Laporan Jaga

(Rabu, 21/12/2016)
Alifa, Tedi, aaMulia, Paramita
Identitas Pasien
Nama : Ny. M

Usia : 52 TH

Jenis Kelamin : P

Pekerjaan : Ibu RT

Agama : Islam

Tgl Masuk : 21 Desember 2016

Tgl Periksa : 21 Desember 2016

 Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan utama :penurunan kesadaran

 Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamnesis) :

Pasien datang dibawa oleh keluarganya dengan penurunan kesadaran
sejak 2 hari SMRS, sebelumnya pasien menggigil dan mengeluh
pandangan kabur, mual (+), muntah (+), kejang (-), nyeri perut (+),
kelemahan anggota gerak (-), keringat dingin (-). Pasien memiliki
riwayat dirawat di rs dutamulya pada hari sabtu dan dikatakan kurang
darah, kemudian pasien ditransfusi dan setelah itu pasien sempat
menggigil. Hari senin pasien pulang dan saat malam hari pasien
kembali menggigil dan mengalami penurunan kesadaran kemudian
dibawa ke RS dutamulya kembali. Dan kemudian dirujuk ke RSMS
hari ini. Saat diperiksa pertama kali suhu pasien 38 C. Pasien rutin
minum obat DM metformin dan acarbos. Riwayat perdarahan (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : + diakui
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat TB : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : diakui
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat TB : disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi
 Community
Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga
 Drug
Pasien rutin mengkonsumsi metformin dan acarbos
 Habit
Pasien mengaku jarang berolahraga, pasien tidak
memiliki kebiasaan merokok. Pola makan pasien dalam
sehari makan 3x sehari.
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : lemah
 Kesadaran : GCS 9 (E2V2M5)
 BB: 50 kg TB : 150 CM
 TD : 160/90mmHg
 N : 95x/m
 RR : 22x/m regular
 S : 37.3 C
Status Generalis
Pemeriksaan kepala
 Bentuk kepala : Simetris, mesocephal
 Rambut : Distribusi merata
 Venektasi temporal :-
Pemeriksaan mata
 Konjungtiva : Anemis (+/+)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Palpebra : Oedem (-/-)
 Reflek cahaya langsung/tidak langsung : (+/+) / (+/+)
Pemeriksaan telinga
 Simetris
 Kelainan bentuk : (-)
 Discharge : (-)
 Pemeriksaan Hidung
 Discharge : (-)
 Nafas Cuping Hidung : (-)
 Pemeriksaan mulut
 Bibir sianosis : (-)
 Lidah sianosis : (-)
 Lidah kotor : (-)
 Mulut kering : (-)
 Pemeriksaan leher
 Trakhea di tengah : (+)
 Perbesaran kelenjar tiroid : (-)
 Perbesaran limfonodi : (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris kanan kiri, retraksi (-), ketinggalan
gerak (-)
Palpasi : Vokal fremitus dekstra=sinistra
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi :
 Suara dasar : vesikuler (+)
 Suara tambahan : wheezing (-), RBK -/-, RBH -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 1 jari lateral
LMCS, kuat angkat
Perkusi : Batas kanan atas SIC II LPS dekstra,
Batas kiri atas SIC II LPS sinistra,
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra.
Batas kiri bawah SIC V LMCS
Auskultasi : S1>S2, M (-), G (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, jaringan parut (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien ttb
Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
 Superior dekstra/sinistra : Oedem (-/-), kaku (-/-)
 Inferior dekstra/sinistra : Oedem (-/-), kaku (-/-)
 Akral hangat
 Urin output : 400 cc/5 jam
 Usul Pemeriksaan Penunjang
 Px darah rutin
 Urinalisis
 GDS
 AGD
 EKG
 Elektrolit
 Head ct scan
 Ureum, kreatinin
 Rontgen thorax
 Hasil Laboratorium dari RS  Lab tgl 21-12-16 dari RS
rujukan 20-12-16 : rujukan :
 Hb 8 L  Gds 97
 Leu 14500 H  Na 109 L
 Erit 4.03  K 9,5 H
 Ht 26,6 L
 Cl 88 L
 Trombosit 312000
 Ca 2 L
 MCV 66.2 L
 MCH 19.8 L
 MCHC 30 L
 GDP 86
 Gds 139
 Salmonela typhi O + 1/80
 Salmonela typhi H -
Lab 21/12/2016
 Hb: 9.7 L  Cr 1.75 H
 Leu: 17820 H  GDS 90
 Ht 33 L  Na 141
 Eri 4.7  K 4.8
 Trombosit 330000  Cl 118 H
 MCV 70.3
 MCH 20.7
 MCHC 29.5
 Ureum 52.9H
11/19/2018
EKG

11/19/2018
11/19/2018
Diagnosis:
 Obs penurunan kesadaran et causa susp. SIRS dd
hipoglikemi
 Anemia
 Terapi
IGD: Jawaban Konsul:
 O2 8 LPM NRM O2 4 lpm NK
 IVFD 2 jalur : Ivfd NaCL 0,9% 20 tpm
 Ivfd NaCl 0,9% 20 tpm
Transfusi PRC 2 kolf
 IVFD NaCl 3% 8 tpm
 IVFD PCT 3x1 gr IV Inj dexa 1x1 amp
 Inj.Ceftriaxon 2x1 gr IV Novorapid stop
 Pro Transfusi PRC jika Hb < 8
Kalitake 3x1 sach
gr/dL
 Bolus D40 3 flash Cek elektrolit
 Inj. Noverapid 10 unit IV Head ct scan
 Pasang DC-UT, NGT
 Prognosis
 Ad Vitam : Dubia ad bonam
 Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
 Ad Sanastionam : Dubia ad bonam