Penulisan Status Anak/ Bayi

Dr. Fetria Faisal, Sp.A

Identitas
• Nama :
• Usia :
• Jenis kelamin :
• Alamat :
• Agama :
• Suku bangsa :
Orang tua Ayah Ibu
Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Anamnesis
• Keluhan utama
• Keluhan/ gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat

• Riwayat penyakit sekarang

• Cerita kronologis, terinci, & jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak
sebelum terdapat keluhan  berobat
• Pengobatan yang sudah didapat
• Tanya hal relevan & spesifik yang mengarah ke diagnosis & menyingkirkan
diagnosis banding
• Lama keluhan, sifat, lokasi, penjalaran, perkembangan, hal yang mendahului,
apakah sudah pernah mengalami keluhan serupa, upaya yang dilakukan
• Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat kehamilan & persalinan
• Kesehatan ibu selama hamil, UG, BL, PL, cara persalinan, kondisi segera
setelah lahir, morbiditas hari2 pertama setelah lahir, serta hal2 lain yang
relevan
• Riwayat tumbuh kembang
• Pertumbuhan: kurva berat/ panjang badan
• Perkembangan:
• Balita: milestones motorik kasar, motorik halus, sosial-personal, bahasa-adaptif
• Usia sekolah: prestasi belajar, status pubertas
• Riwayat nutrisi
• Jangka pendek & jangka panjang
• Kualitas & kuantitas
• Riwayat imunisasi
• Imunisasi dasar & ulangan
• Riwayat sosial ekonomi & corak reproduksi ibu
• Kondisi perumahan, penghasilan keluarga, jumlah & usia saudara pasien
Pemeriksaan Fisis
• Keadaan umum
• Kesan keadaan sakit, kesadaran, kesan status gizi
• Tanda vital
• Nadi: frekuensi, irama, isi, ekualitas
• TD
• Pernapasan: frekuensi, irama, kedalaman, pola
• Suhu
• Status antropometri
• BB, TB, LILA
• Kurva: WHO 2006 (bayi & anak 0-5 thn), CDC-NCHS 2000 (anak > 5 thn), Lubchenco
(neonatus), Fenton (prematur)
• Tabel LILA (Frisancho)
• Simpulan: gizi......, perawakan......
Pemeriksaan Fisis
• Status generalis
• Kepala: LK (kurva Nellhaus), UUB (ukuran, deskripsi), rambut, wajah
• Mata: palpebra, konjungtiva, sklera, kornea, pupil
• Telinga
• Hidung
• Mulut, faring
• Leher
• KGB
• Dada:
• Paru: I P P A
• Jantung: I P P A
• Perut: I A P P
• Genitalia
• Anus
• Ekstremitas
• Kulit
• Status neurologis
• Status lokalis
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
• Radiologi
• Patologi Anatomi
• Mikrobiologi
Diagnosis kerja
• Simpulan atas dasar temuan +/- yang bermakna dari anamnesis, PF,
pemeriksaan penunjang sederhana
• Dasar untuk tatalaksana
Diagnosis Banding
• Penyakit yang mempunyai persamaan gejala &/ tanda tertentu
• Dipikirkan sejak awal anamnesis & PF
Tatalaksana
• Non medikamentosa
• Rencana diagnostik
• Diet
• Medikamentosa
• Cairan
• Obat