UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

Infección por VIH / SIDA

Mg. PAUL SANCHEZ RODRIGO
MEDICO INFECTOLOGO
16 de Octubre del 2017
 TEMAS A DESARROLLAR

1. Historia
2. Epidemiologia
3. Virología
4. Diagnóstico
5. Guías de Manejo
6. Efectos Adversos de los TARVs
7. Profilaxis usadas mas frecuentes
 Historia Breve del Virus de la
 Inmunodeficiencia
Antes de esto pudo Humana
haberse contagiado primate- humano por consumo.
 1890 se encontró en animales.
 1940 pudo haberse contagiado un marino britanico
 1950s: Muestras de sangre del Africa contenían anticuerpos contra HIV.
 1959: Primer paciente adulto con HIV del Congo.
 1969: Primer paciente conocido muere de SIDA en USA.
 1976: Uno de los primeros casos es un marino noruego.
 1980: Primer retrovirus humano aislamiento (HTLV-1).
 1981: 5 Junio el Morbility and Mortality Weekly Report del CDC
describe los primeros casos de neumonia por Pneumocytis
carinii en 5 hombres homosexual en Los Angeles California USA.
 Reconocimiento official del SIDA de causa no determinada.
 1982: 24 de Septiembre el CDC acuña por primera vez la palabra AIDS.
 1983: Primer virus aislado en Francia (LAV) Instituto Paster( Francois Barre-
Sinuoussi y Luc Montagnier).
 1984: Virus aislado en U.S.A. (llamado HTLV-III y/o virus relacionado a SIDA,
ARV).
 Historia Breve del Virus de la
Inmunodeficiencia Humana
 1986: Mayo el Comite Intenciaonal de Taxonomia de Virus acepta la
denominacion de Virus de Inmunodeficiencia Humana para el agente
causante del SIDA.
 1987: 19 Marzo la FDA apruebo el primer farmaco antiretroviral la
Zidovudina.
 1987: 29 Abril la FDA aprueba el uso del Western Blot kit como el
mas especifico por anticuerpos.
 1988: La OMS declara el 1 de Diciembre el dia Mundial del SIDA
con apoyo de ONU.
 1997: 26 Setiembre la FDA aprueba el Combivir® la combinacion
de dos antiretrovirales.
 1997: 21 Noviembre el Congreso Norteamericano aprueba el Food & Drug
Administration Modernization Act (FDAMA) que aprueba la codificación y
aprobación acelerada de fármacos permitiendo la diseminación de
información y su uso off-label.
 Cuando se instala una enfermedad por las particulares
del virus primeros son casos aislados, luego epidemia,
luego endémica.
 vih esta mas cerca a las costas y puertos.
 el virus del vih ingresa y libera sus péptidos
transcriptasa reversa y esta crea una plantilla de adn
cambiando la cadena de 3 a 5 por 5 a 3 siendo negativa.
Crenado adn proviral
 1982 . Paciente 0 Gaëtan Dugas

Auxiliar de vuelo de Canadian

Airlines.
Epítome de conducta gay:
 Tuvo 2500 parejas
ocasionales, se negó a tener
sexo con protección .
 Después de una relación
sexual, mostro a su
compañero su “kapossi” y le
dijo: es cancer gay.
 1982 . Paciente 0 Gaëtan Dugas

Cuando fue denominado “paciente

0”, Dugas ya había muerto, y el
error radica en que el estudio
original, junto a su nombre
aparecía una letra “O” y que hacía
referencia a un caso “fuera de
California” (Outside California) y n
al caso “0” inicial de la epidemia.
 Historia del Virus de la
Inmunodeficiencia Humana
Lentivirus, en 2002 se hace un
proyecto en albama
descubriéndose que el vih 2
proviene del mangabey y el vih-1
del pantrohlodites.
Primera diferencia es el
hospedador
Secuencia diferente nef .en vh1 se
activa mas rápido que el vih2 .
Tambien tiene diferente ubicación
geográfica.
2. EPIDEMIOLOGIA
2. EPIDEMIOLOGIA
INFECCIONES VIH NUEVOS –
Panorama Mundial
 IMPORTANCIA DEL TARV EN LA
SOBREVIDA

Lohse N, Hansen AB, Pedersen G, et al. Survival of persons with and without HIV infection in Denmark, 1995-2005.
Ann Intern Med. 2007;146(2):87-95.
 Proporção de infecção pelo HIV em diferentes grupos populacionais por
região, 2007

Leste Europeu e America Sul e Sudoeste

Asia Central Latina Asia*

MSM 26%
CSW clients
MSM 4% CSW 4% 41%
CSW 5% CSW
CSW clients CSW 8%
clients 13%
IDU 67% 7% IDU 19% MSM 5%

All others All others All others

17% 38% IDU 22% 24%

IDU: Injecting Drug Users

MSM: Men having sex with men
CSW: Commercial Sex Workers

* India was omitted from this analysis because the scale of its HIV epidemic (which is largely heterosexual) masks
the extent to which other at-risk populations feature in the region’s epidemics.

AIDS Epidemic Update

12/06 e December 2006
Figure 2
DISTRIBUCION MUNDIAL HIV – POR
POBLACION
Fuente: DGE
Fuente: DGE
Fuente: DGE
 Modelo de la Evolución Natural de la Epidemia
De VIH/SIDA en el Perú hasta el 2030

Año 2030
Prevalencia pob General =13%
2002 Prevalencia en HSH= 5%

15%

5%
1%
1980 1990 2000 2010 2020 2030

Casos HSH
Fuente : Estudios de Vigilancia Centinela realizados en el Perú 1996-2000 Casos Heterosexual
Elaborado por : Grupo Temático de ETS/VIH/SIDA
Oficina General de Epidemiología
PREVENTION OF OPPORTUNISTIC INFECTIONS

CD4 Cell Progression

(without Antiretroviral Therapy)

•AIDS

•Year 1
 VIH-1 / 2

Lentivirus:
Infección de curso crónico
Largo tiempo de latencia clínica
Afección progresiva de sistema
inmunológico (monocito – macrófago) y
SNC
 VIH-1 / 2
Lentivirus de la familia Retroviridae

•PROTEÍNA P24
DEL CORE
•PROTEINA DE
CUBIERTA
EXTERNA : GP120

•TRANSCRIPTAS
A INVERSA

•RNA
GENÓMICO DE
8500
NUCLEÓTIDOS •MEMBRANA
LIPÍDICA
VIH-1 / 2
 Ciclo Vital del VIH

•Rápida replicación
•10 billones de
viriones diarios

•Alta tasa de mutación

•1 sustitución del
genoma por ciclo

•Recombinación
•7-30 recambios por
ciclos
 Estimación de la Vida Media de
Compartimentos Celulares y
Extracelulares del VIH
•Viriones libres

•Linfocitos CD4 infectados

•CD4 en reposo sin DNA del VIH integrado

•Viriones en las celulas dendriticas foliculares

•Macrofagos Infectados

•? •CD4 en reposo
con Provirus
integrado provirus

• 30 60 90 •Vida
•?
120 Media, dias
 VIH . SUBTIPOS
VIH –1:
M: Principal, subtipos
A: (1 y 2) Europa, Africa Central
B: Lenta diseminación; predomina Europa, América,
C: 50% de todo VIH circulante. Predomina Africa
subsahariana, India, Etiopía, Brasil.
E: Transmisibilidad y agresividad incrementada
Otros: D, F1, F2, G, H, J, K
O: Atípico, mas relacionado a VIS
Oeste de Africa.
N:
Camerún
 VIH-1 / 2
CLASIFICACIÓN
•Grupos •Subtipos
M • Mayoritario • A a la K
A: + frec
• B: Eu y Am.
VIH-1 N •Nuevo
•Lug: Camerún

VIH O
•Outliner o •A a la E
marginal
•lug;: Camerún y
Presenta mayor •Gabon
homología
VIH-2 evolutiva con el VIS
- agresivo

•Los VIH-1 se clasifican en tres grupos distintos (M,N,O), el más

importante es el grupo M que se subdivide en 9 subtipos de la A a la K. En
América del Norte, Central y Sudamérica predomina el grupo
B.
DISTRIBUCION DE GRUPOS Y
SEROTIPOS VIH
 VIH-1 / 2

Células Diana

Expresan CD4 en su superficie:

Linfocitos T CD4 (60% del total de linfocitos)
Precursores de células T del timo y médula
Macrófagos
Células Dentríticas (GI, GU, Resp)
Microglías del SNC
En menor medida monocitos y eosinófilos
 VIH-1 / 2
Receptores y Correceptores

 Receptores: CD4
 Correceptores:
 CXC (CXCR1 a R5)
 CC ( CCR1 a R9)
 La presencia ellos varía según el tipo de célula, y la
afinidad de las cepas de VIH difiere para cada
correceptor; todo esto explica porque las cepas del VIH
infectan selectivamente a esas células
 Mutaciones en los correceptores pueden conferir
resistencia a la infección por VIH.
 VIH-1 / 2

Efectos Patogénicos del VIH

Citólisis directa de los T CD4

Pérdida de precursores inmaduros de las células
T CD4+ (por infección directa, falta de citocinas
para la diferenciación)
Fusión de células infectadas y no infectadas, con
formación de sincitios (células gigantes)
Apoptosis
 VIH-1 / 2

EVENTOS INICIALES
 Acceso rápido a CDs con expresión de CD4, CCR5, DC-
SIGN y CLRs
 HIV en CDs transferido a CD4 en menos de 1 hora
 CDs + HIV migran a los linfáticos donde amplifican la
producción viral
 Virus R5 infectan Ø y CDs y facilitan infección de TCD4
activadas y en reposo.
 Virus se integra a un pool de celulas TCD4 en reposo
 Infección de TCD4 en reposo es la limitante principal
para la erradicación de la infección.
 Rol de la invasión del MALT
 En la infección aguda se establecen
santuarios: SNC / sistema
hematopoyético / MALT.
 Células TH 17 ¿Cantidad o calidad?
 Se destruye alrededor de 60% de este tejido en las
6 primeras semanas y manteniendo ese estado
proinflamatorio hasta fase SIDA: en modelos
primates no humanos , depleción de T CD4 no es
causa suficiente para SIDA.
 Elite controllers: mayor activación inmune en
primeras fases pero que progresivamente entran a
agotamiento.
HISTORIA – NATURAL VIH : FASES
HISTORIA – NATURAL VIH : FASES
 VIH-1 / 2
HISTORIA – NATURAL VIH : ESTADIOS FIEBIG
•INFECCION AGUDA y SRA NO son lo mismo
 Carga Viral y Riesgo de Transmisión
Parejas Serodiscordantes, Rakai (Uganda)

Carga Viral Proporción de parejas

Infectadas
• Alta carga viral está
relacionada con
<1,500 0% mayor riesgo de
1,500-3,499 5.6% transmisión
3,500-9,999 17.7%
• Cepas virales aisladas
en infección temprana
10,000-49,999 40%
estan asociadas a la
>50,000 37% mayoría de casos de
reciente trasmisión.

Fuente: NEJM 2000; 342:921-9

 VIH-1 / 2
Secreciones y Fluidos con
Alta Concentración de carga
viral

 Sangre

 Semen

 Secreciones Cervico Vaginales

 Leche Materna
 Riesgo de Transmisión

 Sexual
 Anal>vaginal>oral
 Perinatal
 Intrapartum
 Parto
 Lactancia materna
 Sangre
. Drogas inyectables (IDU)
 Exposición ocupacional
 Profesionales de la salud infectados en el lugar de
trabajo debido a la exposición accidental
 Transfusión y productos sanguíneos
 Riesgo de Transmisión :
Relación Sexual

 Coito Anal (mas en receptivo)

 Coito Vaginal (mas en receptivo – mujer)
 Sexo oral:
 Fellatio (pene – boca) mas en receptivo
 Cunnilingus (vagina – boca)
 Anilingus (ano – boca)
 Riesgo de Transmisión de VIH Según :
TRANSMISION PERINATAL

En el Embarazo
En el Parto
Por Lactancia Materna
Riesgo de Transmisión de VIH Según :
TRANSMISION PERINATAL

PORCENTAJE GLOBAL: 18 - 30%

 Riesgo de Transmisión de VIH Según :
TRANSMISION PERINATAL

1er Momento : En el embarazo :

Evento Tardío
Se Incrementa en Estadíos Avanzados
de Infección
 Riesgo de Transmisión de VIH Según :
TRANSMISION PERINATAL

2do Momento : Durante el trabajo de parto

Es el período de mayor riesgo.

 Dos de tres recién nacidos se infectarían en este periodo.
 La cesárea es la alternativa al parto vaginal, al reducir el
riesgo a la mitad
 Riesgo de Transmisión de VIH
Según : TRANSMISION
PERINATAL

3er Momento : Durante lactancia materna:

Via Confirmada
Debe evitarse en todo niño nacido de madre
VIH (+)
Estudio Europeo Sobre Tipo de Parto (Randomizado)
Cesárea Electiva a las 38 Semanas vs Parto Vaginal
Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999;353:1035-9

15
11% 10%
9%
% Transmission

10
Vaginal
C. Urgente
5 C. Electiva
2% 2%

0
Randomizado Partos Actuales
 Transmisión Vertical de VIH en EEUU
40
% Transmission

24.5%
30

20
7.6%
5.0%
3.3%
10
2.0% 1.5%
0
1993: 1994: 1997: 1999: 2001: 2002:
WITS PACTG PACTG WITS PACTG PACTG
076 185 247 316

Declinación por: - Realización de Test prenatales

- Incremento en el uso de ARV en mujeres
- Incremento de Cesárea electiva
 Riesgo de Transmisión de VIH:
TRANSMISION SANGUINEA

 Transfusiones
 Uso de Drogas Intravenosas
 Accidentes con Material Contaminado
 RIESGO ESTIMADO A LA
EXPOSICION POST EXPOSICON
OCUPACIONAL
4. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH
MINSA
El Elisa permite la lectura por
fotocolor.
4. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR
VIH básicamente clínica 2 elisas positivos y w.blot positivo
NO INFECCION
ELISA 4G

DOS ELISAs SIMULTANEOS

Nota: Diferente
NO INFECCION
casa comercial
ó

IFI

NO INFECCION

Western INFECCION
INDETERMINADO:
Repetir a los 6 meses blot POR VIH
 Desde cuando encontramos las
pruebas positivas:
1-4 15 30

Elisa 4ta Perdiodo Se puede El ifi puede

genraciòn pico utilizar Elisa reemplazar
de 4ª al W.B.
generación. PERO ES
MEJOR EL
W.B.
Periodo W.B +
fiebig 1- APARTIR DE
6días LOS 10 DIAS
Elisa no
sirve TIENE
QUE
REALIZAR
CARGA
VIRAL (PCR
cualitativo
4. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH
4. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH
METODOS INDIRECTOS

DETECCION ANTICUERPOS ESPECIFICOS

 Detección de anticuerpos anti VIH-1, su presencia reflejan

estado de portación actual.
 Se realiza mediante pruebas de screening, SI resultan
positivas luego DEBEN ser confirmadas por test de mayor
especificidad.
 La seropositividad se define mediante la reactividad
repetida a las pruebas de screening (2 TEST positivos)
confirmados posteriormente con una prueba confirmatoria.
 4. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH

DETECCION ANTICUERPOS ESPECIFICOS

TEST DE SCREENING Y CONFIRMACIÓN

 4. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH
PRUEBAS DE SCREENING
EIA (ELISA)
 El método más utilizado es el enzimoinmunoanálisis (EIA),
existiendo técnicas de primera , segunda y tercera
generación y 4ta G.
 Sensibilidad y especificidad 99.98 %.
 Los EIA de Cuarta generación son los utilizados en la
actualidad por su mayor sensibilidad y especificidad,
detectan anticuerpos dentro de las 4 – 6 semanas de
exposicion y contiene p24 antigeno.
 En la actualidad además se dispone de kit que permiten
detectar ambos tipos de virus VIH (1 y 2).
 4. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH

TEST DE SCREENING

EIA (ELISA)
FALSOS POSITIVOS
 Vacunación reciente (influenza, rabia, etc)
 Enfermedades autoinmunes (LES)
 Embarazo
 Mieloma múltiple
 Enf. Renal crónica terminal
 Malaria
 Dengue
 4. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH

PRUEBAS DE SCREENING
EIA (ELISA)

FALSOS NEGATIVOS

 Periodo de ventana de la infección

 Agammaglobulinemia
 Baja sensibilidad de EIA de 4ta
generación.
 4. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH

TEST CONFIRMATORIOS – Western Blot

 El Western blot es el más utilizado en la confirmación de los
resultados obtenidos por screening.
 El WB, permite distinguir contra que antígenos virales se
dirigen los anticuerpos de la muestra a estudiar.
 Existen diversos criterios de positividad de acuerdo a
diferentes instituciones que los han definido, la OMS en
reunión de expertos en 1990 recomendó la
presencia de al menos 2 bandas de la envoltura
. El resto de los patrones se considera indeterminado.
 Confirmación positiva : presencia
gp120/gp160 + gp41 o p24
 4. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH
TEST CONFIRMATORIOS – Western Blot
Principales bandas del Western blot

•Gp160 Precursora de la envoltura

•Gp120 Glucoproteína externa
•Gp41 Glucoproteína transmembrana
•P55 P40 Precursora del core
•P24 Proteína principal
•P17 Proteína de la matriz
•P66 P51Transcriptasa inversa
•P31 Endonucleasa
 4. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH
CAUSAS DE WB INDETERMINADO PARA VIH-1
I = Infección por VIH-2, HTLV1, schistosomiasis.
N = Neoplasias.
D = Dialisis.
E = Etnia (africanos)
T = Tiroiditis
E = Elevadas bilirrubinas
R = Reumatológicas enfermedades
M = Múltiples embarazos
I = Inmunizaciones
N = Nefrótico con proteinuria masiva
E = Error del procesamiento de la muestra
 4. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH

PRUEBAS SUPLEMENTARIAS
 Inmunoanálisis de tipo lineal (LIA).
 RIPA.
 Antigenemia (medición de p24), que permite el
diagnóstico durante la primoinfección, en hijos de madres
VIH(+), monitorización de respuesta a TARV en algunos
portadores, identificación de individuos seropositivos con
elevada infectividad.
 Cultivo viral.
 PCR (detección de ácidos nucleicos ).
 4. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH

Estadios VIH
Sistema de clasificación del CDC para Infección
por VIH en adultos y adolescentes mayores de
13a. (1993)
1. Estadio A.
- Primoinfección: infección aguda, LPG, Asintomático

2. Estadio B.

3. Sindrome de inmunodeficiencia adquirida: estadio C o

SIDA.
Sistema de clasificación del CDC para Infección
por VIH en adultos y adolescentes mayores de
13a. (1993)
Categorías de Categorías Clínicas
Laboratorio
Linfocitos CD4 (A) (B) (C)
Asintomáticos Sintomáticos Condiciones
Infección Aguda sin condiciones Indicadoras
Linfadenopatia AoC de SIDA
Persistente: + 2
ganglios
extrainguinales
<1 cm diametro

(1) >= 500 cel/mm3 A1 B1 C1

(2) 499-200 cel/mm3 A2 B2 C2

(3) < 200 cel/mm3 A3 B3 C3

 4. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH

Estadios VIH

Categoría Clinica A

 Sindrome Retroviral Agudo

 Infección Asintomática
 Linfadenopatía Generalizada Persistente, sin
otra patología asociada.
4. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH
CATEGORIA CLINICA A

Infección Aguda Primaria

 Acute (Primary) HIV
Factors Associated with High Transmission Risk
• Unaware of HIV status
• High “viral load”
• Homogeneity of transmission-capable viral
variants
• Low titer of neutralizing antibodies •- •- •-

•+
•- •-
•-
 4. DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH

Estadios VIH
Categoría Clinica B
Enfermedad Sintomática por VIH, pero que no está
considerada como condición indicadora de SIDA (
Categoría C):

 Atribuida a la infección por VIH o al defecto en

inmunidad mediada por células, ó
 Por tener un curso clínico o un tratamiento
complicado por la infección por VIH
 Estadios VIH
Categoría Clínica B: Ejemplos
 Candidiasis orofaríngea, candidiasis vulvovaginal persistente,
frecuente o de poca respuesta a la terapia
 Síntomas generales, tales como la fiebre (38.5° C) o diarrea de
duración > 1 mes
 Leucoplasia vellosa.
 Herpes zoster que implique al menos dos episodios distintos o más de
un dermatoma
 Púrpura trombicitopénica idiopática
 Listeriosis
 EPI, particularmente si se complica por el absceso tubo ovárico
 Angiomatosis bacilar
 Neuropatía periférica
 Estadios VIH
Estadío C
Candidiasis bronquial, traqueal o pulmonar
Candidiasis esofágica
Cancer cervical invasivo
Coccidioidomicosis, diseminada o
extrapulmonar
Cryptococcosis extrapulmonar
Cryptosporidiosis intestinal cronica
(>1 mes de duracion)
Enfermedad por Citomegalovirus fuera de
hígado, bazo o ganglios
Retinitis por Citomegalovirus
(con pérdida de visión)
Herpes simplex: Ulcera crónica de mas de
un mes de duración); o bronquial,
pulmonar o esofágica
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
Isosporiasis intestinal crónica
(>1 mes de duracion)
Septicemia recurrente por Salmonella
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt's (o equivalente)
Linfoma immunoblástico o equivalente
Linfoma cerebral primario
Complejo Mycobacterium avium o kansasii,
diseminado o extrapulmonar
Mycobacterium tuberculosis, cualquier
localización
Mycobacterium, otras especies o
especies no identificadas,
diseminada o extrapulmonar
Neumonía por Pneumocystis carinii
Neumonia recurrente
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Toxoplasmosis cerebral
Encefalopatia relacionada a VIH
Síndrome de Consumo por VIH
Linfocitos TCD4+ menos de 200 cells/µl o
porcentaje de CD4 <15%
 INFECCIONES OPORTUNISTAS Y
RELACION CON CD4

CD4
400
Predisposición a cualquier infección
300 Ej . Neumonias, TB

TB pulmonar o extrapulmonar

200 Candidiasis oral , PJP

Candidiasis esofágica
Herpes mucocutaneo
100 ------------------------------------------ Toxoplasmosis .
.......................................................Cryptococosis
50 ---------------------------------------------- Coccidiomicosis
Myicobacterium avium, CMV
...........................................................Criptosporidiosis
TIEMPO
Infecciones Oportunistas

 Aceleran la progresión a estadio C o 4

 Generar mayor morbi-mortalidad
 Acortar la sobrevida
 Pueden ser transmitidas a personas no-VIH
5. GUIAS DE MANEJO
EVALUACION PREVIA
 5. GUIAS DE MANEJO
EVALUACION PREVIA
 5. GUIAS DE MANEJO

Antiretrovirales:
Por que usarlos?
 Importante disminución de la mortalidad de los
casos de progresión a SIDA
 Substancial reducción de infecciones oportunistas
(TB y condiciones definitorias de SIDA ) y cánceres
secundarios no asociados a VIH
 REDUCE EL RIESGO DE TRANSMISION
SEXUAL
 5. GUIAS DE MANEJO

TARGA: Objetivos
 Reducir la replicación viral al mínimo posible,
el mayor tiempo posible; con ello se logra:
 Mejorar la función inmune
 Disminuir la frecuencia de infecciones oportunistas y la
mortalidad por SIDA
 Mejorar la calidad de vida y la sobrevida
 Disminuir la aparición de cepas resistentes
 Disminuir la transmisión de la infección
 5. GUIAS DE MANEJO

VIREMIA PREDICE MORTALIDAD

 5. GUIAS DE MANEJO

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
¿Cuando iniciar?

GUIDELINE ON WHEN TO START ANTIRETROVIRAL THERAPY

AND ON PRE-EXPOSURE PROPHYLAXIS FOR HIV
SEPTEMBER 2015
 5. GUIAS DE MANEJO

ANTIRRETROVIRALES

Inhibidores de Inhibidor Inhibidor Inhibidor Antagonista

Transcriptasa Reversa de de de CCR5
Proteasa Fusión Integrasa

Análogos Análogos No Indinavir Enfuvirtide Raltegravir Maraviroc

nucleósidos nucleótidos nucleósidos Nelfinavir Dolutegravir
Lopinavir
Zidovudina Tenofovir Efavirenz Ritonavir
Lamivudina Nevirapina Saquinavir
Didanosina Delavirdine Amprenavir
Estavudina Etravirina Atazanavir
Abacavir Fosampre
navir
Zalcitabina
Tipranavir
Emtricitabina
Darunavir

Aprobados por la FDA

CON QUE TARGA
INICIAR?
CONSIDERACIONES AL INICIAR
TARV
 RESUMEN
¿Qué combinaciones emplear?.
COMBINACIONES PREFERENTES

•EFV •Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R

•DRV/r
•TDF/FTC +
•IR. No si ClCr>30 ml/min •ATV/r •Evitar IBP

•RAL •Coste. Emplear solo cuando no sea posible utilizar IP ó NN

•No en ♀ CD4>250/mcl ó ♂ CD4>400/mcl por

•NVP hepatopatía, test de R

•LPV/r •Hiperlipidemia, riesgo cardiovascular

TARV DE 1° LÍNEA PARA ADULTOS Y
ADOLESCENTES

Organización Mundial de la Salud, 2016

 COMPARACION DE LAS GUIAS DE TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL :
Elección del 3ER AGENTE
Ihn Integrasa Inh Proteasa Inh No
nucleósidos

DHHS 2016 DTG, EVG, RAL Drv/r

IAS – USA 2016 DTG, EVG, RAL

EACS 2016 DTG, EVG, RAL Drv/r RPV *

GESIDA 2017 DTG, EVG, RAL

* RPV no recomendado con >100,000 copias/ml y Cd4 <200 copias /ml

PARA EMBARAZADAS Y MUJERES QUE
AMAMANTAN Y SUS HIJOS LACTANTES

Una combinación en dosis fija de TDF + 3TC (o

FTC) + EFV una vez al día ,en las embarazadas
y las que amamantan, incluso durante el primer
trimestre del embarazo y en las mujeres de edad
fecunda.
 (recomendación sólida, datos científicos de calidad entre
baja y mediana, pero datos científicos de poca calidad
para el grupo de embarazadas, mujeres que amamantan
y sus hijos lactantes).

•© Organización Mundial de la Salud, 2013

5. GUIAS DE MANEJO

GUIA MINSA 2014

Efectos adversos a TARV
 Efectos adversos a TARV

•Los efectos adversos relacionados con los fármacos

antirretrovirales se pueden clasificar atendiendo diferentes criterios:
1.Tiempo de aparición:
• Precoces si aparecen dentro de los tres primeros meses tras el
inicio del tratamiento (ej: hipersensibilidad)
• Tardíos si aparecen con posterioridad (ej: lipodistrofia).
2. Especificidad:
• Toxicidad inespecífica producida por varios antirretrovíricos
independientemente del grupo al que pertenezcan (p. ej.:
gastrointestinales, hepatitis, ginecomastia)
• Toxicidad específica, relacionada únicamente con un
determinado grupo o fármaco individual
•Frecuencia de reacciones adversas, en grupos de
fármacos antiretrovirales

•Martín M. Reacciones adversas del tratamiento antirretroviral: relación entre los síntomas percibidos y el
cumplimiento terapéutico. Hospital Clínic-Instituto de Investigación Biomédica August Pi i Sunyer
(IDIBAPS).Universidad de Barcelona. Barcelona. España
 Efectos adversos:
Aparición tiempo de
aparición
Efectos adversos al TARV: según tiempo de
aparición

•Santos E. Efectos adversos de los fármacos antirretrovirales. Fisiopatología, manifestaciones clínicas y

tratamiento. Anales de Medicina (Madrid) pp.388 – 344.
EFECTOS ADVERSOS POR
ESPECIFICIDAD
•Efectos adversos de la TARGA según clase de
antirretroviral

•Santos E. Efectos adversos de los fármacos antirretrovirales. Fisiopatología, manifestaciones clínicas y

tratamiento. Anales de Medicina (Madrid) pp.388 – 344.
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de
nucleósidos (ITIAN)
TOXICIDAD MITOCONDRIAL

•Tratamiento antirretroviral y toxicidad mitocondrial Med Clin (Barc). 2007;128(8):311-6

 Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos
de nucleósidos (ITIANN)

HEPATOTOXICIDAD

 Mediada por mecanismos diversos: toxicidad directa,

reacción inmunoalérgica, daño mitocondrial, IRIS,
esteatohepatitis, etc.
 La coinfección por los virus de las hepatitis B (VHB) y
C (VHC-genotipo 3), y alcohol.
 Entre los ITINN, NVP presenta un mayor riesgo de
inducir reacciones inmunoalérgicas con afección
hepática potencialmente grave en pacientes que
previamente no han realizado TARGA y tienen más de
250 células CD4/l si son mujeres y más de 400
células CD4/l en los varones.
•Manejo de la toxicidad por fármacos antirretrovirales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):535–544
 Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos
de nucleósidos (ITIANN)

HIPERSENSIBILIDAD
Se desconoce los mecanismos por los que tienen lugar estas
reacciones de hipersensibilidad, aunque tres son las hipótesis
propuestas para explicar el modo de activación del sistema
inmunitario:
Hipótesis de la haptenización: los metabolitos reactivos de los
fármacos unidos a proteínas iniciarían una respuesta inmunitaria
mediante la activación de los linfocitos T
Hipótesis de interacción farmacológica: fármacos de tamaño
pequeño y no reactivos se pueden comportar como
superantígenos y unirse reversiblemente al complejo mayor de
histocompatibilidad (CMH) y al receptor de células T
Hipótesis de peligro: establece que la primera función del
sistema inmunitario no es diferenciar entre lo propio y lo extraño,
como consideran las otras hipótesis, sino identificar el peligro.

•Marcos C, et al. Reacciones de hipersensibilidad a antirretrovirales en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España
 Inhibidores de la proteasa

Alteraciones metabólicas y lipodistrofia

 Dislipidemias, resistencia a la insulina y DM2, siendo factores

riesgo cardiovascular.
 Lipodistrofia: lipoatrofia periferica, redistribución de grasa
visceral y anormalidades en metabolismo grasas, glucosa.
 Lipodistrofia asociado: raza, estado clínico previo al TARGA,
duración infección VIH y ITIAN o IP (ritonavir, nelfinavir).
 Bajas concentraciones HDL, altos colesterol total, trigliceridos
y LDL; asociados IP.
 Inhibidores transcriptasa inversa análogos nucleotidos (ITIAN)
presentan mayor prevalencia de resistencia a la insulina, causa
disfunción mitocondrial en el musculo y altera la respuesta
insulina.

•Adverse effects of antiretroviral treatment in children infected by the human Infectio.2012;16(2): 122-127
 •Síndrome da
Lipodistrofia
Asociada a
Tratamiento ARV

•Unidade de Assistência , Diagnóstico e Tratamento

•Coordenação Nacional de DST e Aids
•Ministério da Saúde
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de
nucleósidos (ITIAN)

•Vicente J. Papel central de la mitocondria en la hepatotoxicidad inducida por efavirenz. 2013 Valencia
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de
nucleósidos (ITIAN)
Inhibidores de la transcriptasa inversa No análogos de
nucleósidos (ITINAN)

•Vicente J. Papel central de la mitocondria en la hepatotoxicidad inducida por efavirenz. 2013 Valencia
Inhibidores de la proteasa (IP)

•Vicente J. Papel central de la mitocondria en la hepatotoxicidad inducida por efavirenz. 2013 Valencia
Inhibidores de la integrasa (II), inhibidores de la fusión
(IF), inhibidor de la entrada (CCR5)

•Vicente J. Papel central de la mitocondria en la hepatotoxicidad inducida por efavirenz. 2013 Valencia
 Prevención
Medidas de Prevención Biológicas incluyen:

- Circunscisión
- Tratamiento de ITS
- Terapia antirretroviral por parte de personas
infectadas o como profilaxis post exposición.

Vacunas no han demostrado aún ser efectivas,

y están en curso investigaciones respecto al
efecto de los ARV en profilaxis pre exposición
Tampoco los microbicidas han demostrado
efectividad
7. Profilaxis usadas mas frecuentes:
Enfermedad TBC con INH
Criterios:
Todo paciente al cual se diagnostica infección por VIH,
independiente de su estadío clínico
Requisitos:
- No antecedente de TBC (con VIH)
- Evaluación médica que indique que clínicamente no
tiene TBC
- Radiografía de torax normal
- Baciloscopía de esputo negativa
Fármaco: Isoniazida, 5mg/Kg/día (300mg/día dosis máxima)
Tiempo: 9 meses – 12 meses
 7. Profilaxis usadas mas frecuentes:
Profilaxis: Cotrimoxazol
Util para profilaxis primaria de
Neumonía por Pneumocystis carinii
Encefalitis por Toxoplasma
Parcialmente: Isosporiasis, ciclosporiasis y algunas
Infecciones bacterianas
Criterios
CD4 < 200 cel/mm3
Dosis: TMP-SMX 160/800mg 01 tab día.
Tiempo: Suspender con 2 controles de CD$ > 200 celseparados 3
meses
 Consejo Final

La medida mas efectiva para reducir el

riesgo de infección por VIH es ................
......... usar preservativo.
 •DÍAS •HORAS •MINUTOS •SEGUNDOS

•Cada 9½ minutos, alguien en EE. UU. se contagia con VIH

I.R.I.S: ESTADO
PROINFLAMATORIO
PERSISTENTES.

 SINDROME CON ALTA PREVALENCIA QUE SE DA

CUANDO SE INICA EL TARGA .
 DE 7 DIAS A 40 DIAS.
 SE PRODUCE CUANDO PRESENTA C.V AUMENTADA.
 SI PIERDE PROGRAMACION DE CD4 Y CD8,
PREVALENCIENDO EL CD8.
 TTO: CORTICOIDES.
 TTO: CDC VS OMS
CROI, IDWWER, IDSA.
CRITERIO:

ASINT SINT NO SIDA

SIDA
>500 TTO
PERU
<350 EN
500-250 TTO
LUGAR
DE <250 <250 TTO TTO TTO
INVESTIGACIÒN: START INSIGHT REVISTA N.E.J.M
EL GRUPO DE INICIO INMEDIATO > 500
MEJORARON.
INICIO DIFERIDO <500
OMS: TEST AND TNERT
EFAVIRENZ

 SE CONSIDERA TERATOGENO EN GESTANTE PERO SE

HA DEMOSTRADO QUE NO SE APLICA A HUMANOS.
 TIENE VOLUMEN DE DISTRIBUCIÒN BAJO.SE
RECOMIENDA MAS EN PERSONAS DE BAJO PESO.
 SE RECOMIENDA UTLIZAR ATAZANAVIR.
 LAS VACUNA DE VIRUS VIVOS ESTA CONTRAINDICADO
EN PCTES DE VIH.