8 jam/iv
- Boleh pulang
 Follow up (tanggal 02 September 2018)

S : Nyeri perut kanan bawah (-), mual (-), muntah (-), demam (-), kembung
(-), BAK (+) lancar, BAB (+) biasa.
O : - Kesadaran compos mentis, GCS : E4M6V5,
- Tanda vital : tekanan darah 120/80 mmHg, pernapasan 20 x/menit, nadi
80x/menit, suhu 35,5°C/axilla.
- Pemeriksaan :
 Konjungtiva anemis (-/-)
 Thorax : simteris bilateral, vesikuler (+/+), ronchi (-/-),wheezing (-/-)
 Abdomen :
I : tampak datar
A : peristaltic (+) kesan normal
P : nyeri tekan Mc-Burney (-)
P : tympani (+)
A : Periapendikuler infiltrate
P : - Cefadroxyl 3x500 mg
- Ranitidin 2x150 mg
- Paracetamol 3x500 mg
Pembahasan
 Seorang wanita usia 32 tahun, mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Febris (-), nausea (-), vomitus (-), anorexia
(+). Riwayat febris (+), nausea (+), vomitus (-). BAK (+) lancar, BAB (-) 2 hari.
Riwayat berobat di PKM Mabelopura dan diberi asam mefenamat namun nyeri
perut masih dirasakan. Riwayat hipertiroid (+). Kemudian dilakukan pemeriksaan
dan didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
GCS : E4M6V5, berat badan 86 kg, tanda vital : TD 120/90 mmHg, pernapasan 18
x/menit, nadi 80 x/menit, suhu 35,6°C/axilla. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
nyeri tekan Mc-Burney (+). Skor Alvarado 6 yang berarti kemungkinan
appendisitis.
Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang : pemeriksaan USG
didapatkan hasil adanya lesi hypoechoic pada pericolic dengan kesan : sugestif
appendicitis. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang tersebut, maka diagnosis yang ditegakkan adalah periapendikuler
infiltrate.
 Berdasarkan teori, periapendikular infiltrate adalah suatu keadaan
menutupnya appendiks vermiformis yang meradang oleh omentum, usus halus,
atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikuler. Periapendikular infiltrate
merupakan upaya pertahanan tubuh untuk membatasi proses radang pada
appendiks vermiformis. Peradangan pada appendiks disebabkan oleh adanya
obstruksi luminal yang dapat disebabkan oleh berbagai penyebab yang meliputi
fecalith, hiperplasia limfoid, dan oleh tumor primer. Stasis tinja dan fecalith menjadi
ciri penyebab paling umum penyebab obstruksi appendiks. Peradangan apendiks
akan melibatkan mukosa dan seluruh lapisan dinding appendiks dalam waktu 24-
48 jam pertama. Selanjutnya tubuh melakukan upaya pertahanan untuk
membatasi proses radang tersebut sehingga terbentuk massa periapendikuler
yang disebut dengan periapendikular infiltrate.
 Pasien yang mengalami peradangan pada apendiks akan mengeluhkan nyeri
samar-samar dan tumpul di daerah epigastrium. Hal ini disebabkan appendiks
yang meradang merangsang serabut saraf aferen viseral yang masuk ke sumsum
tulang belakang di T8-T10 sehingga menyebabkan nyeri epigastrik. Nyeri
kemudian berpindah ke lokasi perut kanan bagian bawah yakni di titik Mc-Burney
yang dapat dikonfirmasi melalui pemeriksaan fisik dengan melakukan palpasi
(penekanan) abdomen pada titik Mc-Burney. Hal ini disebakan adanya
perangsangan peritoneum parietalis. Pada pasien juga didapatkan riwayat adanya
mual dan nafsu makan menurun yang merupakan gejala gastrointestinal serta
demam yang ringan yang merupakan gejala adanya infeksi oleh karena appendiks
yang meradang. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan leukosit dan hitung
jumlah neutrophil dalam batas normal. Hal ini disebakan appendiks yang
meradang telah lebih dari 42 jam dimana keluhan sudah sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit sehingga tubuh melakukan upaya pertahanan untuk
membatasi proses radang tersebut.
 Pada pemeriksaan laju endap darah didapatkan peningkatan laju endap darah
dimana nilai LED I : 80 mm3/jam dan LED II : 102 mm3/jam.
Berdasarkan teori, laju endap darah (LED) merupakan kecepatan sel darah
merah mengendap dalam pembuluh darah. LED yang tinggi menunjukkan adanya
radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah radang jangka lama atau
disebabkan oleh tubuh yang terserang infeksi.
Pasien kemudian diberikan antibiotik cefoperazone 1 mg/12 jam/iv selama lima
hari dan diperbolehkan pulang. Selanjutnya pasien direncanakan untuk dilakukan
operasi apendektomy.
Berdasarkan teori, pasien dewasa dengan massa periapendikuler sebaiknya
dirawat terlebih dahulu dan diberi antibiotik kombinasi aerob dan anerob sambil
dilakukan pemantauan terhadap suhu tubuh, dan ukuran massa. Bila sudah tidak
ada demam, massa periapendikuler hilang, dan leukosit normal, penderita boleh
pulang dan appendectomy elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan (6-8 minggu)
kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin.
 Kesimpulan
Periapendikular infiltrate adalah suatu keadaan menutupnya appendiks
vermiformis yang meradang oleh omentum, usus halus, atau adneksa sehingga
terbentuk massa periapendikuler. Pada pasien ini, didapatkan riwayat klasik
appendisitis yakni nyeri perut kanan bawah, riwayat febris (+), nausea (+), vomitus (-
) yang dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan nyeri tekan Mc-Burney (+) dengan skor Alvarado . Pada
pemeriksaan ultrasonography (USG) didapatkan adanya lesi hypoechoic pada
pericolic dengan kesan : sugestif appendicitis. Berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang tersebut, maka diagnosis yang
ditegakkan adalah periapendikuler infiltrate. Pada pemeriksaan laju endap darah
didapatkan peningkatan laju endap darah dimana nilai LED I : 80 mm3/jam dan LED
II : 102 mm3/jam. Laju endap darah (LED) yang tinggi menunjukkan adanya radang.
Pasien diberikan antibiotic dan direncanakan untuk dilakukan operasi apendektomy.