PORTOFOLIO KASUS

dr. Yossy Rahmadika

RS Tk III Reksodiwiryo
Padang
Identitas Pasien

 Nama : Ny. F
 Usia : 50 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 NO RM : 214863
 Tanggal Masuk : 4 September 2018

 Subjektif (Anamnesis)
 Keluhan Utama : Pusing berputar meningkat sejak 1 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dengan keluhan pusing berputar meningkat sejak 1 jam SMRS,
pusing telah dirasakan sejak 1 hari yang lalu.
 Saat serangan datang pasien tidak lagi mampu menjalankan aktivitasinya.
 Pusing berputar tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi. Pusing tidak berkurang
dengan istirahat.
 Pandangan ganda tidak ada.
 Tidak mengeluhkan gangguan pendengaran.
 Tidak pernah mengalami trauma kepala.
 Mual (+), muntah (-).
 Batuk (-), pilek (-), sesak (-)
 Demam (-)
 Nyeri dada disangkal
 BAB dan BAK normal
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat gangguan pendengaran disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal
 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat DM pada keluarga disangkal
 Riwayat penyakit jantung pada keluarga disangkal

Riwayat pengobatan :
 Os sebelumnya belum ada berobat ke puskesmas ataupun RS
Objektif (Pemeriksaan Fisik)
 Vital Sign :
 KU : Sakit sedang
 Kes : CMC / GCS : E4M6V5
 TD : 130/80 mmHg
 HR : 80 x/menit
 RR : 20 x/ menit
 T : 36,7 ᵒc

Pemeriksaan Sistemik
 Kulit : Teraba hangat, pucat (-), ikterik (-), sianisis (-)
 Kepala : Normochephal, rambut hitam tidak mudah rontok
 Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3/3 mm,
reflek cahaya (+/+) normal
 Telinga : Tidak ditemukan kelainan
 Hidung : Tidak ditemukan kelainan
 Mulut : Tidak ditemukan kelainan
 Tenggorok: Tonsil T1-T1 tidak hiperemis
 Faring : Tidak hiperemis
 Leher : Kaku kuduk (-), JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB
 Thoraks
 Paru
 Inspeksi : normochest
 Paspasi : fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
 Jantung
 Inspeksi : iktus kuat angkat
 Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada
 Abdomen
 Inspeksi : tidak tampak membuncit, venektasi (-)
 Palpasi : supel, distensi (-)
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Alat kelamin : Tidak diperiksa
 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2” , oedem -/-
 Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan darah rutin :
 Hb : 13,1 gr/dl
 HT : 39,3 %
 Leukosit : 12.450 /mm3
 Trombosit : 371.000 /mm3
 GDR : 173 mg/dl
Assesment (Penalaran klinis)
 Telah dilaporakan suatu kasus seorang pasien perempuan usia 50 tahun
dengan diagnosis kerja vertigo akut. Dasar diagnosis pada pasien adalah
dari anamnesis didapatkan keluhan pusing berputar meningkat sejak 1
jam SMRS, pusing telah dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Saat serangan
datang pasien tidak lagi mampu menjalankan aktivitasinya. Pusing
berputar tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi. Pusing tidak berkurang
dengan istirahat. Pandangan ganda tidak ada. Tidak mengeluhkan
gangguan pendengaran. Tidak pernah mengalami trauma kepala. Mual (+),
muntah (-). Dari pemeriksaan fisik didapatkan dalam batar normal. Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 12.450 /mm3.
Plan
 Diagnosis : Vertigo akut
 Terapi : advice dr. Sp.S

 IVFD RL 12 jam /kolf

 Inj Ranitidin 2x1amp (IV)
 Inj Ondansentron 3x1amp (IV)
 Betahistin mesilat 3x12 mg (PO)
 Flunarizine 2x5 mg (PO)
VERTIGO

 Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar

mengelilingi pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan
sekitar.
Penyebab umum dari vertigo:
 Keadaan lingkungan : mabuk darat, mabuk laut.
 Obat-obatan : alkohol, gentamisin.
 Kelainan telinga : endapan kalsium pada salah satu kanalis semisirkularis
di dalam telinga bagian dalam yang menyebabkan benign paroxysmal
positional
 Vertigo, infeksi telinga bagian dalam karena bakteri, labirintis, penyakit
maniere, Peradangan saraf vestibuler, herpes zoster.
 Kelainan Neurologis : Tumor otak, tumor yang menekan saraf vestibularis,
sklerosis multipel, dan patah tulang otak yang disertai cedera pada labirin,
persyarafannya atau keduanya.
 Kelainan sirkularis : Gangguan fungsi otak sementara karena berkurangnya
aliran darah ke salah satu bagian otak (transient ischemic attack) pada arteri
vertebral dan arteri basiler.
Klasifikasi

 Vertigo dapat diklasifikasikan menjadi :

 Sentral diakibatkan oleh kelainan pada batang otak atau cerebellum
 Perifer disebabkan oleh kelainan pada telinga dalam atau nervus cranialis
vestibulocochlear (N. VIII).
 Medical vertigo dapat diakibatkan oleh penurunan tekanan darah, gula darah
yang rendah, atau gangguan metabolic karena pengobatan atau infeksi
sistemik.
 Perbedaan Vertigo Perifer Dan Vertigo
Sentral
Ciri-ciri Vertigo Perifer
Lesi Sistem vestibular (telinga dalam,
saraf perifer)
Penyebab Vertigo posisional paroksismal
jinak (BPPV), penyakit maniere,
neuronitis vestibuler, labirintis,
neuroma akustik, trauma
Vertigo Sentral
Sistem vertebrobasiler dan gangguan
vaskular (otak, batang otak,
serebelum)
iskemik batang otak, vertebrobasiler
insufisiensi, neoplasma, migren basiler

Gejala gangguan SSP Tidak ada Diantaranya :diplopia, parestesi,

gangguan sensibilitas dan fungsi
motorik, disartria, gangguan serebelar
Masa laten 3-40 detik Tidak ada
Habituasi Ya Tidak
Intensitas vertigo Berat Ringan
Telinga berdenging Kadang-kadang Tidak ada
dan atau tuli
Nistagmus spontan + -
 Perifer Sentral

Bangkitan vertigo Mendadak Lambat

Derajat vertigo Berat Ringan

Pengaruh gerakan (+) (-)

kepala
Gejala otonom (++) (-)

Gangguan (+) (-)

pendengaran
Membedakan nystagmus sentral dan
perifer adalah sebagai berikut :
No Nystagmus Vertigo sentral Vertigo perifer
1. Arah Berubah-ubah Horizontal/horizontal
rotatoar
2. Sifat Unilateral/bilateral Bilateral
3. Test posisional
- Latensi Singkat Lebih lama
- Durasi Lama Singkat
- Intensitas Sedang Larut/sedang
- Sifat Susah ditimbulkan Mudah ditimbulkan

4. Test dengan Dominasi arah jarang ditemukan Sering ditemukan

rangsang (kursi
putar, irigasi
telinga)
5. Fiksasi mata Tidak pengaruh Terhambat
Pemeriksaan fisik

 1. Romberg’s sign
 2. Heel-to- toe walking test
 3. Unterberger's stepping test
 4. Past-pointing test

 Pemeriksaan untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer.

 1. Fungsi Vestibuler
 Dix-Hallpike manoeuvre
 Test hiperventilasi
 Tes Kalori
Diagnosis Penunjang

 tes audiometric
 vestibular testing
 evalusi laboratories
 evalusi radiologis
Terapi
 Antihistamin
 Betahistin Mesylate (Merislon)
Dengan dosis 6 mg (1 tablet) – 12 mg, 3 x1 PO
 Betahistin di Hcl (Betaserc)
Dengan dosis 8 mg (1 tablet), 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis.
 Dimenhidrinat (Dramamine)
Dapat diberikan dengan dosis 25 mg – 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari
 Antagonis Kalsium : Cinnarizine dan Flunarizine
 Fenotiazine
 Promethazine (Phenergan)
 Khlorpromazine (Largactil)
 Obat Penenang Minor
 Lorazepam : Dosis dapat diberikan 0,5 mg – 1 mg
 Diazepam : Dosis dapat diberikan 2 mg – 5 mg.
INFARK MIOKARD

 Infark Miokard Akut (IMA) : gangguan aliran darah ke jantung setelah terjadi
sumbatan koroner akut menyebabkan sel otot jantung mati
 Klasifikasi (EKG)
 Infark miokard akut ST-elevasi (STEMI) : oklusi total arteri koroner yang
menyebabkan area infark yang lebih luas meliputi seluruh ketebalan
miokardium
 Infark miokard akut non ST-elevasi (NSTEMI) : oklusi sebagian dari arteri
koroner tanpa melibatkan seluruh ketebalan miokardium
Gejala dan Tanda

 nyeri dada substernum yang terasa berat, menekan, seperti diremas-remas

dan terkadang dijalarkan ke leher, rahang, epigastrium, bahu, atau lengan
kiri, atau hanya rasa tidak enak di dada.
 biasanya berlangsung beberapa jam sampai hari
 cemas dan tidak bisa beristirahat (gelisah) dengan ekstremitas pucat disertai
keringat dingin.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (Pemeriksaan Lab Enzim)
 Mioglobin
 CKMB
 Troponin
Tatalaksana

 Oksigen
 Nitrogliserin sublingual, dosis 0,4 mg dan dapat diberikan sampai 3 dosis
dengan interval 5 menit.
 Aspirin, dosis 160-325 mg di ruang emergensi. Selanjutnya diberikan peroral
dengan dosis 75-162 mg.
 Clopidogrel, 75 mg 4 tab (300mg)
 Morfin, Morfin dapat diberikan dengan dosis 2-4 mg dan dapat diulang dengan
interval 5-15 menit sampai dosis total 20 mg.