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Objetivos

• Conocer cuáles y cómo se clasifican los


síndromes de la vasculitis
• Saber cómo se manifiesta clínicamente y la
manera de abordar su diagnóstico
• Conocer los distintos tratamientos que se
utilizan en la actualidad para la vasculitis.
¿Qué es?
• La vasculitis es un proceso anatomoclínico caracterizado por
inflamación y lesión de los vasos sanguíneos. Suele haber:
• Afección de la luz vascular vinculada con isquemia de los
tejidos que reciben su riego sanguíneo del vaso implicado.

• Este proceso puede dar lugar a un amplio y heterogéneo grupo


de síndromes, porque es capaz de afectar a los vasos de
cualquier clase, calibre y localización.
• Las vasculitis y sus consecuencias pueden ser la principal o la
única manifestación de una enfermedad.
• Otras veces, la vasculitis constituye un fenómeno secundario a
alguna enfermedad primaria.

• Las vasculitis pueden circunscribirse a un solo órgano, como la


piel, o afectar simultáneamente a varios órganos y aparatos.
• Una característica
importante del
conjunto de los
síndromes
vasculíticos es la
gran
heterogeneidad y,
al mismo tiempo,
una considerable
superposición
entre todos ellos.
• la mayor parte de los síndromes de las vasculitis
son mediados, por lo menos en parte, por
mecanismos inmunopatogénicos que ocurren por
reacción a ciertos estímulos antigénicos.
• Lo más probable es que participen varios factores
en la expresión final de un síndrome de vasculitis.
Comprenden a la predisposición genética, el
contacto ambiental y los mecanismos reguladores
de la respuesta inmunitaria a ciertos antígenos.
• El mecanismo más comúnmente admitido en
las vasculitis es el depósito de complejos
inmunitarios en las paredes de los vasos,
aunque no está demostrado claramente la
importancia causal de los complejos
inmunitarios en la mayor parte de los
síndromes vasculíticos.
• Sólo rara vez se ha identificado el antígeno
que realmente forma parte de los complejos
inmunitarios. A este respecto, se sabe que
hay un subgrupo de pacientes con vasculitis
generalizada, más concretamente en la
poliarteritis nudosa (PAN), donde el antígeno
de la hepatitis B forma parte de los
complejos inmunitarios que circulan y se
depositan en los vasos.
• En el mecanismo de la lesión hística de la
vasculitis se forman complejos antígeno-
anticuerpo con exceso de antígeno que se deposita
en las paredes de los vasos, cuya permeabilidad
aumenta por la acción de las aminas vasoactivas
como la histamina, bradicinina y leucotrienos
liberados con la participación de IgE.
• El depósito de los complejos produce activación
de los factores del complemento, especialmente
de C5a, con un efecto quimiotáctico intenso para
los neutrófilos
Anticuerpos antineutrófilos
• Los anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos
(ANCA) son anticuerpos dirigidos contra ciertas
proteínas de los granulos citoplásmicos de los
neutrófilos y monocitos. Estos autoanticuerpos
abundan en los pacientes con ciertos síndromes
vasculíticos generalizados (granulomatosis de
Wegener y la poliangitis microscópica).
• Existen dos categorías principales de ANCA según
los objetivos de los anticuerpos. El antígeno
principal de c-ANCA es la proteinasa 3, que es la
proteinasa neutra de serina de 29 kDa presente en
los granulos azurófilos de los neutrófilos. Más de
90% de los pacientes con granulomatosis típica
activa de Wegener posee anticuerpos identificables
contra la proteinasa 3.
• No se conoce la razón por la que los pacientes con estos
síndromes desarrollan anticuerpos contra la
mieloperoxidasa o proteinasa 3, siendo que estos
anticuerpos son muy raros en otras enfermedades
inflamatorias y autoinmunitarias.
• Existen varias observaciones in vitro que sugieren los
posibles mecanismos por los que estos anticuerpos
contribuyen a la patogenia de estos síndromes:
• La proteinasa 3 y la mieloperoxidasa residen en
granulos azurotílicos y lisosomas de los neutrófilos y
monocitos en reposo, donde parecen ser inaccesibles a
los anticuerpos séricos. No obstante, cuando los
neutrófilos o monocitos son preparados por el TNF alfa
o la IL-1, la proteinasa 3 y mieloperoxidasa se trasladan
hasta la membrana celular, donde pueden interactuar
con el ANCA extracelular.
• Los neutrófilos se desgranulan y producen una especie de
oxígeno reactivo que suele dañar a los tejidos. Además, los
neutrófilos activados por ANCA se pueden adherir a las
células endoteliales in vitro y eliminarlas. Asimismo, la
activación de neutrófilos y monocitos a través de ANCA
induce la liberación de citocinas proinflamatorias como IL-
1 e IL-8.

• Otro mecanismo sería la hipersensibilidad retardada y la


lesión mediada por la inmunidad celular, como se refleja en
el cuadro histopatológico de la vasculitis granulomatosa. Se
ha informado que el hecho de ser portador nasal crónico de
Staphylococcus aureus se vincula con mayores tasas de
recidivas en la granulomatosis de Wegener.
Respuestas patógenas de los Linfocitos T y
formación de granulomas
• Las células endoteliales de los vasos pueden expresar las
moléculas del HLA de la clase II después de ser activadas
por citocinas como el IFN gamma. Ello permite a estas
células participar en las reacciones inmunitarias, como es la
interacción con los linfocitos T CD4+, de manera parecida a
como actúan los macrófagos que presentan los antígenos.
Las células endoteliales pueden secretar IL-1, que es capaz
de activar a los linfocitos T e iniciar o propagar los procesos
inmunitarios in situ en el interior de la pared vascular.
Además, la IL-1 y el TNF-a son potentes inductores de la
molécula de adherencia del leucocito al endotelio 1,
(ELAM-1) y de la molécula de adherencia a las VCAM - 1,
que favorecen la adherencia leucocítica a las células
endoteliales de la pared vascular.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas específicas de los Sx
vasculíticos dependen de:

• Intensidad inflamatoria desencadenada


• Grado de obstrucción de las arterias afectadas
• Territorio anatómico irrigado.
En caso de vasculitis secundaria, la gravedad de la
enfermedad puede ocasionar que estas
manifestaciones sean ambiguas u ocultarlas.
Neuropatía
periférica
(mononeuritis
múltiple) ->60%
Dependen del
territorio
anatómico glomerulonefritis

Fiebre persistente

Manifestaciones
clínicas
Dismunición del
peso corporal

Púrpura (tipo palpable*) Fatiga


Proceso
inflamatorio
sistémico
Anorexia

Artralgias*

Artritis*
Diagnóstico
• Varias enfermedades que no son vasculitis
también causan algunas de estas anomalías. Por
tanto, el primer paso ante el paciente con
sospecha de vasculitis es excluir otras
enfermedades que originan un cuadro clínico
similar al de la vasculitis.
• Una vez que se excluyen las enfermedades
similares a la vasculitis se sigue una serie de
pasos para establecer el diagnóstico y definir,
cuando sea posible, la categoría del síndrome de
que se trata.
Hemograma  Anemia
normocítica - normocrómica,
leucocitosis, trombocitosis leve.
Reactantes de fase aguda.
VSG – elevada en la mayoría
pCr - x5 más del valor normal
++Determinación de creatinina
sérica, urea y nitrógeno ureico.

Datos histopatológicos:
Infiltrado de células
inflamatorias
Trombosis intravascular
Necrosis hialina
Formación de granulomas.
Además estudios de
inmunofluorescencia
directa.
Tratamiento
• Una vez establecido el diagnóstico de
vasculitis hay que tomar decisiones sobre la
estrategia terapéutica que se debe aplicar. Los
síndromes vasculíticos constituyen un amplio
grupo de enfermedades de gravedad variable.
• En las vasculitis que no pueden clasificarse de
manera específica o para las que no existe un
tratamiento establecido, se deben administrar
glucocorticoides; los citotóxicos se añaden
únicamente si no se obtiene una respuesta
satisfactoria o si la única manera de lograr la
remisión y mantenerla es con un esquema
demasiado tóxico de glucocorticoides.
• Hay veces en que se preescriben inmunosupresivos
porque sus efectos secundarios pueden ser menos
dañinos que el uso de glucocorticoides. La
ciclofosfamida es la más potente de estas y puede
utilizarse en casos donde los órganos vitales se vean
severamente dañados por al enfermedad.
• Así mismo, para condiciones no tan graves, puede
también tratarse con metotrexato, azatioprina u otros
fármacos inmunosupresores.
• La cirugía, se recomienda en casos muy severos de
vasculitis, donde se intenta redirigir el flujo sanguñineo
alrededor del bloqueo en el vaso. Dependiendo de
donde esté el daño, es posible que ocurra la necesidad
de que el paciente se someta a transplante de riñón o
cirugía sinusal.
• Wegener granulomatosis: CT halo sign. A , High-resolution CT
image shows peripheral focal consolidation in the right and left
upper lobes and a small nodule in the left upper lobe surrounded by
a halo of ground-glass attenuation ( arrows ). B , High-resolution CT
3 months later, after treatment, demonstrates that the nodule in the
left upper lobe has resolved. The consolidation in the left upper lobe
has almost completely resolved with only mild residual ground-glass
opacities ( straight arrow ). The consolidation in the right upper lobe
has cavitated with residual thin-walled cyst. The patient was an 18-
year-old woman with Wegener granulomatosis.
Conclusión
• La vasculitis es sí es un grupo heterogéneo de
enfermedades en als que hay inflamación
vascular y que, debido a la gran variedad de
procesos involucrados, el cuadro clínico es
igualmente diverso
• Por lo tanto, determinar el tipo de vasculitis
contituye un reto Dx que requiere de sustento
clínico y apoyo de estudios paraclínicos muy
diversos.
Referencia
• Harrison´s Principles of internal Medicine (2012), 18th
ed. MacgrawHill.
• Paul A. Monach, MD, PhD, and Peter A. Merkel, MD,
MPH. February 2013. American College of
Rheumatology.
http://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Patients/
Diseases_And_Conditions/Vasculitis/
• Vera, O. y Halabe, J.(2006) Vasculitis. Ed. Alfill. pp. 9
– 11
• Nestor L. Müller MD, PhD and C. Isabela S. Silva MD,
PhD (2008) by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.