Anda di halaman 1dari 21

REFERAT

Management Anestesi pada Pasien


DM dan Hipertensi

Pembimbing ; dr. M.F Susanti, Sp.An., M.Kes


Disusun ; Dita Tifaniadi (2013730029)
Management Anestesi pada pasien DM
Diabetes mellitus merupakan masalah endokrin yang paling
sering dihadapi ahli anestesi dalam melakukan pekerjaannya.
Sebanyak 5 % orang dewasa di Barat mengidap diabetes
mellitus, lebih dari 50 % penderita diabetes mellitus suatu saat
mengalami tindakan pembedahan dalam hidupnya dan 75 %
merupakan usia lanjut di atas 50 tahun.

Suatu penelitian memperlihatkan bahwa pasien diabetes mempunyai mortalitas


dan morbiditas pasca bedah lebih tinggi dibandingkan pasien normal. Masalah
yang dapat muncul adalah infeksi, sepsis dan komplikasi dari arteriosklerosis.
Penelitian menunjukkan bahwa pembedahan pada pasien diabetes dapat
meningkatkan mortalitas sampai 10 kali, yang disebabkan oleh:
• Sepsis
• Neuropati autonomik
• Komplikasi aterosklerosis (penyakit arteri koroner, stroke, penyakit pembuluh
darah perifer)
• Ketoasidosis dan koma hiperglikemik hiperosmolar
Penilaian pra-bedah

• Penilaian prabedah diutamakan pada penilaian fungsi utama organ

jantung, ginjal, dan susunan syaraf pusat, penilaian status metabolik

pasien. Untuk itu diperlukan penilaian laboratorium dasar yang mencakup

gula darah puasa, elektrolit, ureum, kreatinin, dan EKG.

• Pasien dengan hipertensi mempunyai insidensi neuropati autonomik

hingga 50 %, sedangkan pasien tanpa hipertensi mempunyai insiden

hanya 10%. Karenanya disfungsi autonomik harus dicari secara rutin

pada peralatan pra bedah.


Pengaruh obat anestesi
pada penderita DM
• Obat-obat induksi dapat mempengaruhi homeostatis glukosa perioperatif.
Etomediat menghambat steroidogenesis adrenal dan sintesis kortisol melalui
aksinya pada 11-hydroxylase dan enzim pemecah kolesterol, dan akibatnya
akan menurunkan respon hiperglikemia terhadap pembedahan kira-kira 1
mmol per liter pada pasien non diabetes.
• Benzodiazepin akan menurunkan sekresi ACTH, dan juga akan memproduksi
kortisol jika digunakan dengan dosis tinggi selama pembedahan. Obat-obat
golongan ini akan menurunkan stimulasi simpatis, tetapi merangsang sekresi
growth hormone dan akan menyebabkan penurunan respon glikemia pada
pembedahan. Efek-efek ini minimal jika midazolam diberikan pada dosis
sedatif.
• Ether dapat meningkatkan kadar gula darah, menoegah efek insulin untuk
transport glukosa menyeberang membran sel dan secara tak langsung melalui
peningkatan aktifitas simpatis sehingga meningkatkan glikogenolisis di hati.
• Pengaruh propofol pada secresi insulin tidak diketahui. Pasien-pasien diabetik
menunjukkan penurunan kemampuan untuk membersihkan lipid dari
sirkulasi.
Pemberian secara bolus Infus kontinyu

Preoperatif D5W (1,5 ml/kg/jam) D5W (1 ml/kg/jam) Regular insulin


NPH insulin (1/2 dosis biasa pagi hari) Unit/jam = Glukosa plasma : 150
(NPH=neutral protamine Hagedorn)

Intraoperattf Regular insulin (berdasarkan sliding Sama dengan preoperatif


scale)

Pascaoperatif Sama dengan intraoperatif Sama dengan preoperatif

Untuk mengurangi risiko hipoglikemia, insulin diberikan setelah akses


intravena dipasang dan kadar gula darah pagi hari diperiksa.
sebelum pembedahan bersama-sama dengan infus cairan dextrose 5% (1,5
ml/kg/jam). Dextrose tambahan dapat diberikan apabila pasien mengalami
hipoglikemia (<100 mg/dl). Sebaliknya, hiperglikemia intra operatif (>250
mg/dl) diobati dengan RI intravena berdasarkan slicing scale.
Metode lainnya adalah dengan memberikan insulin kerja pendek dalam infus secara kontinyu.
Keuntungan teknik ini adalah kontrol pemberian insulin akan lebih tepat dibandingkan
dengan pemberian NPH insulin s.c atau i.m. Dan 10 sampai 15 unit RI dapat ditambahkan 1
liter cairan dekstose 5% dengan kecepatan infus 1 - 1,5 ml/kg/jam (1 unit/jam/70 kg).
Pemberian infus dextrose 5% (1 ml/kg/jam) dan insulin (50 unit RI dalam 250 ml NaCl 0,9%)
melalui jalur intravena yang terpisah akan lebih fleksibel. Apabila terjadi fluktuasi gula darah,
infus RI dapat disesuaikan berdasarkan rumus dibawah ini (Rumus Roizen):

Gukosa plasma (mg/dl)


Unit perjam = ————————————
150

atau

Glukosa plasma (mg/dl)


Unit per jam = ————————————
100
Perawatan pasca bedah
• Infus glukosa dan insulin harus tetap diteruskan sampai kondisi metabolik pasien
stabil dan pasien sudah boleh makan. Infus glukosa dan insulin dihentikan hanya
setelah pemberian subkutan insulin kerja pendek. Setelah pembedahan besar, infus
glukosa dan insulin harus diteruskan sampai pasien dapat makan makanan padat.
Pada pasien-pasien ini, kegunaan dari suntikan subkutan insulin kerja pendek
sebelum makan dan insulin kerja sedang pada waktu tidur dianjurkan selama 24-48
jam pertama setelah infus glukosa dan insulin dihentikan dan sebelum regimen
insulin pasien dilanjutkan.
• Harus dipantau kadar gula darah pasca bedah. Pemeriksaan EKG postoperatif serial
dianjurkan pada pasien DM usia lanjut, penderita DM tipe I, dan penderita dengan
penyakit jantung Infark miokard postoperatif mungkin tanpa gejala dan mempunyai
mortalitas yang tinggi. Jika ada perubahan status mental, hipotensi yang tak dapat
dijelaskar., atau disrimia, maka perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya infark
miokard
Kandungan Nama Patent Onset Peak Durasi

Short & Rapid Acting

Insulin aspart 15-20 mnt 1-3 jam 3-5 jam

Insulin lispro ≤ 15 mnt 0,5-1,5 jam 3-5 jam

Regular (Soluble, neutral) Atrapid HM, Humulin R 0,5-0,7 jam 1,5-4 jam 5-8 jam

Intermediate Acting

Lante (Insulin Zn susp) Monotard HM 1,2-5 jam 6-12 jam 18-24 jam

NPH (Isophane Insulin) Humulin N, Isulatard HM 1-1,5 jam 6-12 jam 18-24 jam

Long Acting

Insulin gargine Lantus 2-5 jam - 24 jam

Lainnya

Pencampuran 30 % regular Mixtard 30 HM Sampai 24 jam


insulin & 70 % NPH Humulin 30/70 30 mnt
Management anestesi pada pasien
Hipertensi
Hipertensi adalah penyakit yang umum

dijumpai.Diperkirakan satu dari empat populasi

dewasa di Amerika atau sekitar 60 juta individu

dan hampir 1 milyar penduduk dunia menderita

hipertensi, dengan mayoritas dari populasi ini

mempunyai risiko yang tinggi untuk

mendapatkan komplikasi kardiovaskuler


FARMAKOLOGI DASAR OBAT-OBAT ANTIHIPERTENSI

• Obat antihipertensi bekerja pada reseptor tertentu yang tersebar


dalam tubuh.8,9 Kategori obat antihipertensi dibagi berdasarkan
mekanisme atauprinsip kerjanya, yaitu:
• Diuretika, menurunkan TD dengan cara mengurangi natrium tubuh
dan volume darah, sehingga CO berkurang. Contohnya: golongan
thiazide, loop diuretics.
• Golongan simpatolitik / simpatoplegik, menurunkan TD dengan
cara menumpulkan refleks arkus simpatis sehingga menurunkan
resistensi pembuluh darah perifer, menghambat fungsi kardiak,
meningkatkan pengisian vena sehingga terjadi penurunan CO.
Contohnya: beta dan alpha blocker, methyldopa dan clonidine,
ganglion blocker, dan post ganglionic symphatetic blocker
(reserpine, guanethidine).
• Vasodilator langsung, menurunkan TD dengan cara relaksasi otot-
otot polos vaskuler. Contoh: nitroprusside, hydralazine, calcium
channel blocker.
• Golongan penghambat produksi atau aktivitas Angiotensin,
penghambatan ini menurunkan resistensi perifer dan volume darah,
yaitu dengan menghambat angiotensin I menjadi angiotensin II dan
menghambat metabolisme dari bradikinin.
Penilaian preoperatif penderita-penderita hipertensi esensial yang
akan menjalani prosedur pembedahan, harus mencakup 4 hal dasar
yang harus dicari, yaitu:
• Jenis pendekatan medikal yang diterapkan dalam terapi
hipertensinya.
• Penilaian ada tidaknya kerusakan atau komplikasi target organ yang
telah terjadi.
• Penilaian yang akurat tentang status volume cairan tubuh
penderita.
• Penentuan kelayakan penderita untuk dilakukan tindakan teknik
hipotensi, untuk prosedur pembedahan yang memerlukan teknik
hipotens
Perlengkapan
• EKG: minimal lead V5 dan II atau analisis multipel lead ST, karena pasien hipertensi

punya risiko tinggi untuk mengalami iskemia miokard.

• Tekanan Darah: monitoring secara continuous Tekanan Darah adalah esensial

kateter Swan-Ganz: hanya digunakan untuk penderita hipertensi dengan riwayat

CHF atau MCI berulang.

• Pulse oxymeter: digunakan untuk menilai perfusi dan oksigenasi jaringan perifer.

• Analizer end-tidal CO2: Monitor ini berguna untuk membantu kita mempertahankan

kadar CO2.

• Suhu atau temperature.


Premedikasi
• Premedikasi dapat menurunkan kecemasan preoperatif
penderita hipertensi. Untuk hipertensi yang ringan sampai
dengan sedang mungkin bisa menggunakan ansiolitik seperti
golongan benzodiazepin atau midazolam. Obat antihipertensi
tetap dilanjutkan sampai pada hari pembedahan sesuai
jadwal minum obat dengan sedikit air non partikel. Beberapa
klinisi menghentikan penggunaan ACE inhibitor dengan
alasan bisa terjadi hipotensi intraoperatif.
Induksi Hipertensi
• Induksi anestesia dan intubasi endotrakea sering menimbulkan goncangan
hemodinamik pada pasien hipertensi. Saat induksi sering terjadi hipotensi
namun saat intubasi sering menimbulkan hipertensi. Hipotensi diakibatkan
vasodilatasi perifer terutama pada keadaan kekurangan volume
intravaskuler sehingga preloading cairan penting dilakukan untuk
tercapainya normovolemia sebelum induksi
• Hipertensi yang terjadi biasanya diakibatkan stimulus nyeri karena
laringoskopi dan intubasi endotrakea yang bisa menyebabkan takikardia
dan dapat menyebabkan iskemia miokard. Angka kejadian hipertensi
akibat tindakan laringoskopi-intubasi endotrakea bisa mencapai 25%.
Dalamkan anestesia dengan menggunakan gas volatile yang poten selama 5-
10 menit.
• Berikan opioid (fentanil 2,5-5 mikrogram/kgbb, alfentanil 15-25
mikrogram/kgbb, sufentanil 0,25- 0,5 mikrogram/kgbb, atau ramifentanil
0,5-1 mikrogram/ kgbb).
• Berikan lidokain 1,5 mg/kgbb intravena atau intratrakea.
• Menggunakan beta-adrenergik blockade dengan esmolol 0,3-1,5 mg/kgbb,
propanolol 1-3 mg, atau labetatol 5-20 mg).
• Menggunakan anestesia topikal pada airway.
Propofol, barbiturate, benzodiazepine dan etomidat tingkat keamanannya
adalah sama untuk induksi pada penderita hipertensi.3 Untuk pemilihan
pelumpuh otot vekuronium atau cis-atrakurium lebih baik dibandingkan
atrakurium atau pankuronium. Untuk volatile, sevofluran bisa digunakan
sebagai obat induksi secara inhalasi
Agents Parenteral Untuk Terapi Akut Hipertesi.
Agent Rentang Dosis Onset Duration
Nitroprusside 0.5–10 g/kg/min 30–60 1–5 min

Nitroglycerin 0.5–10 g/kg/min 1 min 3–5 min

Esmolol 0.5 mg/kg over 1 min; 50–300 g/kg/min 1 min 12–20 min

Labetalol 5–20 mg 1–2 min 4–8 h


Propranolol 1–3 mg 1–2 min 4–6 h
Trimethaphan 1–6 mg/min 1–3 min 10–30 min

Phentolamine 1–5 mg 1–10 min 20–40 min

Diazoxide 1–3 mg/kg slowly 2–10 min 4–6 h


Hydralazine 5–20 mg 5–20 min 4–8 h
Nifedipine (sublingual) 10 mg 5–10 min 4h

Methyldopa 250–1000 mg 2–3 h 6–12 h


Nicardipine 0.25–0.5 mg 1–5 min 3–4 h
5–15 mg/h
Enalaprilat 0.625–1.25 mg 6–15 min 4–6 h
Fenoldopam 0.1–1.6 mg/kg/min 5 min 5 min
• Beta-adrenergik blockade: digunakan tunggal atau tambahan
pada pasien dengan fungsi ventrikuler yang masih baik dan
dikontra indikasikan pada bronkospastik.
• Nicardipine: digunakan pada pasien dengan penyakit
bronkospastik.
• Nifedipine: refleks takikardia setelah pemberian sublingual
sering dihubungkan dengan iskemia miokard dan
antihipertensi yang mempunyai onset yang lambat.
• Nitroprusside: onset cepat dan efektif untuk terapi
intraoperatif pada hipertensi sedang sampai berat.
• Nitrogliserin: mungkin kurang efektif, namun bisa digunakan
sebagai terapi atau pencegahan iskemia miokard.
• Fenoldopam: dapat digunakan untuk mempertahankan atau
menjaga fungsi ginjal.
• Hydralazine: bisa menjaga kestabilan tekanan darah, namun
obat ini juga punya onset yang lambat sehingga menyebabkan
timbulnya respon takikardia.
Manajemen Post-operasi
• Hipertensi yang terjadi pada periode pasca operasi sering terjadi pada
pasien yang menderita hipertensi esensial. Hipertensi dapat
meningkatkan kebutuhan oksigen miokard sehingga berpotensi
menyebabkan iskemia miokard, disritmia jantung dan CHF.
• Penyebab terjadinya hipertensi pasca operasi ada banyak faktor,
disamping secara primer karena penyakit hipertensinya yang tidak
teratasi dengan baik, penyebab lainnya adalah gangguan sistem
respirasi, nyeri, overload cairan atau distensi dari kandung kemih.
Sebelum diputuskan untuk memberikan obat-obat antihipertensi,
penyebab-penyebab sekunder tersebut harus dikoreksi dulu.
• Hipertensi pasca operasi sebaiknya diterapi dengan obat
antihipertensi secara parenteral misalnya dengan betablocker yang
terutama digunakan untuk mengatasi hipertensi dan takikardia
yang terjadi. Apabila penyebabnya karena overload cairan, bisa
diberikan diuretika furosemid dan apabila hipertensinya disertai
dengan heart failure sebaiknya diberikan ACE-inhibitor. Pasien
dengan iskemia miokard yang aktif secara langsung maupun tidak
langsung dapat diberikan nitrogliserin dan beta-blocker secara
intravena sedangkan untuk hipertensi berat sebaiknya segera
diberikan sodium nitroprusside.