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O DIAGNÓSTICO EM

PSIQUIATRIA
Estabelecendo o Diagnóstico
Observar
Determinar sintomas ou fenômenos
psicopatológicos
– Fundamentais (axiais, de 1ª ordem)
Diretamente relacionados ao processo causal
– Secundários (marginais, de 2ª ordem)
Indiretamente relacionados ao fator causal
Estabelecendo o Diagnóstico
Exemplos
– Numa depressão:
Fundamental: tristeza
Secundários: idéias delirantes de ruína
– Na esquizofrenia:
Fundamental: interceptação das idéias (barragem
do pensamento)
Secundário: idéia delirante do pensamento
roubado
Estabelecendo o Diagnóstico
Determinar fatores implicados
– Patogênicos
Causas da condição atual
– Patoplásticos
Moduladores da condição atual
Estabelecendo o Diagnóstico
Exemplos
– Patogênico
Na esquizofrenia: multifatorial (genética,biológica
e ambiental)
– Patoplástico
Na depressão: constituição leptossomática
(normalmente introvertido → forte acentuação
frente à doença)
Estabelecendo o Diagnóstico
Determinar Estado ou Sintoma(s) Estado
Quadro de Estado
Obnubilação da Obnubilação da
consciência consciência

– Análise dos sintomas


Humor elevado,
e/ou fenômenos excitação
fundamentais excessiva, Euforia
hiperatividade,
insônia
Estabelecendo o Diagnóstico
Segundo Teixeira Lima (1981)
– 25 Estados
1. Alucinatório 14. De agitação
2. Anacástico 15. De apatia
3. Ansioso 16. De desagregação psíquica
4. Catatônico 17. De desorientação
5. Colérico 18. De euforia
6. Delirante 19. De impulsividade (global)↑ou↓
7. Delirante-alucinatório 20. De inibição
8. Demonstrativo (histérico) 21. De irritação
9. Dismnésico 22. Obnubilação de consciência
10. Estuporoso 23. De pseudodemência
11. Fóbico 24. De puerilismo
12. Hipocondríaco 25. De tristeza
13. Neurastênico
Estabelecendo o Diagnóstico
A partir dos estados → Síndrome
Psiquiátrica
– Complexo de sintomas fundamentais que
relacionam-se entre si

→ Caso descubra-se a(s) causa(s) etiopatogênica(s) → doença


ou entidade nosológica
Estabelecendo o Diagnóstico
Significado total da Síndrome:
– Correlação entre personalidade pré-mórbida
e constelação etiológica (Lemes Lopes,1980)
Estabelecendo o Diagnóstico
Personalidade pré-mórbida
– Caracterizar, através do paciente e/ou
familiares, a integridade mental do indivíduo
antes de seu quadro atual
– Análise psicopatológica é freqüentemente
utilizada (mais que a neuropsiquiátrica)
Constelação etiológica
NEUROSE X PSICOSE
Conceitos:
– Neurose: Conflito entre EGO e ID, no qual o
EGO suprime o ID, mantendo o vínculo com a
realidade
– Psicose: Conflito entre EGO e o mundo
exterior, no qual o Ego atua em favor do ID,
afastando o indivíduo do vínculo com a
realidade
NEUROSE X PSICOSE
Divisão clássica caiu na CID-10
Transtornos mentais agrupados de acordo com
principais temas comuns ou semelhanças
descritivas
Neuropsiquiatras: anormal e mórbido (>neurose
e psicose)
Psicoterapeutas: funcionamento mental (normal,
neurótico e psicótico)
– Análise momentânea e permanente da personalidade
A constelação etiológica
Juntamente com a personalidade pré-
mórbida contribui para o entendimento
pleno da síndrome psiquiátrica.
Teixeira Lima(1981) considera duas
causas principais para os transtornos
mentais e de comportamento: uma base
primariamente somática ou uma origem
primariamente social.
Manifestações
precoces
Pre-disposicionais (endógenos)

Manifestações
tardias
Transtornos de base primariamente
somática(transtornos somatopsíquicos
ou biopsicológicos)

Manifestações
precoces

Orgânicos adquiridos (exógenos)

Manifestações
tardias

Reações anormais
Transtornos de origem primariamente
social (psicossociais ou
sociopsicológicos, psicogênico)
Desenvolvimento anormais
As síndromes psiquiátricas
Segundo José Leme Lopes(1980)
– Síndromes psicoorgânicas;
– Síndromes psicoafetivas;
– Síndromes delirante-alucinatórias;
– Síndromes catatônicas;
– Síndromes neuróticas;
– Síndromes por desvio da norma
Síndrome psicoorgânica (psicose
orgânica)
Subclassificação
– Transtornos mentais propriamente ditos
(psicoses cerebroorgânicas): cérebro
diretamente lesado;
– Transtornos mentais orgânicos secundários
(psicose sintomática): cérebro indiretamente
lesado;
Síndrome psicoorgânica (psicose
orgânica)
– Aguda: geralmente reversível, pode evoluir p/
crônica, sint. fundamental é a perturbação da
consciência(embotamento,obnubilação, sopor, coma)
– Crônica: geralmente irreversível, pode ser:
Difusa: sint. fundamental: desenvolvimento incompleto ou
queda da inteligência (oligofrenia adquirida); queda da
memória(transtornos amnésicos, sind de Korsakoff);queda
de memória+inteligência(sind. Psicoorganica difusa
propriamente dita, demência);
Localizada: sint. Fundamental: transtornos afetivos e
volitivos. Pode ser precoce(psedopsicopatia) ou
tardia(alteração organica da personalidade)
SÍNDROMES PSICOAFETIVAS
1 - Síndrome Ansiosa

2 - Síndrome Maníaca

3 - Síndrome Depressiva
SÍNDROMES PSICOAFETIVAS
Síndrome Ansiosa
– Perturbação da orientação
– Ilusões
– Agitação
– Angústia ou Ansiedade

Natureza: Psicobiológica , que pode levar ao


pânico !!!
SÍNDROMES PSICOAFETIVAS
Síndrome Maníaca:
– Humor desproporcionalmente aumentado
– Hiperatividade Motora
– Idéias de grandeza
– Delírio de grandeza
SÍNDROMES PSICOAFETIVAS
Síndrome Depressiva
– Humor deprimido (tristeza)
– Inibição dos impulsos
– Perda do interesse e do prazer
– Redução da energia física e psíquica
– Delírio de ruína ou pecado
Síndromes delirantes e/ou
alucinatória
Síndrome paranóide:
– Idéias delirantes verdadeiras (persecutórias), estado
delirante.
Síndrome de desagregação:
– Estado de desagregação psíquica, de
pseudodemência.
Síndrome alucinatória:
– Alucinações verdadeiras
Síndrome paranóide-alucinatória:
– Humor ansioso, tensão expectante, desconfiança,
agitação, idéias de prejuízo.
SÍNDROMES CATATÔNICAS
Síndrome hipocinética:
– Humor indiferente, deprimido, pensamento
geralmente inibido, tenso(expectante).

Síndrome hipercinética:
– Humor exaltado, ansioso, colérico,
pensamento desagregado, incoerente,
alucinações, amnésia lacunar.
SÍNDROMES NEURÓTICAS
Síndrome ansiosa (existencial):
– Ansiedade anormal ou patológica que pode chegar ao pânico,
angústia psicossocial ou ansiedade existencial.
Síndrome dissociativa:
– Estado demonstrativo, histérico
Síndrome fóbica:
– Estado fóbico
Síndrome compulsiva:
– Estado obsessivo – compulsivo
Síndrome neuroastênica:
– Estado de fadiga mental ou exaustão corporal de origem
psicossocial.
SÍNDROME POR DESVIO DE
NORMA
Síndrome de subnormalidade mental:
– Estado de puerilismo

Síndrome psicopática
Diagnóstico Pluridimensional
Descritivo:

Dissecar o quadro clínico.


Recompor as 3 dimensões.

Estado ou síndrome Entidade nosológica diagnosticável


fatores etiopatogênicos orgânicos ou sociais

Devem ser classificados dos mais importantes aos menos.


Primeiro nível de diagnóstico.
Deve-se solicitar exames subsidiários e começar a planejar a terapia inical. Aplicar TTT.
Diagnóstico Pluridimensional
Descritivo:

Privilegiam a causalidade
Diagnóstico Pluridimensional
Dinâmico:

Visão do funcionamento global do indivíduo. O modo como dinamicamente se integram


os transtornos mentais e de comportamento e o resto da personalidade.
Segundo nível de diagnóstico. Mais profundo e abrangente.

O mais importante é definir qual é o fator


etiopatogênico, o resto são fatores
patoplásticos.
Diagnóstico Pluridimensional
Dinâmico:

Disposição se desenvolve a partir do nascimento. Se estrutura (com id, ego,


superego) quando da demolição do complexo de Édipo, e depois quando da
puberdade e adolescência.

Resultado normal ou não:

O normal tem um leque de opções prazerosas através das quais pode sair em
busca de sua felicidade. Pros outros, pequenos entraves podem significar barreiras
intransponíveis, sendo a doença a única saída possível.
Caso Clínico
J, 25 anos, sexo feminino, cor branca natural de
P.,brasileira, instrução superior, profissão:
professora de física (colegial), nível
socioeconômico: classe média com situação
estável, casada há dois anos, católica (não
praticante),procedente de Sorocaba,São Paulo,
Brasil.
Mãe e irmão como acompanhantes.
Marido: C,32 anos, cor branca, natural de S.,
instrução superior, profissão: administrador de
empresas.
QP: Dificuldades conjugais.
Caso Clínico
HDA:Marido desempregado e ele mesmo passando por
dificuldades. O pai dela mesmo tendo condições de ajudar não o
fez. A família de J apóia o divórcio, outro motivo para briga entre
marido e família. Após saída da mãe e irmão, revela que seu real
problema é sexual. Demorou 12 meses para perder a virgindade
com o marido,atualmente ao realizar não sente prazer e sente dor.
Diz que é horrível e que preferia não ter mais relações. Paciente
também afirma que o marido é alcoólatra, bebe todos aos dias um
pouco (mas está aumentando a quantidades). Conversa pouco com
o marido e relata que o pior momento do dia é pela manhã.
Fica evidente durante a consulta a profunda tristeza da paciente,
fala baixo, devagar e em tom “monocórdico”. A pesquisa revela uma
série de outros sintomas: perda da auto-estima, intensa angústia,
momentos de agitação, sentimento de culpa em relação ao
casamento falido, idéia de suicídio ainda não totalmente
esquematizada. Ausência de alucinações e delírios,mas presentes
períodos paroxísticos de lentidão e incoordenação motora
acentuada,acompanhados de obnubilação da consciência e
aumento da depressão. Perdeu 5 quilos em 30 dias (“não sinto a
menor vontade de comer...”) e não toma banho há uma semana.
Caso Clínico
AP: Gestação e parto sem intercorrências. Teve 3 convulsões
“febris” na primeira infância, neurologista indicou Gardenal
(Fenobarbital) que mãe nunca administrou.
Era uma criança tristonha que com freqüência dormia no “meio” dos
pais. A mãe chorava muito quando J era pequena. O pai dela tinha
amantes, sendo este o motivo do choro da mãe. J tinha grande
admiração pelo pai, entretanto quando descobriu as amantes tentou
cometer suicídio (“ingeriu uma grande quantidade de
medicamentos”), ficou desesperada e com grande depressão. Fez
vários tratamentos a base de medicamentos como: Trofanil
(cloridrato de imipramina), tryptanol (cloridrato de amitriptilina),
Dienpax (diazepan), Sonepon (nitrazepan), e outros que não
recorda.
Apesar do relatado era boa aluna na escola e tudo indica uma boa
professora hoje. Relata não saber de ama ou odeia o pai. E afirma
que mãe é fria, nunca foi muito carinhosa. Relata primeira
depressão aos 10 anos (coincidindo com época da menarca).
Afirma que tinha medo do pai “querer engravidá-la”.
Caso Clínico
AF: Mãe com vários episódios de
depressão. Tia materna epiléptica (tipo
grande mal) exacerba episódios
depressivos graves com sintomas
psicóticos (“psicose epiléptica”). Tio
paterno é esquizofrênico. Pai e irmão mais
velho com comportamento psicopático.
Caso Clínico
EXAME FÍSICO GERAL E ESPECÍFICO.
Normolíneo, fácies de depressão, prega de Veraguth (região orbitária
direita).
Altura:1,65m, peso: 48 kg (IMC =17,6, ligeira desnutrição), ombros
ligeiramente fletidos para frente.
FC: 72b/min, PA: 12 x 8 cmHg, FR: 20 i/min.
Exame neurológico :lentidão e incoordenação motora; Segundo dedo da
mão esquerda em baioneta
Exame psíquico geral:
Aspecto externo : indumentária descuidada, cabelos oleosos, unhas sujas,
asseio ausente, mau hálito, total descuido quanto a si mesma.
Psicomotricidade: mímica depressiva e ansiosa; gesticulação pobre, com
fala baixa e monótona (“monocórdica”); comportamento geral lentificado.
Paciente vigil mas não lúcida, com atenção discretamente reduzida e
pensamento com discreta lentificação com conteúdo de ruína e suicídio; a
linguagem é com bradilalia; possui uma autocrítica exagerada:
Afetividade: hipotimia ( humor intensamente deprimido), ansiedade vital
(mórbida) intensa.
Impulsividade: frigidez, vaginismo não orgânico( exame ginecológico já
realizado por especialista = normal)
Vontade: hipobulia
Caso Clínico
Diagnóstico pluridimensional descritivo inicial
Paciente com síndrome depressiva grave sem sintomas psicóticos. Na
primeira consulta não foi possível estabelecer sua personalidade pré-
morbida.
Constelação diagnóstica:
Fatores orgânicos predisposicionais: mãe depressiva, pai e irmão com
comportamento psicótico. Tia materna epiléptica exacerba episódios
depressivos graves com sintomas psicóticos (“psicose epiléptica”), tio
paterno é esquizofrênico .
Fatores orgânicos adquiridos : três convulsões febris com hipóxia
prolongada na primeira infância aos 6, 12 e 18 meses (conseqüência
provável: encefalopatia- lentidão e incoordenação motora, segundo dedo
da mão esquerda em baioneta. Episódios paroxísticos de lentidão e
incoordenação motora acentuada,acompanhados de obnubilação da
consciência e aumento da depressão).
Fatores psicogênicos: apego exagerado ao pai seguido de grande
ambivalência, carência de afeto em relação à mãe, sentida como fria e
distante; ou seja. Persistência da relação triangular própria da fase edípica
(conseqüência mais ou menos evidente: vaginismo não orgânico).
Caso Clínico
Exames solicitados :
Hemograma.
T3,T4, TSH.
Uréia, creatinina.
Glicemia de jejum.
Eletroencefalograma (EEG) de rotina.
Tomografia cerebral computadorizada.
SEGUNDA CONSULTA
Acompanhante: Mãe
Conversa sobre intimidade: disfunção sexual.
– Sentimento de inferioridade em relação as outras
meninas, quando criança.
– Fugia dos meninos que lhe pediam em namoro.
– Primeira relação sexual após 12 meses de casamento.
– Marido respeitador (“Nunca avançou o sinal”)
– Não tem idéia do que é o orgasmo
– Marido não lhe procura mais para ter relações.
– Conduta: medicamentos antidepressivos (anafranil e
flunitrazepam), conversar com o marido acerca dos
problemas e, se possível, tentar trazê-lo na próxima
consulta.
TERCEIRA CONSULTA
Acompanhante: Mãe que, logo em seguida, se retirou.
OBS: o marido recusou-se terminantemente acompanhá-la a consulta.

Trouxe os exames: normais com exceção do EEG.


EEG: surtos de ondas agudas em regiões temporais
acentuados pela hiperpnéia e principalmente pela
fotoestimulação.
Relato: Marido nega diálogo; grosseiro e ameaçou
agredi - lá fisicamente. J.J pensa em separação
Começa falar de sua relação de amor/ódio com seu pai.
Relação de medo/pai machista. Não tem coragem de se
aproximar do pai
Conduta: manteve-se a medicação e acrescentou-se
carbamazepina 200mg 3x ao dia.
QUARTA CONSULTA
Acompanhante: Mãe que, logo em seguida, se
retirou.
Sente-se melhor
– Mostra-se menos deprimida, mais solta. Procurou
pelo pai , com quem manteve um diálogo. Diz estar
podendo “olhar no olho do pai”, sem sentir medo.
Exame Físico: NDN
Pai e Marido como opostos
– Quando se relaciona bem com um deles,o outro fica
excluído.
– Comportamento maniqueísta
QUINTA CONSULTA
Foi só a consulta.
Sente-se melhor
Exame Físico: NDN
Mantém a medicação
Separou-se do marido
– “J. concluiu que o marido não valia nada: além de vagabundo e
alcoólatra, sempre foi mentiroso, frio e chantagista”
Aproximou-se bastante do pai.
– “Aparentemente , tal atitude está-lhe fazendo muito bem”
– Diz estar disposta a “reconstruir sua vida”
Sexta Consulta
EGB; IMC=19,49; ataxia; frigidez; Anafranil e Tegretol;
Rohypnol (n/necessário há 5 dias);

Feliz; aproximação do pai e exclusão da mãe; (C.


édipo);

J.: 3 convulsões febris na infância + dedo em baioneta e


EEG atual  encefalopatia infantil; Lentidão e
incoordenação motora; Evidentes através de distimias
depressivas paroxísticas c/ fundo obnubilação da
consciência (nem sempre)  epilepsia mental (temporal
c/ manifestações psíquicas).
Sexta Consulta
3 anos, criança tristonha (problemática dos pais-
conflitos psicosociais); (predisposição familiar); Quadros
depressivos a partir de 10 a(menarca- psico-sexual);
Diagnóstico Atual pela CID-10:(1º; sujeito a
alterações)
– Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem
sintomas psicóticos (F31.4)
– Epilepsia temporal c/manifestações psíquicas (G40.2). Provável
transtorno orgânico de personalidade ou personalidade pseudo-
psicopática orgânica.(F07.0)
– Transtorno dissociativo conversivo(F44). Vaginismo não-
orgânico, psicogênico (F52.5)
– Solicitada dosagem de carbamazepina. Importância das 2
abordagens.
Sexta Consulta
Medicação Mantida + TTT psicoterápico;

“Lua-de-mel” c/pai  sensação maravilhosa, “desejos


lindos e indecentes”; ocorria substituição defensivo-
neurótico peverso-polimorfo; Pai confidencia-lhe os
casos amorosos; Sente-se culpada em relação à mãe,
afasta-se do pai e apaixonou-se por um homem
(atuação do conflito; realizou desejos) com quem
manteve relações satisfatórias satisfatórias; Percebeu q
ele tinha comportamento semelhante ao do pai 
rompeu de forma definitiva. Segiu-se quadro depressivo
sem obnubilação, lentidão e incoordenação.
Sexta Consulta

Mantido Tegretol, reintroduzido Anafranil (melhora) c/


introdução do lítio 45 dias depois. Retirada do Alfranil
12 m depois.
Outra atuação (envolvimento com homem casado; Ele
se afasta c/medo de ser descoberto; Ela se deprime,
s/necessidade de medicamento); J. eliminou a inveja do
comportamento “putanheiro” do pai; Trabalhado relação
c/mãe e foi ↓ “sensação de desamparo”  adoção de
postura menos insegura perante a vida (endogâmico 
funcionamento exogâmico, + evolutivo).
Encontrou alguém desimpedido; união estável,
satisfatória; 1º filho.
Sexta Consulta
TTT neuropsiquiátrico c/ Tegretol 200mg
(3cp/dia) e Carbolitium 300mg (3p/dia);

TTT psicoterápico por 3 a teve resultados


satisfatórios; Atuações inevitáveis (dificuldade
de simbolização);

Problemática resolvida satisfatoriamente por


abordagem pluridimensional dinâmico-evolutiva
como ser biopsicossocial.
Exames subsidiários de
laboratório
-Existe doença orgânica levando ao
transtorno mental?
-Complementar o diagnóstico
neuropsiquiátrico
-Planejamento terapêutico e níveis
tóxicos dos medicamentos
-Adequar dose à janela terapêutica
do medicamento
Exames importantes
Hemograma, VHS, urina, parasitológico
de fazes, lipidograma
Glicose, Mg, Ca, provas de função
hepática e renal
T3, T4 e TSH
Sífilis e HIV
Rx de tórax
Eletrocardiograma
Eletroencefalograma

Epilepsia, delirium, encefalites,


encefalopatia urêmica ou hepática,
envelhecimento, demência, processo
tumoral ou infarto, intoxicação por
barbitúricos, doença de creutzfeldt-jacob e
panencefalite subaguda.
Tomografia
Pesquisar lesões orgânicas cerebrais
Quadros demenciais como alzheimer e
depressivos
Atrofia cerebral como no alcooloismo
crônico
Esquizofrenia: Dilatação dos sulcos
cerebrais, aumento dos ventrículos
laterais e do 3 vent. E alterações no obo
temporal
Ressonância magnética

Ideal na esclerose múltipla e outras


doenças desmielinizantes
Testes neuroendócrinos
Teste e supressão à dexametasona: Pode
ser indicado sempre que houver suspeita
de depressão maior. Mas sua baixa
especificidade o contra-indica para fazer
diagnóstico.
Teste da estimulação com TRH:
Hipotireoidismo?
Polissonografia
EEG, ECG, eletrocoagulograma,
eletromiograma, expansão torácica,
tumescência peniana, saturação de O2,
temperatura do corpo e resposta
galvânica da pele.
Distúrbios do ssono, enxaqueca,
convulsões, drogadições, depressão
maior.
Diagnóstico

70% Anamnese
20% Exame físico
10% exames laboratoriais
Diagnóstico dinâmico e evolutivo
Tratamento
Ambulatoria
Hospitalar
Diagnóstico e Planejamento
Terapêutico Geral
Predomínio da anamnese biográfica sobre
exames físicos e laboratoriais;
Psiquiatria – diagnóstico atual ( evita-se
definitivo );
Diagnóstico atual >> planejamento
terapêutico:
– Hospitalar (geral, especial, dia ou noite) X
Ambulatorial (ambiente habitual ou não);
– Clínico X Cirúrgico.
Classificações Nosológicas Atuais
Início: Mesopotâmia há 5000 anos;
Classificação envolve fatores patogênicos
e patoplásticos – etiologia não definida;
Vantagens: desenvolvimento da ciência,
uniformização da linguagem,
epidemiologia;
Classificações: OMS(CID-10) e norte-
americana(DSM-IV).
CID-10
Codificação: uma letra + dois algarismos indo de
F00 a F99;
Critério: semelhança quanto a manifestações
clínicas genéricas;
Diagnóstico principal >> secundários,
decrescendo com importância;
Ex.:
DSM-IV
Códigos compatíveis com CID-10,
envolvendo uma avaliação multiaxial,
auxiliando terapêutica e prognóstico;
Enfoque descritivo e sistemático incluindo
trastornos associados, padrão familiar,
diagnóstico diferencial, entre outros títulos;
Agrupados em 16 classes diagnósticas
principais
DMS-IV
Crescente preocupação com conhecimento
científico – longo prazo: etilogia ?
Classificação multiaxial – 5 eixos:
– Eixo 1: Transtornos clínicos
– Eixo 2: Transtornos da personalidade e retardo
mental;
– Eixo 3: Condições médicas gerais;
– Eixo 4: Problemas psicossociais e ambientais;
– Eixo 5: Avaliação global do funcionamento;
UUUUUUFA...

FIM