Anda di halaman 1dari 47

Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak


Oleh:
Robitha kartika Sari
112011101081

Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Sodikin, Sp. A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK


RSD dr. Soebandi Jember
1
2016
IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. N
 Umur : 2 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Kaca Piring Gebang Tanggul ,
Jember
 Suku : Madura
 Agama : Islam
 Tanggal MRS : 26 Oktober 2016
 Tanggal Pemeriksaan : 27 Oktober 2016
 No RM : 03.02.84
2
IDENTITAS ORANGTUA PASIEN
AYAH IBU
 Nama Ayah : Tn. M Nama Ibu : Ny. R
 Umur : 35 tahun Umur : 25 tahun
 Alamat : Kaca Piring Alamat : Kaca Piring
Gebang Tanggul, Jember Gebang Tanggul, Jember
Suku : Madura
 Suku : Madura
Agama : Islam
 Agama : Islam Pendidikan : SMA
 Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah
 Pekerjaan : Petani Tangga

3
ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien
pada hari ke 2 masuk rumah sakit di RSUD Jember.

4
Riwayat Penyakit
Keluhan Utama
ruam kemerahan pada wajah, leher, dada dan tangan.

5
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikeluhkan demam terus menerus sejak


H5SMRS disertai dengan batuk grok-grok dan pilek dengan
ingus cair dan bening. Selain itu pasien juga dikeluhkan mata
merah dan terus berair disertai adanya bercak putih pada pipi
bagian dalam mulut.

6
Pada H4SMRS demam dirasa semakin tinggi dan mulai
muncul ruam kemerahan, ruam tersebut awalnya muncul dari
belakang telinga kemudian menyebar wajah. Lalu pasien
diberikan obat paracetamol 3x150 mg, demam sempat turun
lalu kembali tinggi. Pasien juga mengalami penurunan nafsu
makan, mata merah (+), batuk (+), pilek (+), tidak terdapat
mual ataupun muntah, tidak terdapat benjolan di sekitar leher
atau dibelakang telinga, tidak dikeluhkan sesak maupun kejang,
tidak ada riwayat alergi pada pasien maupun keluarga pasien,
tidak ada riwayat digigit serangga sebelumnya, BAB (+)
normal, BAK (+) normal.
Pada HMRS ruam kemerahan tersebut menetap dan
dirasa semakin menyebar ke dada dan tangan serta demam tidak
kunjung turun, mata masih merah dan terdapatnya bercak putih
di pipi bagian dalam mulut akhirnya pasien dibawa ke RSUD
Jember untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
7
Perjalanan Penyakit
H-5 SMRS H-4 SMRS H- SMRS

 Demam terus menerus • Demam semakin tinggi  Demam tinggi


 Mata merah dan berair • Mata merah dan berair  Mata merah dan berair
 Pilek dengan ingus bening • Batuk grok-grok  Batuk grok-grok
cair • Pilek dengan ingus  Pilek dengan ingus bening cair
 Batuk grok-grok bening cair  Bercak putih pada pipi bagian
 Bercak putih pada pipi • Bercak putih pada pipi dalam.
bagian dalam. bagian dalam  Ruam merah menyebar ke
• Ruam merah di belakang dada dan tangan
telinga dan wajah
• Nafsu makan menurun

7
Riwayat Pengobatan

Pasien diberi obat paracetamol 3x150mg sejak 4 hari yang


lalu.

9
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah menderita ruam kemerahan maupun demam
seperti ini sebelumnya.

10
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan serupa
disangkal.

11
Silsilah Keluarga

12
Riwayat Pribadi
I. Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak pertama dari ibu G1P0A0
berusia 25 tahun. Ibu pasien rutin memeriksakan
kehamilannya sebulan sekali ke posyandu sejak usia
kehamilan 4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien
tidak pernah mengalami darah tinggi saat kehamilan,
tidak muntah berlebihan, tidak demam, tidak pernah
mengalami perdarahan melalui jalan lahir, tidak
minum jamu, tidak merokok dan tidak pernah minum
minuman yang mengandung alkohol. Pola makan dan
13 minum ibu pasien saat hamil sekitar 3-4 kali sehari. .
II. Riwayat persalinan
Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan
di Bidan, usia kehamilan 9 bulan (38 minggu), air
ketubannya jernih, bayi langsung menangis, berat
badan 2600 gram dan panjang badan lahir 49 cm,
tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat
dan perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.

14
 Riwayat pascapersalinan : Tali pusat terawat,
putus hari ke tujuh, tidak terjadi pendarahan pada
tali pusat, bayi tidak kuning, tidak demam, tidak
kejang dan ASI ibu lancar. Ibu setiap bulan
membawa pasien ke posyandu.

Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan


pasca persalinan baik

15
Riwayat Imunisasi
Imunisasi PPI : di berikan di posyandu
 Hepatitis B 3x, usia: 0, 1, 6 bulan.
 Polio 4x, usia: 0, 2, 4, 6 bulan.
 BCG 1x usia: 2 bulan.
 DPT 3x, usia: 2, 4, 6 bulan.
 Campak (-)

Kesan: Imunisasi kurang baik sesuai PPI


16
Riwayat Imunisasi
Imunisasi non PPI

 HIB : tidak dilakukan


 PCV : tidak dilakukan
 Rotavirus : tidak dilakukan
 Varisela : tidak dilakukan
 MMR : tidak dilakukan
 HPV : tidak dilakukan
 Tifoid : tidak dilakukan
 Hepatitis A : tidak dilakukan
17
Kesan: Imunisasi kurang baik sesuai PPI
Riwayat Makan dan Minum

 Umur 0 – 6 bulan: anak mendapatkan ASI, ibu tidak ingat


frekuensi pemberian ASI.
 Umur 6 – 12 bulan : susu formula, ibu tidak ingat frekuensi
pemberian. nasi tim dicampur sayur (bayam atau wortel)
dengan frekuensi 3 x sehari, dihabiskan.
 Umur 12 bulan –sekarang: anak mendapat makan nasi dicampur
sayur dan lauk. Ibu hanya mengatakan bahwa anak makan
dengan baik dan tidak susah makan.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik


18
Riwayat Pertumbuhan
 BB lahir : 2600 gram
 BB sekarang : 11,5 kg
 PB lahir : 49 cm
 PB sekarang : 86 cm
 Status gizi baik (BBI = 11,5 kg = 88%)
 Menurut keluarga pasien, berat badan anaknya terus naik seiring
dengan bertambahnya usia, berat badan dan tinggi badan pasien
meningkat sesuai dengan berat badan dan tinggi badan anak
seusianya. KMS tidak pernah melewati batas garis merah.

Kesan : Riwayat pertumbuhan baik, sesuai dengan umur.


.

19
Riwayat Perkembangan
MOTORIK KASAR
 Mengangkat kepala : 3 bulan
 Tengkurap : 5 bulan
 Duduk : 8 bulan
 Berdiri : 11 bulan
 Jalan : 12 bulan
 Lari : 2 tahun
Keterangan: perkembangan motorik kasar dimulai pada masing-masing
usia dan dapat dilakukan sampai sekarang

20
Riwayat Perkembangan
MOTORIK HALUS
 Memegang mainan : 3 bulan
 Meraih, menggapai : 5 bulan
 Memukul : 10 bulan
 Mencoret-coret : 15 bulan

Keterangan: perkembangan motorik halus dimulai pada masing-masing usia


dan dapat dilakukan sampai sekarang

21
Riwayat Perkembangan
BAHASA

 Mengoceh : 3 bulan
 Mengucapkan 5-10 kata : 15 bulan
 Menyusun kalimat : 2 tahun

Keterangan: perkembangan berbahasa dimulai pada masing-masing usia dan dapat


dilakukan sampai sekarang

22
Riwayat Perkembangan
Sosial Kemandirian
 Tersenyum spontan : 2 bulan
 Mengenal ibunya : 3 bulan
 Makan sendiri : 2 tahun

Keterangan: perkembangan sosial kemandirian dimulai pada


masing-masing usia dan dapat dilakukan sampai sekarang

Kesan : riwayat perkembangan baik.

23
Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
 Sosial ekonomi
Ayah bekerja sebagai petani dan ibu sebagai ibu rumah
tangga. Penghasilan sebulan ± Rp 1.300.000 untuk menghidupi 1 anak dan 1
istri.
 Lingkungan
Pasien di rumah ukuran 6m x 6m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur
dengan ukuran 3m x 3m. Pasien tinggal bersama orang tua, sepupu dan
neneknya. Memiliki 2 buah jendela dinding permanen dari tembok, lantai
semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan kurang, sumber air minum dari
sumur tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki 1 kamar mandi, 1
dapur. Di rumah, sepupu pasien mengalami gejala yang sama. Ayah pasien
adalah perokok berat dan sering merokok disekitar pasien.

Kesan: riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang.


24
Anamnesis Sistem
Anamnesis Sistem
 Sistem serebrospinal : demam (+), kejang (-)
 Sistem pernapasan : batuk (+), pilek (+), sesak (-)
 Sistem pencernaan :
 Mual (-) Muntah (-)
 BAB (+) normal 1x/hari, bewarna kuning, konsistensi padat, tidak bercampur
darah, tidak BAB hitam, tidak berlendir.
 nafsu makan menurun.
 Sistem saluran kemih : BAK (+) normal 3-4x/hari,
nyeri (-), kuning jernih, berbuih (-), bau menyengat (-).
 Sistem muskuloskeletal : nyeri otot dan sendi (-)
 Sistem integumen : ruam makulopapular wajah,
dada dan tangan (+)
25
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : cukup
 Kesadaran kualitatif : komposmentis
 Kesadaran kuantitatif : 4-5-6
 Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Frekuensi jantung : 96x/menit, nadi kuat dan reguler
Frekuensi pernapasan : 32x/menit
Suhu aksila : 38,8 0C
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik

26
Status Gizi :
 Umur : 2 tahun
 BB sekarang : 11,5 kg
 TB sekarang : 86 cm
 BB ideal : 13 kg (menurut usia)
 Status Gizi :
-2 < Z < -1 : Gizi Normal (kriteria Z score WHO
2006)
11,5/13 x 100 = 88% gizi baik (kriteria CDC
tahun 2000)

Kesan : status gizi pasien baik


27
28
 Kulit :Tidak terdapat ptekie dan purpura pada
wajah;leher;badan;tangan, terdapat ruam makulopapular, turgor kulit
kembali < 2 detik, terdapat demam.
 Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
 Otot :Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda
peradangan.
 Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan.
 Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan.

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran komposmentis, tanda-tanda vital baik,
dan status gizi pasien baik.terdapat kelainan pada kulit berupa ruam makulopapular
pada wajah, leher, dada dan ekstremitas atas.Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik
dan tidak terdapat kelainan pada kelenjar limfe, otot, tulang, dan sendi.

29
Pemeriksaan khusus
 Kepala
 Bentuk : normocephal,
 Rambut : lurus warna hitam, tidak mudah dicabut
 Wajah : ruam makulopapular (+)
 Mata : konjungtiva anemis -/-, hiiperemis +/+, sklera ikterik -/-,
edema palpebra -/-, pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya
+/+, fotofobia (+), mata cowong (-)
 Telinga : sekret -/-, darah -/-
 Hidung : sekret -/-, darah -/-
 Mulut : sianosis (-), makroglosi (-), bercak putih (+) pada
mukosa pipi.
 Bibir : sianosis (-), oedema (-), perdarahan (-)
 Mukosa : pucat (-), hiperemia (-), perdarahan (-)
30
Leher

 Bentuk : simetris
 Kulit : ruam makulopapular (+)
 Pembesaran KGB : tidak ada
 Kaku kuduk : tidak ada
 Tiroid : tidak membesar
 Deviasi Trakea : tidak ada
 Otot leher : lemah

31
Dada
 Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak , ruam
makulopapular (+)
 Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
 Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.
 Auskultasi : S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan.

32
2. Paru-Paru

Kanan Kiri
I: Simetris, Retraksi (-),ruam
I: Simetris, Retraksi (-),ruam makulopapular (+)
makulopapular (+)
Depan
P: Fremitus raba (+), dBN P: Fremitus raba (+), dBN

P: Sonor P: Sonor

A:Ves (+), Rho (-),Whe (-) A:Ves (+), Rho (-),Whe (-)

I: Simetris, Retraksi (-),ruam


I: Simetris, Retraksi (-), ruam makulopapular (+)
makulopapular (+)

P: Fremitus raba (+), dBN P: Fremitus raba (+), dBN


Belakang
P: Sonor P: Sonor

33 A:Ves (+), Rho (-),Whe (-) A:Ves (+), Rho (-),Whe (-)
Perut
 Inspeksi : flat, ruam makulopapular (+)
 Auskultasi : bising usus normal
 Perkusi : redup
 Palpasi : soepel, ascites (-) ,hepatomegali (-),
splenomegali (-)

Anggota gerak
 Atas: akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat
sianosis, tidak terdapat atrofi otot, ruam makulopapular
(+)
 Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat
sianosis, tidak terdapat atrofi otot
34
 Anus dan Kelamin
 Anus : + DBN
 Kelamin : jenis kelamin laki-laki, genitalia +DBN

35
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboraturium 26 Oktober 2016
Hematologi Hasil Rujukan
Hemoglobin 12,7 11,5-13,5 gr/dl
Leukosit 12,0 5,0- 14,5 x 109/L
Hematrokit 37,6% 34-40%
Trombosit 337.000 150.000-450.000
Elektrolit Hasil Rujukan
Natrium 132,3 135-155 mmol/L
Kalium 4,27 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 104,9 90-110 mmol/L
GDA 61 <200mg/dL
Kesan : Dalam Batas Normal
36
RESUME
Anamnesis
 Pasien laki-laki berumur 2 tahun
 Riwayat penyakit sekarang:
Demam tinggi terus menerus sejak 5 hari yang lalu disertai
batuk grok-grok dan pilek dengan sekret cair dan bening,
mata merah dan berair, bercak putih pada pipi bagian dalam.
Ruam kemerahan mulai muncul 4 hari yang lalu disertai
demam yang meninggi dari sebelumnya dan adanya penurunan
nafsu makan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
 RPD : riwayat demam dan ruam kemerahan pada tubuh seperti ini
disangkal.
 RPO : obat paracetamol 3x150 selama 4 hari.
 RPK : tidak ada penyakit serupa yang diturunkan.

37
RESUME
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Cukup
 Kesadaran : Komposmentis
 Tanda-tanda vital : Suhu tubuh meningkat
 Kepala/leher : sekret telinga (-), darah telinga (-), bibir
sianosis (-), KGB membesar (-)
 Dada : Jantung dan Paru dalam batas normal, tidak
ditemukan efusi pleura,
 Abdomen : Bising usus normal, nyeri pada ulu hati (-),
hepatomegali (-)
 Anggota gerak : Akral hangat di keempat ekstremitas, oedem
(-)
 Kulit : Rumple Leed (-) ruam makulopapular (+)
pada wajah, leher, dada dan tangan.
38
 Status Gizi : Baik
RESUME
Pemeriksaan Laboraturium
 Darah Lengkap : dalam batas normal
 Elektrolit : dalam batas normal
 Gula Darah Acak : dalam batas normal

39
Diagnosis Kerja

 Morbili

40
Diagnosis Banding
 Rubella
 Exanthema subitum
 Erythema infectiosum

41
TATALAKSANA

 Kebutuhan Nutrisi (Menurut Holliday Segar) :


 Cairan : 1075 ml/hari
 Kalori : 1075 kkal/hari
 Protein : 26,8 gr/ hari

42
RENCANA
DIAGNOSTIK
 Isolasi Virus

MONITORING
 keadaan umum
 tanda-tanda vital
 respon terapi, efek samping, dan komplikasi

43
TERAPI
 D5 1/4 NS 12 tpm makro.
 Paracetamol 3x150 mg
 Vitamin A 100.000 IU
 Ambroxol 3x1 cth
 Bedak salicyl
 Diet TKTP 3x1

44
EDUKASI
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita : penyebab, cara
penularan, perjalanan penyakit, perawatan, dan prognosis.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pencegahan yang harus
dilakukan agar anggota keluarga lain tidak mengalami penyakit yang
sama.

45
Prognosis
 Ad Vitam : ad bonam
 Ad Sanationam : ad bonam
 Ad Functionam : ad bonam

46
TERIMA KASIH

47