Anda di halaman 1dari 29

Tekhnik

Dokumentasi
Dan
Pelaporan
Definisi
Dokumentasi
Keperawatan ??
Proses ASKEP Yang berguna untuk
memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk praktik
pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawtan
Dapat digunakan sebagaibarang bukti di pengadilan bila
terjadi suatu masalah yang berhubugan dengan profesi
keperawatan
Definisi Sistem
Dokumentasi
Keperawatan ??
Keseluruhan format yang
digunakan untuk mencatat data,
melaporkan data kondisi klien,
kebijakan serta prosedur yang
ditetapkan
Tuj: Untuk mendapatkan gambaran secara lengkap dan
akurat informasi tentang klien kedalam suatu organisasi
data yang mudah dibaca
Elemen Sistem
Dokumentasi
Keperawatan ??
Mengikuti alur proses keperawatan, sedang elemen lain
nya, yaitu:
Kecocokan
Metode pencatatan harus konsisten dengan kebutuhan
pencatatan di klinik
Kemudahan Untuk DIdapat
Sistem pencatatan harus tersimpan dalam system
pencatatan data yang mudah didapat oleh semua tenaga
kesehatan
Saling Berhubungan
Sistem pencatatan ditulis dalam form yang komprehensif
menggambarkan status kesehatan klien dan bagaimana
upaya tim tenaga kesehatan menentukan masalah,
intervensi dan mengelola klien.
Tipologi Sistem
Dokumentasi
Keperawatan ??
Berorientasi pada sumber
Fokus pada sumber informasi dan urutan
Berorientasi pada Pengecualian
Fokus Pada kejadian abnormal atau fakta (hasil
observasi) yang pengecualian. Biasanya formatnya
terpisah. Umumnya digunakan Format SOAP
Berorientasi pada Proses
Model pencatatan mengikuti alur proses keperawatan
atau pencatatan berorientasi pada masalah
Sistem Yang Umum Digunakan
&
Formatnya
Berorientasi pada sumber &
Format Narasi
Sistem pencatatan bentuk narasi adalah system
pencatatan tradisional, lebih banyak digunakan dan
fleksibel. Sangat bergantung pada setiap individu yang
mencatat.
Berorientasi pada masalah
Suatu metoda mengorganisir data klien yang strukturnya
diidentifikasi sebagai masalah keperawatan atau medical.
Standar Dokumentasi
Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan
Penyimpulan pencatatan berdasarkan institusi pelayanan
kesehatan. Standar tersebut meliputi kebijaksanaan,
prosedur dan pelksanaan serta kualifikasi pernyataan
tulisan. Isi kebijaksanaan dan prosedur meliputi pedoman
umum dan khusus yang diharapkan dalam dokumentasi.
Harapan tersebut mencakup:
1. Isi setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu, aspek legal,
judul dan identifikasi individu/perawat.
2. Penggunaan singkatan dan symbol yang disepakati
3. Prosedur koreksi jika ada kesalahan
4. Orang yang berwenang dalam memasukan data pencatatan
klien
5. Prosedur untuk koreksi dokumentasi
6. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal
7. Tanggal pencatatan
8. Akses terhadap pencatatan klien
9. Penggunaan formulir standar
10. Prosedur pencatatan pengobatan klien
Contoh
Perbedaan Standar Kebijakan dan
Prosedur
Standar Kebijakan: perawat akan menuliskan tindakan
pengobatan dan akan menandatangani pada bagian
tempat yang tersedia
Standar Prosedur: jika ada kesalahan harus ditandai
dengan di coret pada bagian kata yang salah kemudian
dituliskan kata yang benar.
Pelaporan
Tujuan
Pelaporan
Menyampaikan informasi spesifik pada seseorang
ataupun kelompok orang. Selain pelaporan pergantian sip
dan laporan telepon, pelaporan juga dapat mencakup
pencapaian informasi atau ide dengan rekan sejawat dan
professional kesehatan lain ttng bbrp aspek perawatan
klien. Ex; konferensi rencana perawat dan ronde
keperawatan
Macam-macam
Pelaporan
Laporan pergantian sif
Laporan yang diberikan kepada semua perawat pada sip
berikutnya. Tuj: memberikan continuitas asuhan dengan
memberi pemberi asuhan baru, ringkasan cepat
kebutuhan klien, dan detail keperawatan yang akan
diberikan
Laporan pergantian sip dapat berupa tulisan atau lisan,
baik melalui pertukaran langsung atau audio tape.
Laporan lewat telepon
Profesional kesehatan sering kali melaporkan klien
melalui telepon. Perawat menginformasikan dokter ttng
perubahan kondisi klien, ahli radiologi melaporkan hasil
pemeriksaan sinar X, dll.
Perawat yang menerima laporan telepon harus mencatat
tanggal dan waktu, nama orang yang diberi informasi,
subjek informasi yang diterima dan menandatangani
notasi
Intruksi lewat telepon
Dokter sering memprogramkan suatu terapi untuk klien
melalui telp. Kebanyakan instansi memiliki kebijakan
khusus ttng intruksi lewat telp. Banyak instansi hanya
mengijinkan perawat terdaftar untuk menerima intruksi
telp.
Intruksi lewat telepon, lanjutan…
Ketika dokter memberikan intruksi:
1. Tulis dan ulangi kembali intruksi tsb kepada dokter
untuk memastikan akurasi
2. Tanyakan kepada dokter setiap intruksi yang
mabigu/ tidak lazim
3. Tuliskan intruksi pada lembar intruksi dokter, yg
menunjukan sbg intruksi verbal (VO) atau intruksi
telp (TO)
Intruksi lewat telepon, lanjutan…
4. Setelah intruksi dituliskan, intruksi harus
ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan dalam
periode waktu yang diatur dalam kebijakan instansi.
Konferensi Rencana Asuhan
Pertemuan sekelompok perawat untuk mendiskusikan
kemungkinan solusi untuk maslah tertentu seorang klien.
Pada konferensi asuhan, setiap perawat memiliki
kesempatan untuk memberikan opini kemungkinan solusi
masalah.
Konferensi rencana asuhan paling efektif jika terbangun
suasana yang saling menghargai
Hatur nuhun….