Anda di halaman 1dari 62

Low Back Pain

Dessy R Emril
Bagian/SMF Neurologi
Fakultas Kedokteran Unsyiah
Faktor Risiko
Faktor Demografi Faktor Kesehatan
Usia Indeks Massa Tubuh (IMT)
Gender/Jenis Kelamin Merokok
Status sosial ekonomi dan tingkat pendidikan Status kesehatan umum

Faktor Pekerjaan Faktor psikologis


Aktivitas fisik, seperti membungkuk, Depresi
mengangkat, atau memutar
Pekerjaan yang monoton
Faktor Anatomi Spinal
Ketidakpuasan terhadap pekerjaan
Variasi anatomis
Abnormalitas pada imaging
ETIOLOGI LBP
• Trauma miofasial
Traumatik • trauma pada komponen keras susunan neuro-
muskuloskeletal

• Spondilosis
• Degenerasi discus
Degeneratif • Stenosis spinalis
• OA

• Artritis rheumatoid
Inflamasi • Spondilitis angkilopoetika
Gangguan metabolisme • Osteoporosis

Neoplasma Kelainan Kongenital

Nyeri alih Gangguan sirkulatorik

Psikoneurotik
seorang klinisi harus sangat berhati-hati untuk
menghindari kemungkinan kesalahan diagnosis
yang fatal, walaupun untuk penyakit yang
jarang terjadi, tapi berpotensi sebagai kondisi
patologi yang serius yang ditandai oleh nyeri
pinggang bawah.
PROSEDUR DIAGNOSTIK NPB
ANAMNESIS

kondisi patologi
spinal yang nyeri radikuler atau
stenosis spinal
spesifik

nyeri pinggang bawah


non spesifik
Prioritas pertama dalam anamnesis
I
D
E Red Flags
N
T
I
F
Yellow Flags
I
K
A
S
I
Red Flags
Yellow Flags
• Tujuan pertama pada anamnesis adalah
melakukan skrining
• Langkah berikutnya mengidentifikasi adanya
nyeri radikuler.
• Distribusi dan pola nyeri yang digambarkan
pasien dapat membantu dugaan klinis yang
kemudian bila dikonfirmasi dengan melakukan
pemeriksaan fisik dapat menjadi dasar untuk
melakukan pemeriksaan yang lebih lanjut.
• Vroomen et al. (sciatica karena herniasi
diskus) melaporkan bahwa distribusi nyeri
merupakan satu-satunya poin anamnesis yang
berguna.
• Dilakukan penilaian khusus terhadap respon
nyeri akibat batuk, bersin, peregangan, rasa
dingin pada kaki, dan inkontinensia urin.
• Pada kasus kecurigaan malignansi maka
kombinasi faktor usia> 50 tahun, riwayat
menderita kanker sebelumnya, penurunan
berat badan yang tidak bisa dijelaskan, dan
tidak adanya perbaikan setelah satu bulan
timbulnya nyeri dilaporkan memiliki
sensitifitas 100%.
Kondisi patologis Uji terhadap Hasil

radikulopati, Akurasi gejala dan tidak terdapat


spondylitis, dan tanda satupun uji yang
kondisi patologi memiliki sensitifitas
spinal dan spesifisitas yang
tinggi.
ankylosing Nyeri pada malam Moderat
spondylitis hari dan
berkurangnya
mobilitas kearah
lateral
Ankylosing Peningkatan LED Strong
spondilitis
Insiden Red Flags pada NPB
%

0.01%
0.70% 0.04%
metastatic cancer
Spinal infection
Cauda equina synd
4% Vertebral compression
PEMERIKSAAN FISIK PADA NPB
• Pemeriksaan yang baik dapat memberikan
informasi yang penting tentang penyebab dan
derajat nyeri pinggang.
• Pemeriksaan yang dilakukan berupa inspeksi,
palpasi, rentang gerak, serta pemeriksaan
neurologi yang rinci.
• Penilaian dilakukan terhadap kekuatan otot,
proprioseptif dan sensasi raba tekan pada
setiap dermatom, refleks, tanda babinski dan
klonus.
Pemeriksaan neurologi yang berhubungan
dengan kompresi radiks
Pain syndrome by pain generators

Discogenic
Radicular pain
pain Radicular
pain

Facet joint
pain
SI joint pain
Sciatica atau sindrom kompresi radiks lainnya

• Sciatica merupakan istilah umum yang digunakan


sebagai tanda dari adanya manifestasi iritasi radiks
berupa sensasi nyeri yang tajam atau seperti terbakar
menjalar ke bagian posterior atau lateral dari tungkai
biasanya hingga ke kaki atau pergelangan kaki dan
sering disertai oleh kebas atau parastesi.
• Nyeri terkadang diperberat oleh batuk, bersin atau
manuver valsava.
• Sciatica paling sering dijumpai pada herniasi discus
lumbal, sindrom cauda equina, dan stenosis spinal
Herniasi Diskus

• Pemeriksaan yang detail terhadap straight-leg-


raise test (SLR) dan pemeriksaan neurologi
berupa refleks dan kekuatan otot serta distribusi
gejala sensoris harus dilakukan untuk menilai
adanya disfungsi radiks saraf dan keparahannya
• Riwayat sciatica ((nyeri pinggang dan tungkai
pada distribusi radiks lumbal) memiliki sensitifitas
yang tinggi tapi spesifisitasnya rendah untuk
kasus herniasi discus.
• SLR positif (nyeri pada posisi elevasi tugkai 30-
70 derajat) memiliki sensitifitas yang relatif
tinggi (91%; 95% CI, 82%-84%) tapi
spesifisitasnya hanya 26% (CI, 16% -38%)untuk
diagnosis disherniasi discus.
• Sebaliknya, crossed SLR lebih spesifik (88%; CI,
86%-90%) tapi sensitifitasnya hanya 29% (CI,
24%-34%).
• Hancock et al: fenomena sentralisasi
merupakan satu-satunya gambaran klinis yang
meningkatkan kemungkinan bahwa yang
menjadi sumber nyeri adalah discus.
• Tidak dijumpainya degenarasi discus pada MRi
menjadi satu-satunya pemeriksaan yang
menurunkan kemungkinan tersebut.
Stenosis Spinal

• Lebih dari 20% orang berumur >60 tahun


memiliki gambaran radiologi berupa stenosis
canalis lumbalis, meskipun tanpa gejala nyeri
pinggang
• diagnosis stenosis spinalis sebagai penyebab
NPB harus didasarkan pada anamnesis dan
pemeriksaan fisik
• Riwayat klasik dari spinal stenosis adalah
neurogenic claudication(pseudoclaudication),
berupa nyeri yang pada tungkai setelah
berjalan atau berdiri lama yang berkurang bila
duduk.
• Bisa dijumpai keluhan defisit neurologi yang
bersifat sesaat.
• sekitar 50% pasien dengan stenosis spinalis
memiliki gangguan sensibilitas getar,
sensitifitas suhu, atau kekuatan otot.
• Radiks saraf yang paling sering terlibat adalah
L5 diikuti oleh S1 dan L4.
• Sebagian pasien mengalami gangguan
keseimbangan (wide-based gait or Romberg
sign), terutama pada pasien-pasien kronik
(pseudocereberal presentatation)
FACET JOINT PAIN
• Nyeri sendi facet merupakan penyebab
terjadinya 15 hingga 40 % kasus nyeri
pinggang bawah kronik.
• Nyeri pada sendi faset dihubungkan dengan
proses degeneratif di mana sifat elastisitas
kolagen sendi semakin berkurang dengan
bertambahnya usia.
• Selain proses degenerasi, hal lain yang bisa
menimbulkan nyeri sendi faset adalah:
– Cedera tulang belakang
– Fraktur
– Robekan pada ligamentum
– Gangguan diskus
nyeri
torakal
42%
nyeri Nyeri
servikal lumbal
kronik 55% 31%
Facet
joint
Pain
• Wilde et al. : indikator diagnosa nyeri sendi
faset : hasil positif pada tes injeksi sendi faset,
nyeri belakang unilateral terlokalisasi, positif
tes blok cabang medial, nyeri tekan pada sendi
faset atau prosesus tranversus, nyeri dirasakan
kurang menjalar, nyeri berkurang dengan
gerakan fleksi, dan jika ada nyeri alih terasa di
atas dari lutut.
• Hancock et al :semua uji nyeri faset joint tidak
cukup valid untuk diterapkan.
• review terhadap 17 studi yang mengevaluasi
tindakan blok faset joint menyimpulkan
bahwa terdapat bukti yang kuat bahwa facet
joint medial–branch blok sebagai alat
diagnosis yang valid untuk nyeri pinggang
yang berasal dari sendi faset.
FJI dan MBB Injection
SCAROILIACA JOINT PAIN
Prosedure diagnostik SIJ pain
distraction test,
Uji provokasi

compression test
• Akurasi terbatas
• Kombinasi
thigh thrust test beberapa uji
provokasi lebih
bermanfaat
Patrick’s sign

Gaenslen’s test
Special diagnostic tools

SI join Spesifisitas
dan Moderat
Block validitas

Radiologi Tidak
terbukti
diagnostik akurat

Rendah/limi
Bone scan Sensifitifitas
tied
MYOFASCIAL LOW BACK PAIN
• Nyeri Miofasial adalah nyeri pada otot yang
ditandai oleh nyeri lokal dan nyeri alih yang
terasa sangat dalam dan sakit.
• Nyeri ini disebakan oleh titik pencetus pada
otot rangka di seluruh bagian tubuh.
• Active MTrPs yang menyebabkan LBP
biasanya merupakan akibat dari lesi lain.
• Therefore, it is important to determine and
treat the underlying pathological lesions in
order to avoid recurrence of myofascial LBP
• Adalah penting untuk menangani lesi
patologis yang mendasari NPB untuk mecegah
NPB miofasial berulang.
• Empat kelompok otot yang sering terlibat
pada NPB: Quadratus Lumborum, Gluteus
medius, Para iliopsoas, Abdominisrektus.
FAKTOR PSIKOSOSIAL
• Faktor psikososial dapat sangat
mempengaruhi kondisi nyeri dan disabilitas
fungsional (yellow flags)
• Merupakan prediktor yang lebih baik terhadap
keluaran pasien dibandingkan faktor fisik
Kategori tanda nonorganic pada pasien
NPB
– Nyeri yang tidak sesuai bersifat superfisial atau pada banyak
tempat
– Nyeri yang distimulasi oleh penekanan axial melalui penekanan
kepala atau nyeri yang muncul pada rotasi spinal
– Tanda-tanda distraksi seperti hasil pemeriksaan yang tidak
konsisten antara SLR pada saat posisi duduk dengan pada saat
posisi berbaring
– Problem regional dalam hal kekuatan dan sensasi yang tidak
berhubungan dengan pola persarafan radiks saraf
– Reaksi yang berlebihan selama pemeriksaan fisik
• Jika dijumpai tiga dari lima kategori diatas, maka hal
tersebut menunjukkan adanya gangguan psikologis pada
pasien
DIAGNOSTIC IMAGING FOR LOW BACK
PAIN
Fakta tentang Px Radiologi pada NPB
• Pemeriksaan radiologi rutin tidak banyak
memberikan efek terhadap perbaikan klinis
karena hasil dari pemeriksaan tersebut jarang
mempengaruhi rencana penatalaksanaan pasien.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang tidak relevan
dengan gejala klinis dapat menghambat proses
penyembuhan karena pasien menjadi lebih
khawatir dan terlalu fokus terhadap nyeri
pinggangnya yang sebetulnya hanya bersifat
minor
• Tidak jarang adanya gambaran radiologi
abnormal dijadikan sebagai target tindakan
operasi atau intervensi lainnya, meskipun
penyebab NPB yang sebenarnya sulit
ditegakkan
• Alasan yang paling sering bagi pasien untuk
melakukan kontrol ulang pada dokter adalah
karena menginginkan pemeriksaan diagnostic
seperti pemeriksaan radiologi,
• Dokter tidak punya banyak waktu sehingga
melakukan pemeriksaan radiologi dianggap
lebih menyingkat waktu dibandingkan dengan
menjelaskan kepada pasien penting atau
tidaknya pemeriksaan tersebut.
• Dalam sebuah penelitian cross sectional, 36%
pasien yang asimtomatik umur >60 tahun
memiliki gambaran herniasi discus, 21%
dengan spinal stenosis dan >90% memiliki
degenerasi discus atau bulging disc.
• Studi prospektif lainnya melaporkan bahwa
dijumpai abnormalitas radiologi sebelum
onset NPB, dimana kemudian 84% diantaranya
tidak mengalami perubahan atau perbaikan
setelah timbul gejala NPB.
• Ini berarti sangatlah penting untuk memahami
bahwa gambaran radiologi abnormal bukan
berarti merupakan hal yang bertanggung
jawab terhadap gejala NPB yang muncul
• ss
A. 25 -50% kasus
asimtomatik

B. 25 – 75% kasus
asimtomatik
C. 10% kasus
asimtomatik

A. 14 -33% kasus
asimtomatik
• Pada kasus tertentu pemeriksaan radiologi direkomendasikan
untuk segera dilakukan guna mencegah akibat yang serius
seperti pada kompresi medulla spinalis atau cauda equine
atau infeksi.
• Gambaran klinis yang penting pada kasus ini antara lain
retensi urin, sudle anastesi, fecal inkontinansia, atau demam.
• Pemeriksaan radiologi juga harus dilakukan pada kasus defisit
neurologi yang progresif atau berat seperti adanya kelemahan
motorik pada satu level atau multiple level spinalis.
• Faktor risiko lainnya berhubungan dengan kondisi yang lebih
spesifik seperti keganasan, fraktur kompresi, spondilisi
ankilosing, discus herniasi, atau stenosis spinalis symptomatic.
Indikasi pemeriksaan radiologi pada
pasien dengan NPB akut
KESIMPULAN
• Nyeri pinggang adalah kondisi medis yang sering
dijumpai, banyak menghabiskan biaya, dan sering kali
tidak terdapat hubungan yang kuat antara gejala
dengan perubahan patologis, sehingga sulit untuk
mendapatkan temuan klinis yang objektif sebagai dasar
dari penegakan diagnosis pasti.
• Kebanyakan nyeri pinggang tidak memiliki penyebab
yang pasti dan biasanya bersifat regional yang akan
mengalami pemulihan dalam waktu 4 minggu.
• Jika keluhan NPB menetap lebih dari 4 minggu maka
dierlukan reevaluasi.
• Nyeri pinggang disebabkan oleh penyakit
sistemik jarang dijumpai dan harus disingkirkan
melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
baik.
• Pemeriksaan penunjang hanya dilakukan untuk
indikasi tertentu.
• Tujuan dari seorang klinisi adalah untuk
mengidentifikasi kondisi yang berbahaya serta
mencegah terjadinya kronisitas dengan terlebih
dahulu mengidentifikasi faktor risikonya.
www.themegallery.com

Text Here
Text Here

IPM facility
At
Dr Zainoel Abidin
Hospital
Banda Aceh

EMG/NCV
Text Here machine
IPM activity in Dr Zainoel Abidin,
Banda Aceh