Ni Putu Mona Aryati N 111 17 089

LAPORAN KASUS

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Pembimbing :
dr. Dewi Suriani A. M, Kes, Sp. KJ
1
 Nama/ usia : Tn. T /
1 42 th
Jenis kelamin : laki –
2 laki

Identita 3 Status pernikahan : Menikah

Alamat : jl. G. Loli.
Lrg IV
s Pasien
4
Pendidikan/ pekerjaan : SMA
5 / PNS

6 Agama : Islam

The Power of PowerPoint |

thepopp.com
2
 Identifikasi Kasus
Keluhan utama : Merasa Cemas

Riawayat penyakit sekarang

Pasien datang di RSUD Undata Palu dengan keluhan adanya perasaan cemas, disertai
dengan stress dan naiknya asam lambung tanpa diserta mual dan muntah. Pasien mengakui bahwa
perasaan cemas dirasakan sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu.
Pada awalnya, tahun 2015 yang lalu pasien mulai merasa cemas setelah mengetahi
bahwa dirinya tervonis jantung membesar Sejak peristiwa itu, pasien terus merasa cemas, dan
mendapatkan saran dari maitua (istri) untuk berobat ke psikiatri. Setelah mendapat pengobatan
pasien merasa enak. Namun, pasien marasa cemas lagi ketika rekan kerjanya tidak disiplin saat
bekerja atau saat rekan kerjanya menceritakan tentang penyakit – penyakit yang berhubungan
dengan jantung. Saat rekan kerja bercerita pasien selalu mengindari untuk tidak bergabung dalam
cerita tersebut karena itu bisa membuat rasa takut dan cemas muncul lagi dan jika dirumah anak –
anak tidak mengikuti aturan yang pasien buat. Untuk mengatasi rasa cemas dan takut ini pasien
membaca dan mendengarkan firman yang dia dapatkan dari internet. Pasien juga biasa mencubit
3
dirinya untuk mengalihkan perhatiannya. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
Namun 2 hari yang lalu, pasien merasa cemas dan takut saat tetangga
rumahnya meninggal karna penyakit jantung juga, pasien merasa bahwa hal
serupa akan terjadi juga pada dirinya. Perasaan cemas itu mucul lagi dan
pasein kembali berobat ke RSUD Undata

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa 4

Hendaya/disfungsi :
Hendaya Sosial (-)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
Faktor stresor psikososial :
Tidak ada
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya.
 Keluhan tersebut pertama kali pasien rasakan pada tahun 2015 dan pasien merasa sembuh
namum tetap mengonsumsi obat dari dokter. Keluhan kembali pasien rasakan sejak 2 hari yang
lalu

The Power of PowerPoint | thepopp.com 5

Riwayat Kehidupan Sebelumnya

1 Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami trauma, kejang dan sakit berat.

2 Riwayat gangguan psikiatri

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada tahun 2015.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif

3
Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif

6
Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Prenatal dan Perinatal
1 Pasien dilahirkan normal dirumah dengan bantuan bidan. Tidak ada
gangguan atau penyakit yang diderita oleh ibunya saat mengandung
hingga melahirkan dan pasien lahir cukup bulan.
Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
3
2
Pasien mendapatkan ASI dari ibunya, pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur,
tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini. Pasien mendapatkan
kasih sayang dari orang tuanya

Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien tumbuh normal dan bergaul seperti anak-anak biasa. Namum, saat berusia
12 th thn pasien kehilangan ayah dan ibu . Pasien memulai Sekolah Dasar saat usia
7 tahun dan saat kelas 6 SD pasien merantau dengan dibiayai oleh kakaknya.
The Power of PowerPoint | thepopp.com 7
 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pada masa ini, pasien tidak memiliki masalah bersama teman-teman maupun
4
orangtua dan guru-guru disekolah. Pasien sempat bekerja dijepang dan kursus di
bidang otomotif dengan teman yang berasal dari medan. Kemudian pasien kemabli
keindonesia dan langsung bekerja di TVRI palu.

6
5 Masa Dewasa
Pasien menikah pada tahun 1991, dan memiliki 2 orang anak hingga saat ini.

Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama istri dan anak-anaknya di rumah. Pasien memiliki hubungan
yang harmonis bersama istri dan ketiga anaknya. Pasien tidak memiliki masalah
terhadap keluarga, teman kantor maupun tetangganya.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 8

 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Penampilan: seorang laki-
laki memakai kmerja kerja
dan celana pendek, tampak
sesuai umur, dan
perawatan diri cukup.

Sikap terhadap pemeriksa:

Kesadaran: compos mentis
kooperatif

Pembicaraan: bicara Perilaku dan aktivitas

spontan, intonasi sedang psikomotor : pasien tampak
dan artikulasi jelas tenangThe Power of PowerPoint | thepopp.com
9
Keadaan afektif

Mood :
cemas

Empati :
Afek : Afek
Dapat
terbatas
diraba/rasakan

Keserasian:
serasi

The Power of PowerPoint | thepopp.com 10

Fungsi Intelektual (kognitif)
Taraf Pendidikan,
Pengetahuan umum
dan kecerdasan :
Pengetahuan umum
sesuai dengan tingkat
pendidikannya

Daya ingat jangka

panjang, menengah dan Daya konsentrasi : baik
pendek: baik

Orientasi waktu, tempat,

dan orang : baik The Power of PowerPoint | thepopp.com 11
Gangguan Persepsi

Depers
onalisas Ilusi : (-)
i

: (-)
Derealis:
(-)

Halusinasi : (-) The Power of PowerPoint | thepopp.com 12

Proses Berpikir
Bentuk Pikiran : realistis
Arus Pikiran
 Produktivitas : cukup
 Kontinuitas : Relevan/sesuai pertanyaan
 Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi Pikiran
 Preokupasi : masalah penyakitnya
 Gangguan isi pikir : tidak ada

The Power of PowerPoint | thepopp.com 13

Pengendalian Impuls
Saat wawancara terlihat cukup baik.

Daya Nilai
 Norma Sosial : Baik
 Uji Daya Nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Baik

Tilikan
Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai
perbaikan (derajat tilikan 6)

Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya

The Power of PowerPoint | thepopp.com 14
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
LEBIH LANJUT
Pemeriksaan fisik 1 • Anemis : (-)/(-)
• Ikterus : (-)/(-)
• Tekanan Darah : 130/80 mmHg
• Sianosis : (-)/(-)
• Denyut Nadi : 88 kali/menit
• Suhu : 36,6°C
• Pernapasan : 18 kali/menit 2 Thorax
– Inspeksi : Respirasi dada simetris/bilateral
– Palpasi : Massa (-), Pergerakan dada bilateral
– Perkusi : Paru (Sonor), Batas jantung normal, bunyi
Abdomen 3 pekak
– Auskultasi : Paru (Bronkovesikuler) dan Jantung (S1
Inspeksi : Massa (-), dalam batas normal dan S2, bunyi tambahan (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+)

Perkusi : Bunyi timpani di 4 kuadran, Pembesaran 4 Neurologis

hepar (-), lien (-)
Kesadaran : Compos mentis
Palpasi : Nyeri tekan (+)
dengan GCS 15 (E4V5M6)

5 Nervus Cranial : Dalam batas normal

Refleks Fisiologi : Normal

Refleks Patologis :-
The Power of PowerPoint | thepopp.com 15
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien datang dengan keluhan adanya perasaan cemas,

disertai dengan perasaan takut, stress, tegamg lehier dan
naiknya asam lambung tidak diserta mual dan muntah
 Pasien mengakui bahwa perasaan cemas yang dialami sejak 2
tahun yang lalu
 Mood cemas, dan afek appropriate. tilikan derajat 6.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 16

 Diagnosis multiaxial:

adanya pola perilaku dan psikologis yang bermakna

secara klinis yaitu sering merasa cemas disertai
Axis 1 dengan perasaan takut, pusing, gelisah, dan naiknya
asam lambung tanpa disertai mual dan muntah.
Pada pemeriksaan status internus, neurologis dan riwayat medis,
tidak didapatkan indikasi adanya gangguan medis

Axis 2 Ciri kepribadian emosional

tidak stabil

Axis 3 Dispepsia

Axis 4 Tidak ada

GAF Scale 70-61 gejala ringan dan

Axis 5 The Power of PowerPoint | thepopp.com 17
menetap, disabilitas ringan dalam
 Daftar Problem

Organobiologik Psikologik Sosial

Terdapat Ditemukan adanya Tidak ada

ketidakseimbangan gangguan cemas.
neurotransmitter sehingga
pasien memerlukan
psikofarmaka. The Power of PowerPoint | thepopp.com 18
PROGNOSIS
Dubia at Bonam
 Faktor Pendukung : Kepatuhan
mengkonsumsi obat, dan motivasi dari
keluarga,
 Faktor Penghambat : onset penyakit telah
lebih dari 1 bulan

The Power of PowerPoint | thepopp.com 19

 RENCANA
MANAJEMEN

Farmakoterapi
obat anti-ansietas golongan
benzodiazepine  Alprazolam 0,4 mg,
diminum 2x sehari
Golongan Sekective serotonin Reuptake Inhibitor
 kalxetin, diminum 2x sehari
Mfla pulv da in caps dtd No XX
S 2dd 1 tab The Power of PowerPoint | thepopp.com 20
Psikoterapi
Melakukan
relaksasi
Kecemasan meningkatkan tension
otot, tubuh menjadi pegal terutama
pada leher, kepala dan rasa nyeri
pada dada. Cara yang dapat
ditempuh dengan melakukan teknik
relaksasi dengan cara duduk atau
berbaring, lakukan teknik pernafasan,
usahakanlah menemukan
kenyamanan selama 30 menit.
Intervensi
kognitif
caranya adalah dengan
melakukan intervensi
pikiran negatif dengan
pikiran positif, sugesti diri
dengan hal yang positif,
singkirkan pikiran-pikiran
yang tidak realistik
The Power of PowerPoint
Pendekatan
agama
Pendekatan agama akan
memberikan rasa nyaman
terhadap pikiran,
kedekatan terhadap Tuhan
dan doa-doa yang
disampaikan akan
memberikan harapan-
harapan positif|
21
22