Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak

Oleh:
Putri Maura Widyaratri
132011101022

Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. M. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. Soebandi Jember
11/22/2018 1
2017
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. HA
 Umur : 10 th
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Dusun Silosanen 001/005 Mulyorejo, Silo-Jember
 Suku : Madura
 Agama : Islam
 Tanggal MRS : 30 Maret 2017
 Tanggal Pemeriksaan: 31 Maret 2017, pukul 15.00 WIB
 No RM : 012792

11/22/2018 2
 IDENTITAS ORANGTUA PASIEN
AYAH IBU
 Nama Ayah : Tn. T Nama Ibu : Ny. S
 Umur : 32 tahun Umur : 29 tahun
Alamat : Dusun Silosanen
 Alamat : Dusun Silosanen
001/005 Mulyorejo, Silo-Jember
001/005 Mulyorejo, Silo-Jember
 Suku : Madura Suku : Madura
 Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD
 Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah
 Pekerjaan : Petani Tangga

3
ANAMNESIS
 Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien
pada H2MRS di Ruang Kanak-Kanak RSD dr. Soebandi.

11/22/2018 4
 Pucat terlihat sejak 7 hari SMRS.

Pucat pada wajah, mata dan telapak tangan.

HMRS pasien datang ke poli anak dengan

HA, Laki-laki, 10 th keluhan pucat dan lemas (+), pusing (-),
Keluhan Utama: nafsu makan baik, mual (-), muntah (-),
Pucat mimisan (-), BAB darah (-), hematuria (-).
Pucat berulang setiap 2/3 bulan sejak usia
1 tahun.

11/22/2018 5
 Pasien sering mendapatkan transfusi darah
Mudah sakit seperti batuk pilek
Berat dan tinggi badannya lebih kecil
HA, Laki-laki, 10 th dibandingkan teman sebayanya

Keluhan Utama: Jarang bermain di sawah tanpa memakai sandal

Pucat
Riwayat trauma disangkal

Tidak ada penderita batuk lama di lingkungan

11/22/2018 6
PERJALANAN PENYAKIT
H7SMRS HMRS
 Pucat (+)  Pucat (++)
 Lemas (+)  Lemas (+)
 Pusing (-)
 Pusing (-)
 Nyeri perut (-)
 Nyeri perut (-)  Demam (-)
 Demam (-)  Mual (-)
 Muntah (-)
 Mimisan (-)
 BAB darah (-)
 Hematuria (-).

11/22/2018 7
RIWAYAT PENGOBATAN
 Pasien sering mengalami transfusi darah, rata-rata
1 sampai 2 bulan sekali sejak usia 7 tahun.
 Pasien rutin kontrol ke poli anak setiap bulan dengan pengobatan
Asam folat, Vitamin C, Vitamin E, dan Deferasirox.

11/22/2018 8
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Pasien mengalami pucat setiap 2 atau 3 bulan sekali
sejak usia 1 tahun.
 Pasien terdiagnosis thalasemia sejak usia 7 tahun.

11/22/2018 9
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Tidak ada keluarga dengan keluhan pucat
berulang yang lama.
 Riwayat thalasemia dalam keluarga disangkal.

11/22/2018 10
SILSILAH KELUARGA
68 th 55 th 49 th
56 th

38 th 32 th 22 th
36 th 29 th

10 th 5 th

Keterangan :

Laki-laki Pasien

Perempuan

Kesan: tidak terdapat penyakit yang diturunkan

11/22/2018 11
RIWAYAT KEHAMILAN
 Pasien merupakan anak dari ibu berusia 18 tahun (G1P1A0) dengan
kehamilan aterm, rutin periksa sejak UK 3 bulan.
 Tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, kejang, muntah
berlebih, demam, atau pendarahan melalui jalan lahir.
 Tidak mengkonsumsi jamu, merokok atau minum-minuman
beralkohol.
 Kuantitas dan kualitas makanan baik, 2-3 kali sehari, seporsi lengkap
dengan nasi, lauk dan sayur.

Kesan : Riwayat kehamilan baik.

11/22/2018 12
 RIWAYAT PERSALINAN DAN PASCA PERSALINAN
 Riwayat Persalinan : spontan ditolong bidan, lahir kepala, air ketuban
jernih, bayi langsung menangis, berat badan 2.900 gr.

 Riwayat Pasca Persalinan : tidak mengalami kuning pada hari

pertama, tidak kejang dan menetek ASI eksklusif pada 6 bulan
pertama.

Kesan : Riwayat persalinan baik karena lahir spontan, dan riwayat pasca persalinan tanpa masalah.

11/22/2018 13
RIWAYAT IMUNISASI
 Imunisasi PPI :
 Hepatitis B : (+) DPT : (+)
 Polio : (+) Campak : (+)
 BCG : (+)

 Imunisasi Non-PPI: tidak dilakukan

Kesan: Riwayat imunisasi cukup baik

11/22/2018 14
RIWAYAT MAKAN DAN MINUM
 0 - 6 bulan : ASI
 6 - 11 bulan : ASI dan PASI. Ibu pasien juga memberikan bubur dan
pisang, untuk makanan pendamping.
 Sehari-hari pasien makan di rumah tiga kali sehari dengan lauk
berupa ikan, ayam, dan telur, sedangkan sayur yang disukai adalah
terong.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup baik

11/22/2018 15
RIWAYAT PERTUMBUHAN
 BB Sekarang : 22 kg
 BB Ideal menurut BB/TB : 25 kg
 TB Sekarang : 126 cm
 TB Ideal menurut umur CDC: 142 cm
 Pasien tampak kurus, terlihat penonjolan tulang pipi dan
dahi.

Kesan : Riwayat pertumbuhan kurang baik dengan perawakan pendek dibandingkan

anak seusianya.

11/22/2018 16
RIWAYAT PERKEMBANGAN
 Ibu pasien rutin mengikuti posyandu.
 Pasien saat ini murid SD kelas 4 dengan perkembangan
kognitif baik.

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

11/22/2018 17
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
 Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara.
 Adik pasien berusia 5 tahun saat ini masih TK. Pasien berusia 10 tahun
3 bulan, kelas 4 Sekolah Dasar.
 Ayah pasien bekerja sebagai petani di sawah milik neneknya, dan ibu
tidak bekerja dengan penghasilan sebulan ± Rp 2.000.000 untuk
menghidupi 3 orang anggota keluarga (1 istri dan 2 orang anak)

11/22/2018 18
RIWAYAT LINGKUNGAN
 Pasien tinggal bersama kedua orang tua di rumah
berukuran 6x6x4m, 2 kamar tidur dengan ukuran 3x 3m.
 Lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik.
 Sumber air minum dari sumur tetapi dimasak dulu,
1 kamar mandi/WC, jarak jamban dengan sumur
lebih dari 10 meter,
1 dapur menggunakan bahan bakar kayu.

11/22/2018 19
 ANAMNESIS SISTEM
 Sistem Serebrospinal : pusing (-), sakit kepala (-)
 Sistem Respirasi : sesak (-),batuk (-), dahak (-), nyeri dada (-),
mengi (-)
 Sistem Gastrointestinal : nyeri (-), mual (-), sebah (-), nafsu makan
menurun (-), diare (-), BAB warna cerah(-),
BAB berdarah (-), BAB pucat (-)
 Sistem Urogenital : nyeri saat bak (-), warna seperti teh (-),
nanah (-), gatal (-)
 Sistem Muskuloskeletal : lemas (+), nyeri sendi (-), edema (–)
 Sistem Integumentum : pucat (+), gatal (-)

11/22/2018 20
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Kompos mentis TTV
GCS : 4-5-6 TD : 100/40 mmHg
HR : 96x/menit,
Status Gizi RR : 20x/menit
Umur : 10 tahun
Tax : 36,7 0C
TB : 126 cm
TBI : 139 cm
BBS : 22 kg
BBI : 25 kg
SG : 88% (Gizi kurang)
dengan perawakan pendek

11/22/2018 21
STATUS GIZI
Umur : 10 tahun
TB : 126 cm
TBI : 139 cm
BBS : 22 kg
BBI : 25 kg
SG : 88%
(Gizi kurang)
perawakan pendek

11/22/2018 22
 Kulit : Kulit kehitaman, pucat (+), ikterik (+), sianosis (-)
 Kelenjar limfe: Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening
 Otot : Pengecilan jaringan otot (-), spasme (-)
 Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
 Sendi : Tidak ada deformitas atau peradangan, pembengkakan (-)

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran kompos mentis (CM),

status gizi kurang dengan perawakan pendek.

11/22/2018 23
Pemeriksaan Khusus
 Kepala
 Ukuran : Normocephal
 Rambut : Lurus warna hitam kemerahan, tipis
 Muka : Raut wajah datar, facies cooley (+)
 Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+, tidak ada edema palpebra,
mata tidak cowong
 Hidung : Sekret -/-, darah -/-, pernafasan cuping hidung (-)
 Telinga : Sekret -/-, darah -/-
 Mulut : Sianosis (-), hiperemis (-), gusi berdarah (-), kering (-), papil lidah atrofi (-)
stomatitis (-)
 Faring : Hiperemi (-)
 Tonsil : Hiperemi (-), tidak tampak pembesaran
 Leher : Bentuk simetris (+), pembesaran KGB (-)

11/22/2018 24
Pemeriksaan Khusus
 Dada
Bentuk normal, simetris, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-), pembesaran KGB axilla (-)

 Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC IV linea midclavicula sinistra,
tidak kuat angkat.
 Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra
 Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop (-),murmur (-)
11/22/2018 25
Pemeriksaan Khusus
 Paru paru
Kanan
Insp : Simetris, Retraksi (-)
Depan Palp : pergerakan dada simetris
Perk : sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp : fremitus raba dbn
Belakang
Perk : sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Kiri
Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp : pergerakan dada simetris
Perk : sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp : fremitus raba dbn
Perk : sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

11/22/2018 26
Pemeriksaan Khusus
 Perut
 Inspeksi : dinding perut tidak sejajar dengan dinding thorax atau
tampak membesar, caput medusae (-)
 Auskultasi : bising usus positif normal
 Perkusi : Redup pada regio epigastrium, hipokondrium dextra et
sinistra. shifting dullness (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar teraba 4 JBAC konsistensi kenyal,
permukaan rata tidak berdungkul-dungkul, tepi tumpul,
lien teraba membesar dengan Schuffner 3.
11/22/2018 27
Pemeriksaan Khusus
 Anggota gerak
 Superior Dekstra : Pitting edema (-), spoon nail (-), kuku pucat (+), clubing
finger (-), palmar anemis (+), palmar ikterik(+)
 Superior Sinistra : Pitting edema (-), spoon nail (-), kuku pucat (+),
clubing finger (-), palmar anemis (+), palmar ikterik(+)
 Inferior Dekstra : Pitting edema (-), spoon nail (-), kuku pucat (+), clubing
finger (-), palmar anemis (+), palmar ikterik(+)
 Inferior Sinistra : Pitting edema (-), spoon nail (-), kuku pucat (+), clubing
finger (-), palmar anemis (+), palmar ikterik(+)

11/22/2018 28
  Neurologi
 Kesadaran : CM
 GCS : 4-5-6
 Meningeal Sign: KK (-), K (-), L (-), B1 (-), B2 (-)
 Nervus Kranial :
N. III : Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+
N. VII : simetris/simetris
N. XII : simetris/simetris
 Motorik:
KO 555 555 TO n n RF B+2 +2 RP(-)
555 555 n n T+2 +2
K+2 +2
A+2 +2
 Sensorik : dbn
 Otonom : dbn
 CV : dbn

11/22/2018 29
 Hasil Laboratorium RSD dr. SOEBANDI JEMBER
Tanggal 30 Maret 2017
Hematologi Lengkap Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 5,9 11,5-15,5 gr/dL
Leukosit 4,2 4,5-13,5 x109/L
Eos/Bas/Stab
-/-/-/ Seg/Lim/mono
Hitung Jenis
56/31/13 0-4/0-1/3-5/
54-62/25-33/2-6
Hematokrit 18,6 35-45 %
Trombosit 151 150-450 x109/L

11/22/2018 30
 RESUME
RPS : An. HA, laki-laki, 10 tahun
 Pasien dikeluhkan pucat sejak 7 hari SMRS pada wajah, mata dan
telapak tangan.
 Pucat berulang setiap 2-3 bulan sejak usia 1 tahun.
 HMRS pasien datang ke poli anak dengan keluhan pucat dan lemas.

RPO : sering menjalani transfusi darah sejak usia 7 tahun

RPD : terdiagnosa thalasemia sejak usia 7 tahun
RPK : keluhan pucat berulang yang lama dalam keluarga disangkal

11/22/2018 31
 RESUME
 Keadaan umum : cukup
 Kesadaran : kompos mentis, 4-5-6
 Tanda-tanda vital : TD 100/40 mmHg, HR 96x/menit, RR 20x/menit, Tax 36,7C
 Status gizi : Kurang (BB 88% dengan perawakan pendek)
 Kepala/leher : facies cooley (+), anemis (+), ikterik (+), simetris,
pembesaran KGB (-)
 Dada : retraksi (-), perkusi sonor, ves +/+ rhonki -/- wh -/-
 Perut : tampak membesar, BU (+) normal, redup pada
hipokondrium kiri-kanan, shifting dullnes (-), hepatomegali
4 JBAC, splenomegali scuffner 3
 Anggota gerak : Akral hangat di keempat ekstremitas (+), Oedem (-)
 Neurologi : Meningeal sign (-), refleks fisiologis dbn, refleks patologis (-)

11/22/2018 32
 DIAGNOSIS KERJA :
Thalasemia

DIAGNOSIS BANDING :
•Anemia defisiensi besi
•Anemia penyakit kronik
•Anemia sideroblastik

11/22/2018 33
 Kumpulan Data Diagnosis/ Diagnosa banding Rencana Rencana Terapi
Etiologis Diagnosis
Pucat (+) Thalasemia •Anemia defisiensi besi •Hapusan •Transfusi darah 200 cc/4 jam (12 tpm)
Lemas (+) •Anemia penyakit kronik darah tepi 2x jeda 12 jam
Mata ikterik(+) •Anemia sideroblastik •Indeks •Injeksi furosemide 20 mg IV pre-transfusi
Facies cooley(+) eritrosit •Asam Folat tab 1 mg 2x1
Kurus (+) •Serum Feritin •Vit. C tab 50 mg 1x1
Perut besar (+) •Elektroforesis •Vit. E caps 200IU 2x1
Hb •Deferasirox tab 500 mg 1x1
KU: cukup
Kes: kompos mentis
HR: 96 x/m Diet :
RR: 20x/m Makanan tinggi karbohidrat dan
Tensi: 100/40 mmHg protein
Tax: 36,70C

Hepatomegali (+) 4 JBAC

splenomegali (+) Scuffner 3
Konjungtiva anemis (+)
Sklera ikterik (+)
Facies cooley (+)
Hiperpigmentasi kulit (+)

LAB 23/3/2017
Anemia Hb 5,9

11/22/2018 34
 KEBUTUHAN
 Kebutuhan Cairan : 1540 cc/hari
 Kebutuhan Kalori : 1540 kkal/hari
 Kebutuhan Protein : 38,5 g/hari

11/22/2018 35
TATA LAKSANA
•Transfusi darah 200 cc/4 jam (12 tpm) 2x dengan jeda 12 jam
•Injeksi furosemide 20 mg IV pre-transfusi
•Asam Folat tab 1 mg 2x1
•Vit. C tab 50 mg 1x1
•Vit. E caps 200IU 2x1
•Deferasirox tab 500 mg 1x1

11/22/2018 36
 RENCANA
DIAGNOSTIK
•Hapusan darah tepi
•Indeks eritrosit
•Serum Feritin
•Elektroforesis Hb

MONITORING
 Obs. keadaan umum
 Obs. tanda-tanda vital
 Obs. respon pasca transfusi
 Obs. respon pasca pemberian obat kelasi besi

11/22/2018 37
 RENCANA
 EDUKASI
-Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyebab, terapi,
komplikasi, dan prognosis
-Penyesuaian aktivitas berkaitan dengan gejala lemas yang dialami
-Asupan gizi yang cukup, namun menghindari asupan zat besi
tinggi (minum teh selama makan)
- Kontrol secara rutin
-Anggota keluarga perlu skrining terutama saat akan menikah
sebagai tindakan pencegahan meluasnya penyakit thalasemia.

11/22/2018 38
FOTO KLINIS PASIEN

11/22/2018 39
 TERIMA KASIH

11/22/2018 40