Anda di halaman 1dari 42

LAPORAN KASUS RUMAH SAKIT

SEORANG WANITA 40 TAHUN DENGAN KETOASIDOSIS


DIABETIK, SEPSIS, ASIDOSIS METABOLIK DAN ERISIPELAS

Rizky Amalia
22010116220347

Pembimbing : dr. Desia Laila Dian Saputri


LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. F
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 40 tahun
• Alamat : Dadapmulyo RT 02 RW 03, Sarang, Kabupaten Rembang
• Agama : Islam
• Bangsal : ICU
• Tanggal Masuk : 20 Oktober 2018
• Tanggal Keluar : 20 Oktober 2018
• Status : JKN PBI
ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan keluarga pasien di IGD, tanggal 20
Oktober pukul 10.30 WIB

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan utama Penurunan Kesadaran

Pasien datang dengan penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran


terjadi 2 jam sebelum dibawa ke rumah sakit. Sebelumnya pasien datang
ke Puskesmas dengan keluhan lemas sejak 3 hari ini, lemas dirasakan di
seluruh tubuh dan terus-menerus. Lemas menyebabkan pasien hanya
berbaring di tempat tidur. Lemas membuat pasien sulit untuk makan dan
minum sehingga keluarga membawa pasien ke Puskesmas. Pasien sudah
diwarat di Puskesmas selama 2 hari. 1 hari ini pasien mengeluhkan sesak
dan kesadaran pasien menurun sejak 2 jam sebelum dibawa ke rumah
sakit. Sesak dirasakan terus menerus sehingga pasien dirujuk ke RSUD dr.
Soetrasno Rembang. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 hari
sebelum dirawat di Puskesmas. Pasien tidak mengeluhkan mual maupun
muntah. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat sakit kencing manis sejak 5 tahun yang lalu
namun tidak meminum obat rutin
• Riwayat darah tinggi disangkal
• Riwayat sakit jantung disangkal
• Riwayat asma disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat anggota keluarga dengan keluhan serupa disangkal


Riwayat keluarga dengan darah tinggi disangkal
Riwayat keluarga dengan kencing manis disangkal
Riwayat keluarga dengan sakit jantung disangkal
Riwayat keluarga dengan asma disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Biaya hidup ditanggung oleh
suaminya yang bekerja sebagai buruh. Biaya pengobatan dengan JKN PBI.
Tidak ada tetangga maupun keluarga pasien yang menderita sakit atau
keluhan yang sama.
Kesan sosial ekonomi: kurang.
PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
Keadaan Umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis, GCS E3M5V4=12

Tanda Vital

 Tekanan darah 110/80 mmHg

 Denyut nadi 145x/menit


 Laju
36x/menit
pernafasan
 Suhu 36C (aksiler)
• Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-)
• Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-)
• Telinga : discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
• Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-), nafas
cuping hidung (-)
• Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), mukosa kering (+),
lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), atrofi
papil lidah (-), stomatitis (-), ulkus (-)
• Leher : trakea ditengah, pembesaran kelenjar
getah bening (-)
• Thoraks:
• Dada : Simetris, sela iga melebar (-), retraksi suprasternal (-), retraksi intercostal (-), pembesaran nnll.
Axilla (-)
• Paru Depan :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus hemithoraks kanan sama dengan kiri
Perkusi : Ka : sonor seluruh lapangan paru
Ki : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Ka : SD vesikuler (+), suara tambahan (-)
Ki : SD vesikuler (+), suara tambahan (-)
• Paru Belakang :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus hemithoraks kanan sama dengan kiri
Perkusi : Ka : sonor seluruh lapangan paru
Ki : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Ka: SD vesikuler (+), suara tambahan (-)
Ki: SD vesikuler (+), suara tambahan (-)
• Jantung :
• Inspeksi : iktus kordis tak tampak
• Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial
linea mid clavicularis sinistra, kuat angkat (-), pulsasi
epigastrial (-), pulsasi parasternal (-), thrill (-), sternal lift
(-)
• Perkusi : batas atas : SIC II linea parasternal
sinistra
batas kanan: linea parasternal dextra
batas kiri : sesuai iktus kordis
pinggang jantung sulit dinilai
• Auskultasi : heart rate 114x/menit, reguler, BJ I-II
murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen :
• Inspeksi : datar (-), umbilicus menonjol (-), venektasi (-),
caput medusae (-), luka (-), bekas operasi (-)
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area
Traube timpani
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar / lien tidak
teraba
• Ekstremitas :
• Superior Inferior
• Edema +/- -/-
• Sianosis -/- -/-
• Ikterik -/- -/-
• Akral dingin -/- -/-
• Clubbing finger -/- -/-
• Cappilary refill time <2 detik <2 detik
• Ekskoriasi +/- -/-
• Eritem +/- -/-
LABORATORIUM DI RSUD DR. SOETRASNO REMBANG (20 OKTOBER
2018 PUKUL 10.55):

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.


Hematologi
Hemoglobin 12,2 g/dL 11,70 – 15,50
Hematokrit 37,6 % 35 – 47
Eritrosit 4,31 106/uL 4,00 – 5,20
MCH 28,3 pg 22,00 – 34,00
MCV 87,2 fL 80,00 – 100,00
MCHC 32,4 g/dL 32,00 – 36,00
Lekosit 41,22 103/uL 3,6 – 11 H
Trombosit 640 103/uL 150 – 400 H
RDW 12,6 % 11,50 – 14,50
MPV 9,8 fL 7,20 – 11,10
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu >600 mg/dL 70 – 115 H
LABORATORIUM DI RSUD DR. SOETRASNO REMBANG (20 OKTOBER
2018 PUKUL 11.25):
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.
Sekresi dan Ekskresi
Urin Lengkap
Warna Kuning -
Kekeruhan Jernih -
Protein Urine Positif 1 -
Reduksi Positif 3 mmol/L Negatif
Reaksi pH 5,5 - 7,3 – 7,3
Bilirubin Urine Negatif - Negatif
Urobilinogen Normal - Normal
Berat jenis urine 1,015 -
Keton Urine Positif 3 - Negatif
Lekosit Negatif - Negatif
Eritrosit +/- sel/mL Negatif
Nitrit Negatif -
Sedimen
Epitel 2 – 5/LPK /LPB 5 – 15
Epitel Ren Negatif - 5 – 15
Eritrosit 2 – 5/LPB /LPB 0–1
Leukosit 2 – 5/LPB /LPB 3–5

Silinder Granula halus (+) /LPK 0–1

Kristal Negatif /LPB


Parasit Negatif -
Bakteri Positif -
Jamur Negatif -
Lain-lain -
LABORATORIUM DI RSUD DR. SOETRASNO REMBANG (20 OKTOBER
2018 PUKUL 12.48):
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 265 mg/dL 70 – 115 H
Blood Gas Analysis
PH 6,991 -
PCO2 12,3 mmHg 33 – 44 L
PO2 134 mmHg 71 – 104 H
PH (37C) 6,998 - L
PO2 (37C) 130 mmHg H
PCO2 (37C) 12,0 mmHg L
TCO2 3,3 mmol/L 23 – 27 L
SO2% 97,0 % 94 – 98
O2 CT 16,9 V% H
HCT 37,6 % 35 – 45
HB 12,2 g/dL 11,7 – 15,5
SBC 4,0 mmol/L H
A mmHg
A/A -
O2 CAP V%
A-aDo2 135 mmHg H
BE ECF mmol/L
RI 1,01 - H
BE B mmol/L -2 - +3
HCO3 3,0 mmol/L 22 – 29 L
LABORATORIUM DI RSUD DR. SOETRASNO REMBANG (20 OKTOBER
2018 PUKUL 12.49):
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.
Hematologi
Hitung jenis lekosit manual -
Eosinofil 0 % 1–5
Basofil 0 % 0–1
Neutrofil stab 5 % H
Neutrofil segmen 76 % 50 – 70 H
Limfosit 10 % 25 – 50 L
Monosit 9 % 1–6 H
Lain-lain -
Neutrofilia + Shift
Kesan to the left
DD/SIRS
LABORATORIUM DI RSUD DR. SOETRASNO REMBANG (20 OKTOBER
2018 PUKUL 12.58):

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.


Kimia Klinik
Ureum 40 mg/dL 10 – 50
Kreatinin 1,04 mg/dL 0,5 – 0,9 H
Natrium 133,9 mmol/L 135 – 147 L
Kalium 4,42 mmol/L 3,5 – 5,5
Chlorida 108,3 mmol/L 98 – 108 H
DAFTAR ABNORMALITAS
1. Penurunan kesadaran
2. Lemas seluruh tubuh
3. Sesak
4. Nafsu makan menurun
5. Kesadaran apatis, GCS: E3M5V4= 12
6. Respiration rate 36x/menit (takipneu)
7. Heart rate 145x/menit (takikardi)
8. Luka di tangan kanan (edem (+), ekskoriasi (+), eritem (+))
9. Leukositosis (41,22 103/uL)
10. Trombositosis (640 103/uL)
11. Hiperglikemia (> 600 mg/dL)
12. Protein urine positif 1
13. Reduksi urine positif 3
DAFTAR ABNORMALITAS
14. Reaksi pH urine 5,5
15. Keton urine positif 3
16. Silinder granula halus urine positif
17. Bakteri urine positif
18. Asidosis metabolik terkompensasi sebagian (BGA: pH , PCO2 , HCO3 )
19. Shift to the left
20. Peningkatan kadar kreatinin serum (1,04 mg/dL)
21. Hiponatremia (133,9 mmol/L)
22. Hiperkloremia (108,3 mmol/L)
23. Riwayat diabetes mellitus tidak terkontrol
ANALISIS SINTESIS
• 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23  Ketoasidosis
Diabetik
• 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 17, 20  Sepsis
• 3, 6, 14, 18  Asidosis Metabolik
• 8, 9  Erisipelas
DAFTAR MASALAH
1. Ketoasidosis diabetik
2. Sepsis
3. Asidosis Metabolik
4. Erisipelas
Problem 1. Ketoasidosis Diabetik

Assessment : -
Rencana Awal
Dx : Pemeriksaan GDS serial, BGA ulang, pemeriksaan urine lengkap

Rx : Infus NaCl 1000 cc loading


Insulin bolus 10 iu  sliding scale 0,5 cc/jam
Pasang DC  untuk monitoring urine output
O2 nasal canul 3 lpm
Koreksi bicnat 100 ml

Mx : Keadaan umum, GCS, tanda vital


Ex : • Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien mengalami
salah satu komplikasi dari diabetes mellitus yang merupakan
kegawatdaruratan sehingga perlu penanganan secara cepat
dan tepat, dan selanjutnya pasien akan dirawat di ruang intensif
Problem 2. Sepsis

Assessment : • Mikroorganisme penyebab

Rencana Awal
Dx : kultur darah, kultur urine

Rx : Inj. Ceftriaxone 2 gram/24 jam


Inj. Ciprofloxacin 400 mg/12 jam

Mx : Keadaan umum, GCS, tanda vital, tanda-tanda syok

Ex : • Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa pasien mengalami


tanda-tanda yang mengarah ke suatu infeksi yang
menyebabkan gangguan fungsi organ sehingga pasien perlu
dirawat di ruang intensif agar bisa dilakukan monitoring atau
pengawasan yang lebih ketat
Problem 3. Asidosis Metabolik

Assessment : Etiologi : ketoasidosis diabetik

Rencana Awal

Dx : BGA ulang

Rx : sesuai terapi KAD

Mx : Keadaan umum, GCS, tanda vital

Ex : Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien mengalami


suatu keadaan yang menyebabkan keasaman darah berlebihan
dan hal ini kemungkinan terjadi karena komplikasi dari tingginya
kadar gula darah
Problem 4. Erisipelas

Assessment : Etiologi : Streptococcus pyogenes/hemolitikus


Staphylococcus aureus
Rencana Awal
Dx : Pengecatan kerokan kulit

Rx : Rawat luka
Paracetamol 3x500 mg
Mx : Keadaan umum, tanda vital
Ex : • Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien mengalami
suatu infeksi bakteri di kulit yang menyebabkan kulit menjadi
bengkak, kemerahan dan nyeri, untuk tatalaksananya dilakukan
rawat luka dan diberikan anti nyeri
CATATAN KEMAJUAN
20 OKTOBER 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 508 mg/dL 70 – 115 H
Blood Gas Analysis
PH 7,194 -
PCO2 16,1 mmHg 33 – 44 L
PO2 303 mmHg 71 – 104 H
PH (37C) 7,151 - H
PO2 (37C) 319 mmHg H
PCO2 (37C) 18,5 mmHg L
TCO2 6,7 mmol/L 23 – 27 L
SO2% 99,9 % 94 – 98
O2 CT 17,9 V% H
HCT 37,6 % 35 – 45
HB 12,2 g/dL 11,7 – 15,5
SBC 9,5 mmol/L H
A mmHg
A/A -
O2 CAP V%
A-aDo2 222 mmHg H
BE ECF -22,1 mmol/L L
RI 0,73 - H
BE B -19,9 mmol/L -2 - +3 L
HCO3 6,2 mmol/L 22 – 29 L
Tanggal 20 Oktober 2018 pukul 21.10
S : Henti nafas, henti jantung
O : TD: - Nadi: - RR: - SpO2: -
A : Cardiac arrest ec KAD
Sepsis
Asidosis metabolik
Erisipelas
P : RJP + bagging O2 (2 siklus)

Nadi (-)

RJP + bagging O2 + Inj. Epinefrin 1 Amp

RJP + bagging O2 + Inj. Epinefrin 1 Amp

sRJP + bangging O2

Nadi (-), pupil midriasis maksimal, eko  flat

Pasien dinyatakan meninggal
PEMBAHASAN
• Pada kasus ini, dari hasil anamnesis dengan pasien didapapatkan bahwa
pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran. Penurunan
kesadaran terjadi 2 jam sebelum dibawa ke rumah sakit. Sebelumnya pasien
datang ke Puskesmas dengan keluhan lemas sejak 3 hari ini, lemas dirasakan
di seluruh tubuh dan terus-menerus. Lemas menyebabkan pasien hanya
berbaring di tempat tidur. Lemas membuat pasien sulit untuk makan dan
minum sehingga keluarga membawa pasien ke Puskesmas. Pasien sudah
diwarat di Puskesmas selama 2 hari. 1 hari ini pasien mengeluhkan sesak dan
kesadaran pasien menurun sejak 2 jam sebelum dibawa ke rumah sakit.
Sesak dirasakan terus menerus sehingga pasien dirujuk ke RSUD dr. Soetrasno
Rembang. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 hari sebelum dirawat
di Puskesmas. Pasien tidak mengeluhkan mual maupun muntah. BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Pasien memiliki riwayat sakit kencing manis sejak 5
tahun yang lalu namun tidak meminum obat rutin.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang dengan
kesadaran apatis, GCS: E3M5V4= 12, respiration rate 36x/menit (takipneu),
heart rate 145x/menit (takikardi). Pada tangan kanan pasien didapatkan
luka dengan edem, ekskoriasi dan eritem.
• Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium yang dilakukan di RSUD dr.
Soetrasno Rembang pada tanggal 20 Oktober 2018 menunjukkan hasil
leukositosis (41,22 103/uL), trombositosis (640 103/uL), hiperglikemia (> 600
mg/dL), protein urine positif 1, reduksi urine positif 3, reaksi pH urine 5,5, keton
urine positif 3, silinder granula halus urine positif, bakteri urine positif, asidosis
metabolik terkompensasi sebagian (BGA: pH , PCO2 , HCO3 ), shift to the
left, peningkatan kadar kreatinin serum (1,04 mg/dL), hiponatremia (133,9
mmol/L) dan hiperkloremia (108,3 mmol/L).
• Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
tersebut, didapatkan assessment ketoasidosis diabetic, sepsis, asidosis
metabolik dan erisipelas. Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan
dekompensasi kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia,
asidosis, dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau
relatif. Pada pasien ini didapatkan semua trias tersebut sehingga pasien
ditatalaksana sesuai tatalaksana ketoasidosis diabetik. Tatalaksana yang
diberikan untuk mengatasi keadaan ketoasidosis pada pasien ini adalah
dengan pemberian infus NaCl 1000 cc loading, insulin bolus 10 iu  sliding
scale 0,5 cc/jam, memasang DC untuk monitoring urine output,
memasangkan O2 nasal canul 3 lpm, dan koreksi bicnat 100 ml.
• Daftar masalah kedua dari pasien ini adalah sepsis. Diagnosis awal sepsis pada
pasien ini dilakukan dengan menggunakan quick SOFA score. Dari tiga komponen
quick SOFA, pada pasien ini didapatkan peningkatan frekuensi pernafasan >
22x/menit dan gangguan status mental akut (GCS: E3M5V4= 12) sehingga dapat
dikatakan pasien termasuk ke dalam kriteria sepsis dan dapat ditatalaksana awal
sebagaimana tatalaksana pasien sepsis walaupun belum dilakukan penghitungan
skor SOFA. Pada pasien ini diberikan injeksi ceftriaxone 2 gram/24 jam dan injeksi
ciprofloxacin 400 mg/12 jam. Untuk selanjutnya dapat dilakukan penghitungan skor
SOFA untuk lebih mengetahui fungsi organ pasien dan tingkat kegagalan organ
yang dialami. Faktor pencetus tersering dari KAD adalah infeksi, dan diperkirakan
sebagai pencetus lebih dari 50% kasus KAD. Pada infeksi akan terjadi peningkatan
sekresi kortisol dan glukagon sehingga terjadi peningkatan kadar gula darah yang
bermakna. Faktor lainnya adalah cerebrovascular accident, alcohol abuse,
pankreatitis, infark jantung, trauma, pheochromocytoma, obat, DM tipe I yang baru
diketahui dan diskontinuitas (kepatuhan) atau terapi insulin inadekuat. Infeksi yang
diketahui paling sering mencetuskan KAD adalah infeksi saluran kemih dan
pneumonia. Pneumonia atau penyakit paru lainnya dapat mempengaruhi
oksigenasi dan mencetuskan gagal napas, sehingga harus selalu diperhatikan
sebagai keadaan yang serius dan akan menurunkan kompensasi respiratorik dari
asidosis metabolik. Infeksi lain dapat berupa infeksi ringan seperti skin lesion atau
infeksi tenggorokan. Angka kematian menjadi lebih tinggi pada beberapa
keadaan yang menyertai KAD, seperti sepsis, syok berat, infark miokard akut yang
luas, pasien usia lanjut, kadar glukosa darah awal yang tinggi, uremia dan kadar
keasaman darah yang rendah.
• Dari anamnesis pasien mengeluhkan sesak dan pada pemeriksaan fisik
didapatkan respiration rate 36x/menit (takipneu). Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan reaksi pH urine 5,5 dan hasil blood gas analysis
menunjukkan pH , PCO2 , HCO3  sehingga pasien ini di assess dengan
asidosis metabolik terkompensasi sebagian. Seiring dengan menurunnya pH
darah, pernafasan menjadi lebih dalam dan lebih cepat sebagai usaha
tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara
menurunkan jumlah karbon, ginjal juga berusaha mengkompensasi
keadaan tersebut dengan cara mengeluarkan lebih banyak asam dalam
air kemih. Tetapi kedua mekanisme tersebut bisa terlampaui jika tubuh terus
menerus menghasilkan terlalu banyak asam, sehingga terjadi asidosis berat
dan berakhir dengan keadaan koma. Tatalaksana untuk asidosis metabolik
pada pasien ini diberikan sesuai tatalaksana untuk pasien ketoasidosis
metabolik.
• Pemeriksaan fisik pada pasien ini juga menunjukkan adanya luka di tangan
kanan, pada luka didapatkan ekskoriasi, edem dan makula eritem yang
cukup luas melingkupi > 50% tangan kanannya, dan pasien juga
mengeluhkan bahwa luka ini terasa nyeri sehingga dapat disimpulkan
diagnosis untuk lesi pada pasien ini adalah erisipelas. Tatalaksana yang
diberikan pada pasien ini adalah rawat luka dan pemberian analgetik.
Erisipelas adalah bentuk selulitis superfisial yang mengenai pembuluh limfe.
Selulitis merupakan peradangan akut jaringan subkutis. Faktor risiko
terjadinya infeksi ini adalah trauma lokal (robekan kulit), luka terbuka di kulit,
atau gangguan pada pembuluh vena maupun pembuluh limfe.
TERIMA KASIH