Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN KASUS 

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun oleh :
Brilliant Givya A
142011101113

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

Fakultas Kedokteran Universitas Jember


SMF/Lab Ilmu Kesehatan Anak
RSD dr. Soebandi Jember
2018
IDENTITAS PASIEN

Nama : An. G

Umur : 3 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Jember

Suku : Jawa

Agama : Islam

Tanggal MRS : 7 Mei 2018

Tanggal Pemeriksaan : 10 Mei 2018, pukul 16.00 WIB

No RM : 186021
IDENTITAS ORANGTUA PASIEN
Identitas Ayah Identitas Ibu
Nama Ayah : Tn. S Nama Ibu : Ny. S
Umur : 40 tahun Umur : 42 tahun
Alamat : Wuluhan, Alamat : Wuluhan,
Jember Jember
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari ke-3 pasien
MRS di Ruang A. RS dr. S.
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : Perut Membesar
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien (An. G, Laki-laki, 3 tahun) dikeluhkan mengalami pembesaran perut sejak 2 bulan SMRS.
Pembesaran perut disertai dengan munculnya bintik merah pada dahi dan perut. Bintik merah menyebar
pada dada sejak 1 bulan SMRS. Tidak gatal/nyeri. Namun, keluarga tidak segera membawa pasien ke fasilitas
kesehatan. Terdapat pembengkakan pada kaki kanan dan kiri H15SMRS, namun aktifitas pasien masih
normal. Nafsu makan berkurang sejak H3SMRS. Pasien mulai lesu dan tidak seaktif biasanya.
Timbul nyeri perut sejak H1SMRS. Keadaan tersebut membuat pasien rewel.
Pasien dibawa menuju Puskesmas W oleh keluarga pasien pada H1SMRS dan dirujuk menuju RSD S
karena terjadi pemengkakan pada seluruh tubuh. Ibu pasien mengatakan dalam 6 bulan terakhir pasien
diasuh oleh neneknya dan mendapat asupan makanan cukup. Rata-rata pasien BAB 1-2 kali dalam 2 hari dan
BAK 1 kali dalam satu hari. Kejang (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-).
2 bulan SMRS 1 bulan SMRS H15 H3 H1

SMRS SMRS SMRS


Demam (-) Demam (-) Demam (-) Demam (-) Demam (-)
Batuk (-) Pilek (-) Batuk (-) Pilek (-) Batuk (-) Pilek (-) Batuk (-) Pilek (-) Batuk (-) Pilek (-)
Muntah(-) Muntah(-) Muntah(-) Muntah(-) Muntah(-)
Sesak (-) Sesak (-) Sesak (-) Sesak (-) Sesak (-)
Lemas (-) Lemas (-) Lemas (+) Lemas (+) Lemas (+)
Bintik Merah (+) Bintik Merah (+) Bintik Merah (+) Bintik Merah (+) Bintik Merah (+)

Nafsu makan Nafsu makan Nafsu makan Nafsu makan Nafsu makan
menurun (-) menurun (-) menurun (-) menurun (+) menurun (+)

BAB (+) normal BAB (+) normal BAB (+) normal BAB (+) normal BAB (+) normal

BAK (+) normal BAK (+) normal BAK (-) normal BAK (-) normal BAK (-) normal

Perut membesar Perut membesar Perut dan kaki Perut dan kaki Perut dan kaki
(+) (+) membesar (+) membesar (+) membesar (+)

14/11/2018
Riwayat Penyakit Dahulu :
Bintik kemerahan sejak usia 3 bulan, hilang timbul.
Riwayat Pengobatan :
Salep untuk gatel

Riwayat Penyakit Keluarga :


Riwayat asma (-)
Riwayat TB (-)

Riwayat Penyakit Lingkungan :


Keluarga menyangkal adanya orang sekitar yang memiliki gejala yang serupa.
60 67 61 61

28 42 40

17 13 3
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
Kesan: tidak terdapat penyakit yang
diturunkan
 Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak keempat dari ibu yang berusia 42 tahun. Ibu memiliki
riwayat keguguran sebelumnya (G4P2A1000). Selama kehamilan ibu pasien rutin
memeriksakan kehamilannya ke bidan sejak usia kehamilan 2 bulan sampai akhir masa
kehamilan. Ibu pasien tidak pernah USG. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah
mengalami tekanan darah tinggi dan mendapat asupan makanan cukup. Selama hamil
ibu pasien mengkonsumsi jamu kencur, tidak minum-minuman yang mengandung
alkohol dan tidak merokok. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi ibu pasien
selama kehamilan baik, yaitu makan makanan utama 2-4 kali sehari, seporsi lengkap
dengan nasi, lauk dan sayur.
Kesan: riwayat kehamilan baik
 Riwayat Persalinan
Anak lahir dari ibu G4P2A1000 secara spontan dan ditolong oleh dokter di RS B. Usia
kehamilan cukup bulan (9 bulan), sesuai masa kehamilan, air ketubannya jernih, bayi langsung
menangis, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan lahir 47 cm.
Kesan: riwayat persalinan baik

 Riwayat Pasca Persalinan


Perawatan tali pusat oleh RS B. Pasien diberikan ASI hingga 6 bulan. Ibu rutin membawa
pasien ke posyandu untuk melakukan imunisasi.
Kesan: riwayat pasca persalinan baik
13

Riwayat Imunisasi
Imunisasi PPI : Imunisasi non PPI :
Hepatitis B (+): 4x (usia 0-4 bulan) HIB : tidak dilakukan
Polio (+): 4x (usia 0-4 bulan) PCV : tidak dilakukan
BCG (+): 1x (usia 1 bulan) Rotavirus : tidak dilakukan
DPT (+): 3x (usia 2-4 bulan) Varisela : tidak dilakukan
Campak (+): 1x (usia 9 bulan) MMR : dilakukan 1x (19-8-17)
HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan
Kesan: Riwayat imunisasi tidak sesuai PPI
Riwayat Makan Minum
0 - 6 bulan : ASI. Pasien minum dengan baik.
>6 bulan : MPASI berupa bubur instan dan pisang yang sudah dilembutkan. Pasien
minum dan makan dengan baik.
Usia 2, 5 tahun : Tidak terkontrol karena diurus oleh anggota keluarga lain
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik
Riwayat Tumbuh Kembang
Riwayat Pertumbuhan
BB lahir : 2800 gram
BB sekarang : 12,5 kg
BB ideal WHO: 15 kg
PB lahir : 47 cm
TB sekarang : 90 cm
TB ideal WHO: 99 cm
Kesan: Riwayat pertumbuhan kurang baik sesuai usianya
Gizi Buruk (Z score) Z<-3SD
14/11/2018
Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar
Belajar mengangkat kepala : 4 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Motorik Halus
Mengikuti obyek dengan matanya : lupa
Bahasa
Mengoceh spontan : 3 bulan
Sosial Kemandirian
Menatap muka : lupa
Tersenyum spontan : 4 bulan
Mengenal ibunya : 4 bulan

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya


Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai buruh dan ibu terkadang bekerja di sekitar rumah
sebagai petani atau buruh cuci. Penghasilan sebulan ± Rp. 1.500.000 untuk menghidupi 5
orang anggota keluarga.

Lingkungan: Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan 2 kakak. Pasien tinggal di
rumah berukuran 6m x 8m x 3m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m. Pasien
tidur bersama orang tuanya. Lantai semen, atap genteng, jendela depan rumah lebar dan
terdapat jendela di setiap kamar, dekat sawah, sumber air minum dari air galon, memiliki
kamar mandi/WC, dapur menggunakan bahan bakar gas.

Kesan: riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.


Anamnesis Sistem

Sistem Serebrospinal : demam (-), penurunan kesadaran (-)


Sistem Respirasi : batuk (-), sesak (-)
Sistem Gastrointestinal : BAB (+) normal 1x dalam 1 atau 2 hari, tidak cair, berwarna kuning,
mual muntah (-), nafsu makan menurun (+)
Sistem Urogenital : BAK (+) frekuensi menurun, jernih
Sistem Muskuloskeletal : gerak menurun (+), pembengkakan pada perut
dan kaki (+)
Sistem integumen : Bintik merah gelap (+), kuning (-)
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran :
Kualitatif : Kompos mentis
Kuantitatif : E:4 V:5 M: 6

Tanda-Tanda Vital:

TTV HMRS H3MRS

HR 152 120

RR 36 40

Tax 37,40 36,50

CRT >2 detik >2 detik

SpO2
Status Gizi :
Umur : 3 tahun 5 bulan
BB Sekarang : 12.5 kg
BB Ideal WHO : 15 kg
TB : 90 cm
TB Ideal WHO : 99 cm
Status gizi : Z score <-2SD

Kulit : Turgor kulit menurun, crazy pavement dermatosis (+)

Kelenjar limfe : Pembesaran KGB (-)

Otot : Pengecilan jaringan otot (+)


Tulang : deformitas (-), tanda-tanda peradangan (-)

Sendi : deformitas (-), tanda-tanda peradangan (-), pembengkakan sendi (-)

Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran kompos mentis, frekuensi pernapasan normal

14/11/2018
Pemeriksaan Khusus

Kepala
Ukuran : Normocephal
Ubun-ubun : Datar
Rambut : Lurus warna hitam, tipis, mudah dicabut
Muka : Raut wajah simetris, crazy pavement dermatosis (+)
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+, tidak edema palpebra, mata tidak cowong
Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, pernafasan cuping hidung (-)
Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-)
Faring : Tidak hiperemi
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Pembesaran KGB (-)
Dada : crazy pavement dermatosis (+), Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, dan
terdapat retraksi.
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop (-), murmur (-)
Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (- ) Insp : Simetris, Retraksi (- )

Palp : Fremitus raba tidak dapat Palp : Fremitus raba tidak dapat
Depan evaluasi evaluasi

Perk : sonor Perk : sonor

Ausk : Ves (+) menurun, Rho Ausk : Ves (+) menurun, Rho (+),
(+), Whe (-) Whe (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : Fremitus raba tidak dapat Palp : Fremitus raba tidak dapat
evaluasi evaluasi
Belakang
Perk : sonor Perk : sonor

Ausk : Ves (+) menurun, Rho Ausk : Ves (+) menurun, Rho (-),
(-), Whe (-) Whe (-)
Perut
Inspeksi : permukaan dinding perut cembung, crazy pavement dermatosis (+)
Auskultasi: bising usus positif normal
Perkusi : timpani
Palpasi : pitting oedem, nyeri tekan (-), hepatomegali (+), splenomegali (+), asites (-)

Anggota gerak
Atas : akral hangat -/-, edema +/+, sianosis (-), pengecilan jaringan otot (-), atrofi (-)
Bawah : akral hangat -/- , edema +/+sianosis (-), pengecilan jaringan otot (-), atrofi (-)

Anus dan Kelamin


Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kelamin : jenis kelamin laki-laki, edema
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi
Tgl 7 Tgl 8 Tgl 10 Tgl 11 Tgl 12 Tgl 14 Tgl 16 Nilai Rujukan
Lengkap
Hemoglobin 5,8 9,7 7,9 8.9 10,3 11,5-13,5 gr/dL
Leukosit 5,5 5,7 4,4 14.7 10,3 5,5-15,5 x109/L
Hematokrit 19,7 29,5 25,6 27.3 30.9 34-40 %
Trombosit 274 154 103 37 15 150-450 x109/L
Eritrosit 2,6 3,9-5,3
Faal Hati
Albumin 2,3 2,1 2,3 2.2 2.1 2.6 3,4-4,8 gr/dL
Foto Dada Abdomen tanggal 10 Mei
2018

Kesan :
Tampak Pembesaran Hati
14/11/2018
Resume Medis Diagnosis Rencana Rencana
Kerja Diagnosis Terapi
Anamnesis Kwashiorkor + • Pemeriksaan Kebutuhan Energi : 1173
RPS : Pasien (An TAS, laki-laki, Anemia Hematologi lengkap kkal/hari
6 bulan) dengan keluhan utama Kebutuhan Cairan: 1437
perut membesar sejak 2 bulan kkal/hari
yll disertai bintik merah, gatal (-) Kebutuhan Protein : 14
nyeri (-). H15SMRS pasien gram
mengalami bengkak kedua kaki.
H3MRS nafsu makan menurun. Medikamentosa :
HMRS, karena bengkak di Transfusi Albumin 20%
seluruh tubuh, pasien dibawa ke 50cc
IGD RS dr. S. Sesak (-) demam Vitamin A 200.000 IU
(-) Diet cairan 800 mL
Infus Kaen 3B 8tpm
RPO : Injeksi Cefotaksim 3x400
Dari puskesmas: salep gatal. mg 3
P/O F75 8x125cc
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : kompos
mentis 4-5-6
Tanda-tanda vital : HR
118x/menit, RR 48x/menit, Tax
3605
Thorax : retraksi (-),
crazy pavement dermatosis (+)
RENCANA
 Monitoring: tanda-tanda vital, saturasi oksigen, balans cairan,
minum,dan respon terapi.
 Edukasi : Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang
penyakit yang diderita pasien: penyebab, perawatan atau terapi,
komplikasi, dan prognosis.
PROGNOSIS
 Ad Vitam : Dubia ad bonam
 Ad Sanationam : Dubia ad bonam
 Ad Functionam : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH