Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN KASUS

dr. Dian Muflikhy Putri

Dokter Pendamping :
dr. Nunung Indriastutik

RS BINA SEHAT
JEMBER
Identitas Pasien
• Nama : Tn. K
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 1 Juli 1936
• Alamat : Sumbersari, Jember
• Tanggal MRS : 30 Juni 2017
• Tanggal pemeriksaan : 5 Juli 2017
• No. RM : 364066
• Ruang perawatan : R. Iman
Anamnesis
• Keluhan utama : Batuk ± 1 bulan
• Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD Bina Sehat pada tanggal
30 juni 2017 pukul 16.30 dengan keluhan
panas sejak siang hari. Pasien juga mengeluh
batuk selama ± 1 bulan, dan sesak sejak tadi
siang setelah jatuh dari kamar mandi.
Anamnesis
• Riwayat penyakit dahulu :
Hipertensi (+), DM (-), perokok (+)

• Riwayat penyakit keluarga :


Istri pasien pernah berobat paru selama 6 bulan pada
tahun 2014 dan dinyatakan sembuh.

• Riwayat pengobatan :
Menurut keluarga, sebelum ke IGD, pasien dibawa ke
puskesmas dan mendapat obat tekanan darah (amlodipin)
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Composmentis
• Berat badan : 50 kg
• Tinggi badan : 170 cm
• BBI : 63 kg
• IMT : 17 kg/m²
• Status gizi : kurus
• TTV :
TD : 130/80 mmHg
HR : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Tax :36,4°C
Pemeriksaan Fisik
• Kepala
Mata : Sklera D/S ikterik (-)
Konjungtiva D/S anemis (+)
Pupil D/S isokor (+)
Mulut : sianosis (-)
• Leher : dalam batas normal
• Torax :
Cor : S1 S2 tunggal, tidak ada ekstrasistol, gallop
maupun murmur
pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (-/-) whezing (-/-)
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen :
flat, bising usus (+), timpani, soepel
• Ekstremitas :
Akral hangat, tidak ada oedema
Pemeriksaan Penunjang
Thorax foto

Kesimpulan :
Cardiomegali
Gambaran KP kanan
ECG :
Irama sinus 100x/m
Aksis normal
Iskemia anterior (ST
depresi V4-V6)
Hasil lab : 04 Juli 2016

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal


Hematologi
Hemoglobin 9,7 13,0-18,0 gr/dl
Eritrosit 4,74 4,5-5,5 juta/mikroliter
HCT 32,3 40-50%
MCV 68,1 82– 92 fL
MCH 20,5 27 – 31 pg
MCHC 30,0 32 – 37 g/dL
RDW 19,5 11,5 – 14,5 %
LED - 0-25 mm/jam
Leukosit 4,90 4,3-11,3 x 103/L
Hitung Jenis 0/0/-/-/7,3/1,4 0-4/0-1/3-5/54/62/25-33/3-5
Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono
Trombosit 255 150-400 x 109/L
Assassment
• Diagnosis Primer
- TBC Paru

 Diagnosis Sekunder
- Anemia

Diagnosis Banding
- PPOK
- Tumor Paru
Kondisi Pasien 30-06-2017 19-11-2014 20-11-2012
(H1-MRS, IGD) (H2-MRS) (H3-MRS)

Keluhan Batuk, sesak, demam Batuk berkurang Batuk, berkeringat malam


Vital TD 180/80 mmHg 110/60 mmHg 130/80 mmHg
Sign Nadi 90 x/menit 68x/menit 90x/menit
RR 30 x/menit 18 x/menit 20 x/menit
Suhu 39 0C 36,80C 36,60C
Kepala & Leher
a/i/c/d +/-/-/- +/-/-/- +/-/-/-
Cor I IC tampak normal IC tampak normal IC tampak normal
P IC teraba di Midclavicula IC teraba di Midclavicula IC teraba di Midclavicula Sinistra
Sinistra ICS V Sinistra ICS V ICS V

P Batas atas kanan : Batas atas kanan : Batas atas kanan : Redup di ICS
Redup di ICS III PSL dextra Redup di ICS III PSL dextra III PSL dextra
Batas bawah kanan : Batas bawah kanan: Batas bawah kanan: Redup di
Redup di ICS IV PSL dextra Redup di ICS IV PSL dextra ICS IV PSL dextra
Batas atas kiri : Batas atas kiri : Batas atas kiri : Redup di ICS
Redup di ICS III PSL sinistra Redup di ICS III PSL sinistra III PSL sinistra
Batas bawah kiri : Batas bawah kiri: Batas bawah kiri: Redup di ICS V
Redup di ICS V midclav sinistra Redup di ICS V midclav sinistra midclav sinistra
parasternal kanan

A S1S2 tunggal S1S2 tunggal S1S2 tunggal


Pulmo I Simetris, Simetris, Simetris,
retraksi (-) retraksi (-) retraksi (-)
P Fremitus raba +/+ Fremitus raba +/+ Fremitus raba +/+
normal normal normal
P Sonor +/+ Sonor +/+ Sonor +/+
A Vesikuler +/+, Rh -/-, Vesikuler +/+, Rh -/-, Vesikuler +/+, Rh -/-,
Wh -/- Wh -/- Wh -/-
Abdomen I Flat Flat Flat
A BU + 15x/menit BU + 16x/menit BU + 18x/menit
P Soepel, tidak teraba hepar, Soepel, tidak teraba Soepel, tidak teraba
tidak teraba lien, ren tidak hepar, tidak teraba lien, hepar, tidak teraba lien,
teraba, nyeri tekan (-) nyeri ren tidak teraba, nyeri ren tidak teraba, nyeri
ketok ginjal (-) tekan (-) nyeri ketok tekan (-) nyeri ketok
ginjal (-) ginjal (-)
P timpani timpani timpani

Ekstremitas Akral hangat + di ke-4 Akral hangat + di ke-4 Akral hangat + di ke-4
extremitas, extremitas, extremitas,
oedem - oedem - oedem -
Diagnosa TBC Paru dengan Anemia TBC Paru dengan Anemia TBC Paru dengan Anemia

Terapi O2 nasal pronk 2-4 lpm O2 nasal pronk 2-4 lpm O2 nasal pronk 2-4 lpm
Inf RL 20 tpm Inf RL 20 tpm Inf RL 20 tpm
Ambroksol 3 x 500 mg Ambroksol 3 x 500 mg Inj ceftriaxone 3 x 1 g
INH 1 x 300mg INH 1 x 300mg Ambroksol 3 x 500 mg
Rifampicin 1 x 450 mg Rifampicin 1 x 450 mg INH 1 x 300mg
Pirazinamid 1 x 1000 mg Pirazinamid 1 x 1000 mg Rifampicin 1 x 450 mg
Etambutol 1 x 1000 mg Etambutol 1 x 1000 mg Pirazinamid 1 x 1000 mg
Transfusi PRC 1 kolf/hari sampai Etambutol 1 x 1000 mg
dengan Hb: 10gr/dL Transfusi PRC 1 kolf/hari
sampai dengan Hb: 10gr/dL
Penatalaksanaan di UGD
• Inf PZ 14 tpm + aminofilin ½ amp
• Inf antrain 3x1
• Inj ceftriaxon 2x1
• Inj metylprednisolon 1x62,5 mg
• Nebul combivent 3x1/2
• Nebul pulmicort 2x1/2
Penatalaksanaan di ruangan
• Inf PZ 14 tpm + aminofilin ½ amp
• Inf paracetamol 3x1
• Inj ceftriaxon 2x1
• Inj metylprednisolon 1x62,5 mg
• Inj lasix 1-0-0
• Nebul combivent 3x1/2
• Nebul pulmicort 2x1/2
• p/o candesartan 8 mg 0-0-1
• p/o alprazolam 0-0-0,5 mg
Terapi pulang
• INH 1 x 300mg
• Rifampicin 1 x 450 mg
• Pirazinamid 1 x 1000 mg
• Etambutol 1 x 1000 mg
• cefixim 2x100 mg
• kapsul : Salbutamol 2mg, theofilin 80 mg
cetrizin 5 mg, methylprednisolon 4 mg
PEMBAHASAN
• Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit menular yang
disebabkan oleh infeksi Mycobacterium
tuberculosa.
Batuk

TB Primer Partikel infeksi

Terhisap

Menempel pada jalan nafas

Dihadapi oleh netrofil dan


makrofag

Jaringan paru

sarang primer/ afek primer/ fokus Ghon

Kompleks primer : sarang primer + limfangitis lokal +


limfadenitis regional

Komplikasi dan sembuh Sembuh dengan


menyebar meninggalkan sedikit bekas

Hematogen

Bronkogen

Limfogen

Perkontinuitatum
TB Primer

Kuman TB dormant malnutrisi


TB Post Primer
Imunitas me alcohol

penyakit
Infeksi sekunder
maligna
Direabsorbsi kembali dan
Regio atas paru DM
sembuh tanpa cacat
(bagian apikal
AIDS
posterior lobus
superior atau Ginjal Mula-mula meluas tetapi
segera menyembuh 
inferior) tuberkel ( granuloma terdiri dari
kavitasmeluas kembali
granulosit dan sel Datia-
Sarang dini Langhans yang dikelilingi oleh memadat dan
limfosit dan jaringan ikat). membungkus diri

Invasi ke daerah ( tuberkuloma)


parenkim paru bersih dan menyembuh

(open healed cavity)


Manifestasi klinis
Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2
golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik.
• Gejala respiratorik
- batuk > 2 minggu
- batuk darah
- sesak napas
- nyeri dada

• Gejala sistemik
- Demam
- gejala sistemik lain adalah malaise, keringat
malam, anoreksia dan berat badan menurun
Diagnosis
• Pada pemeriksaan fisik kelainan yang akan dijumpai
tergantung dari organ yang terlibat.
• Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung
luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal)
perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali)
menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya
terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks
dan segmen posterior (S1 dan S2) , serta daerah apeks
lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan jasmani dapat
ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara
napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru,
diafragma dan mediastinum.
Pemeriksaan penunjang
• Cara pengumpulan dan pengiriman bahan
• Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):
- Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat
kunjungan)
- Pagi ( keesokan harinya )
- Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan
dahak pagi)
atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.
• Mikroskopik

Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen

Mikroskopik fluoresens : pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk screening)

lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :

3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif  BTA positif

1 kali positif, 2 kali negatif  ulang BTA 3 kali, kemudian

bila 1 kali positif, 2 kali negatif  BTA positif

bila 3 kali negatif  BTA negatif

Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO).

Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) :

- Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif


- Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan
- Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)
- Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)

- Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)


• Pemeriksaan biakan kuman:
Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan
metode konvensional ialah dengan cara :
- Egg base media: Lowenstein-Jensen
(dianjurkan), Ogawa, Kudoh
- Agar base media : Middle brook

Melakukan biakan dimaksudkan untuk


mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat
mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga
Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT).

Untuk mendeteksi MOTT  uji nikotinamid, uji


niasin maupun pencampuran dengan cyanogen
bromide serta melihat pigmen yang timbul.
Pemeriksaan Radiologik
• Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas
indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto
toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk
(multiform).
• Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :
- Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas
paru dan segmen superior lobus bawah
- Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan
atau nodular
- Bayangan bercak milier
- Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif
- Fibrotik
- Kalsifikasi
- Schwarte atau penebalan pleura
Tabel. Ringkasan paduan obat
Kategori Kasus Paduan obat yang diajurkan Keterangan

I - TB paru BTA +, 2 RHZE / 4 RH atau


BTA - , lesi luas 2 RHZE / 6 HE
*2RHZE / 4R3H3
II - Kambuh -RHZES / 1RHZE / sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE Bila streptomisin alergi,
- Gagal pengobatan -3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin / 15-18 ofloksasin, dapat diganti kanamisin
etionamid, sikloserin atau 2RHZES / 1RHZE / 5RHE

II - TB paru putus berobat Sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan
keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat uraiannya) atau
*2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3

III -TB paru BTA neg. lesi minimal 2 RHZE / 4 RH atau


6 RHE atau
*2RHZE /4 R3H3
IV - Kronik RHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini
2 (pengobatan minimal 18 bulan)

IV - MDR TB Sesuai uji resistensi + OAT lini 2 atau H seumur hidup


Efek samping Kemungkinan Penyebab Tatalaksana

Minor OAT diteruskan

Tidak nafsu makan, mual, sakit perut Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur

Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin /allopurinol


Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki INH Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari

Warna kemerahan pada air seni Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa

Mayor Hentikan obat

Gatal dan kemerahan pada kulit Semua jenis OAT Beri antihistamin dan dievaluasi ketat
Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan
Gangguan keseimbangan (vertigo dan Streptomisin Streptomisin dihentikan
nistagmus)
Ikterik / Hepatitis Imbas Obat (penyebab lain Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh
disingkirkan) diberikan hepatoprotektor

Muntah dan confusion (suspected drug-induced Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati
pre-icteric hepatitis)

Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan etambutol


Kelainan sistemik, termasuk syok dan purpura Rifampisin Hentikan rifampisin
• Evaluasi klinik
EVALUASI PENGOBATAN
- Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan
- Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi
penyakit
- Evaluasi klinis meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisis.

• Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan)

· Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak

· Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik

- Sebelum pengobatan dimulai

- Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)

- Pada akhir pengobatan

· Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi
• Evaluasi radiologik (0 - 2 – 6/9 bulan pengobatan)

Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:


- Sebelum pengobatan
- Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan
pengobatan)
- Pada akhir pengobatan

• Evaluasi efek samping secara klinik


. Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi ginjal dan darah lengkap.
. Fungsi hati; SGOT,SGPT, bilirubin, fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan gula darah , serta asam urat untuk data
dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatan
. Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid
. Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol (bila ada keluhan)
. Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan audiometri (bila ada keluhan)
. Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal tersebut. Yang paling penting adalah
evaluasi klinis kemungkinan terjadi efek samping obat. Bila pada evaluasi klinis dicurigai terdapat efek samping, maka
dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan efek samping obat sesuai pedoman


• Evalusi keteraturan berobat
- Yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan berobat dan diminum / tidaknya obat
tersebut. Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit dan
keteraturan berobat. Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan kepada pasien, keluarga dan
lingkungannya.
- Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi.

• Kriteria Sembuh
- BTA mikroskopis negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan) dan telah
mendapatkan pengobatan yang adekuat
- Pada foto toraks, gambaran radiologi serial tetap sama/ perbaikan
- Bila ada fasiliti biakan, maka kriteria ditambah biakan negatif

• Evaluasi pasien yang telah sembuh : Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap
dievaluasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh, hal ini dimaksudkan untuk mengetahui
kekambuhan. Hal yang dievaluasi adalah mikroskopis BTA dahak dan foto toraks. Mikroskopis BTA
dahak 3,6,12 dan 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada gejala) setelah dinyatakan sembuh. Evaluasi foto
toraks 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh (bila ada kecurigaan TB kambuh).
Komplikasi
Komplikasi dini
• Pleuritis
• Efusi pleura
• Empiema
• Laringitis
• Menjalar ke organ lain

• Komplikasi lanjut
• Obstruksi jalan napas  SOPT
• Kerusakan parenkim berat  SOPT/ fibrosis/ cor pulmonal
• Amiloidosis
• Karsinoma paru
• Sindrom gagal napas dewasa (ARDS)
TERIMAKASIH