Anda di halaman 1dari 14

6-11-2018

MORNING REPORT
Identitas
• Nama : Tn. SI
• Jenis Kelamin : laki-laki
• Umur: 63 Thn
• Alamat : mangga dua RT/RW 01/001
• Tanggal Pemeriksaan : 6-11-2018
• Dokter Pemeriksa : dr. Ririn
• Dokter Muda : Helsie Dahoklory
• Kelompok : 45/ C
I. Subjektif
• Anamnesis
• Keluhan Utama : sesak napas dirasakan sejak pagi hari
• Keluhan tambahan :
• Anamnesa terpimpin: sesak napas dirasakan sejak pagi hari
sebelum masuk RS, keluhan dirasakan terus-menerus, sesak
napas muncul saat pasien bergerak dan kadang-kadang saat
pasien istirahatpun masih sesak napas, keluhan sesak napas
disertai dengan keluhan nyeri ulu hati, dan nyeri pada ulu hati
dirasakan tidak menjalar dan terus menerus baik sebelum dan
sesudah makan, nyeri dada tidak ada, keringat pada malam
hari tidak ada, penurunan berat badan tidak ada, keluhan lain
batuk yang dirasakan kurang lebih sejak 1 tahun sebelum
masuk RS, batuk disertai lendir berwarna kuning dirasakan
terus menerus. Keluhan panas juga dirasakan sejak tadi pagi
sebelum masuk RS hingga saat ini. RPD: TB paru post OAT
(Maret-September 2018). Riw. Sosial: pasien bekerja di Papua,
merokok (-).
II. Objektif
• Status present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
Status gizi :
• Tanda Vital
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 104x/m
Suhu : 37,9 derajad celcius
Pernapasan : 36x/menit
SpO2: 94% tanpa 02
II. Objektif
Kepala : Hidung
Ekspresi : normal Perdarahan : (-)
Simetris muka : simetris
Deformitas : tidak ditemukan Mulut
Rambut : distribusi merata Bibir : anemis (-) stomatitis (-)
Gigi geligi : dbn
Mata: Gusi : perdarahan (-) stomatitis (-)
Eksolftalmus/Enoftalmus : -/- Tonsil : T1/T1
Tekanan bola mata : N +1 Faring : hiperemis (-)
Kelopak mata : edema -/- Lidah : bersih, kandidiasiss oral (-) stomatitis (-)
Konjungtiva : CA -/-
Sklera : SI -/- Leher
Kornea : refleks kornea +/+ KGB : pembesaran (-)
Pupil : Isokor, Refleks cahaya +/+ Kelenjar gondok : struma (-)
DVS : 5 – 2 cm H20
Telinga Pembuluh darah : spider nevi (-)
Tophi : (-) Kaku kuduk : (-)
NT proc. Mastoideus : (-) Tumor : (-)
Pendengaran: dalam batas normal
II. Objektif
Thoraks Jantung
Inspeksi : pengembangan dada simetris Inspeksi : IC tidak terlihat
Bentuk : normochest Palpasi : IC tidak teraba di midclavicula
Pembuluh darah : Pelebaran : (-) sinistra
Buah dada : kesan normal Perkusi : pekak
Sela iga : pelebaran (-) Auskultasi : BJ I/II: murni reguler
Lain-lain : (-) Bunyi tambahan : murmur (-), gallop (-)

Paru Abdomen
Palpasi : fremitus raba : simetris , NT: (-) Inspeksi : Datar, pelebaran vena (-), spider
Perkusi : sonor/sonor nevi(-)
Batas paru hepar : sonor – pekak ICS IV Auskultasi : BU normal
Batas paru belakang kanan : sonor-pekak Palpasi : Nyeri tekan (+)
ICS IX Hati : tak teraba
Limpa : tidak teraba - + -
Batas paru belakang kiri : sonor-pekak ICS
IX Ginjal : ballotement (-) - - -
Auskultasi: Lain-lain : undulasi (-)
Bunyi pernapasan : vesikuler +/+ Perkusi : timpani, permukaan licin - - -
Bunyi tambahan : Rhonki basah halus + - -
/+ -, Wheezing -/-
II. Objektif
Alat Kelamin : TDP
Anus dan Rektum : TDP

Punggung
Nyeri ketok (-)

Ekstremitas
Refleks Babinski (-/-)
Akral hangat
+ +
+ +
II. Objektif
Rutin Kimia Klinik
Eritrosit: 4,29x 106 GDS: 121 mg/dl
Hb : 14,9 g/dl Ur/Cr: 23/ 1,0
Ht : 42,4% SGOT: 9 u/l
Trombosit : 219.000 SGPT: 17 u/l
Leukosit : 21.800
Neutrofil: 89,2% EKG
Limfosit: 8,7 %
Monosit 5,3 % Foto thorax PA
Eosinofil 1,1 %
Basofil 0,8 %
EKG
Resume
Seorang laki-laki, umur 63 tahun, masuk RS tanggal 6/11/18
dengan keluan utama sesak napas. Keluhan dirasakan sejak pagi
hari sebelum masuk RS, keluhan sesak napas dirasakan saat
bergerak maupun istirahat, nyeri ulu hati (+), nyeri dada (-),
keringat malam (-), BB menurun (-), batuk (+), lendir berwarna
kuning kurang lebih sejak 1 tahun sebelum masuk RS. RPD TB
paru post OAT.
Pada pemeriksaan didapatkan suhu 37,9 derajad C, ronki basah
halus pada lapangan atas paru kiri dan paru kanan (+),
pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC meningkat 21.000,
neutrofil meningkat 89,2 %, kadar limfosit menurun 3,6 %.
Pemeriksaan-pemeriksan lain didapatkan dalam batas normal.
ASSASMENT
Diagnosis :
obs dispnea e.c susp TB paru relaps
Obs febris e.c pneumonia
Terapi
- 02 kanul 3 lpm
- IVFD RL 20 tpm
- PCT drips 3x1
- Ceftriaxone 2x1 gr
- Omeprazole 2x1 vial
- Codein 1x10mg
RENCANA PEMERIKSAAN PROGNOSIS

- Sputum SPS bonam


Terima kasih