DIVISI ONKOPLASTIK

Tn. S / 56 tahun/ R2B / III

Dx : BCC bibir Pasca eksisi luas + ALT flap
Tx : Rekonstruksi bibir
DPJP : dr. Erythryna, Sp.BP-RE
Acc : Dr. dr. Sofyan Harahap, Sp.An, KNA

Anamnesis :
A : disangkal
M: (-)
P : HT (-), DM (-), asma (-), riw. Operasi (+), GA, dbn, Agustus 2017
L : direncanakan puasa 6 jam pre op
E : demam (-),batuk (-),pilek(-)
Pemeriksaan fisik :
KU : CM, Baik.
TV : TD = 120/80 mmHg, HR = 80 kali/menit
RR = 16 kali/menit , S = afebris , BB = 55 kg, TB = 160 cm
Mata : CA ( -/- ), SI ( -/- ), exoftalmus (-), pupil isokor
3/3 mm/mm, RC +/+
Mulut : Look externally: tampak massa menonjol, mengelilingi
mulut, buka mulut maksimal 2 jari, Mallampati II,
Obstruction (-), Neck mobility: dbn
Leher : Deviasi Trakhea (-)
Thorax : Cor : BJ I/II reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Ves +/+ rh-/- wh-/-
Abdomen : datar, BU (+) N, supel
Extremitas : edema -/-
L : tampak massa menonjol mengelilingi mulut
E : buka mulut hanya 2 jari, dimensi mandibula 3 jari,
kedudukan kartilagi tiroid 2 jari di bawah os hyoid (2-3-2)
M : mallampati 2
O : obstruksi tidak ada
N : neck mobility dbn
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 12,4 12,0 – 15,0
HT 38,6 35 – 47
Leukosit 5,5 5 – 13,5
Trombosit 261 150 – 400
GDS 88 80-160
Ureum 21 15 – 39
Creatinin 1,1 0,60 – 1,30
Na 141 136 – 145
K 4,0 3,5 – 5,1
Cl 103 98 – 107
PPT/k 13,5/14,3 19,4 – 11,3
PTTK/k 30,4/34,3 23,4 – 36,8
EKG:
Normal sinus rhytm
•Diagnosis : KSS bibir massa eksisi luas+ ALTFF
•Problem Aktual : massa sekitar mulut
• Problem Potensial :
– sulit ventilasi
– Perdarahan durante operasi
• Persiapan :
– Set intubasi sulit
– Usaha darah untuk persiapan operasi
– Rencana Anestesi : GA ASA II
– Post op : Ruangan
– Rencana analgetik:
- Inj. Tramadol 100mg/8 jam IV selama 2 hari
- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam IV selama 2 hari
- Inj. Metocloperamide 10mg/8 jam IV selama 2 hari
- Monitoring:
- Hb post op
- Airway post op
Terima Kasih