Anda di halaman 1dari 14

CKD STAGE V + DM Pembimbing: dr. Vidhia Umami, Sp.

PD-KGH

TIPE II + HIPERTENSI
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Kelamin : perempuan
Usia : 63 Tahun
Agama : Islam
Suku : Banjar
Bangsa : Indonesia
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Belitung Darat Gg. Inayah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk RS : 1 Oktober 2018
HETEROANAMNESIS

KU: Penurunan kesadaran


RPS:
Pasien di bawa ke IGD RS Ansari saleh karena penurunan kesadaran sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
Penurunan kesadaran mendadak seperti orang pingsan. Tidak ada bergetar atau kejang. Sebelumnya pasien
muntah sebanyak 5 kali 2 jam SMRS. Kurang lebih setengah gelas tiap muntah, berisi cairan dan makanan yang
dimakan, tidak ada bercak darah. Muntah didahului mual dan pusing. Pasien sering merasa lemas tetapi mengaku
masih dapat beraktivitas. Pasien mengaku kadang sakit di ulu hati dan pinggang kiri. Demam disangkal. Pasien
mengaku tidak ada masalah BAK, BAK 3-4 kali sehari. BAB normal. Sesampainya di IGD pasien BAB cair 1 kali.
Pasien menderita DM sejak 1 tahun lalu dan rutin rawat jalan serta memakai insulin 3x10 UI. Keluarga Pasien
mengatakan gula darah pasien sering drop.
Pasien juga memiliki riwayat hipertensi kurang lebih 5 tahun yang lalu, rutin mengonsumsi obat amlodipine dan
candesartan serta rutin control ke dokter. Tekanan darah tertinggi pasien skitar 180-an untuk sistol, untuk diastole
pasien lupa. Rata-rata tekanan darah harian biasanya antara 140-150 untuk sistol dan diastole 80-100.
RPD: 10 hari SMRS pasien baru keluar rumah sakit karena keluhan batuk dan nyeri ulu hati.
RPK: Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi
AUTOANAMNESIS
1. Hobi : memasak
2. Olahraga : pasien jarang berolahraga dikarenakan usia pasien
sehingga sulit untuk rutin berolahraga
3. Kebiasaan makan : tidak teratur, minum 3 gelas/hari
4. Merokok :-
5. Alkohol :-
6. Seks :-
PEMERIKSAAN FISIK
PARAMETER KEADAAN
Kesan Sakit Sedang
Status gizi
Berat badan 50 Kg
Tinggi badan 150 Cm
IMT 22 Kg/m2
Kesadaran Compos mentis | GCS 456 (saat di IGD 225)
Tekanan darah 150/80 mmHg
Nadi 87 x/min
Frekuensi pernafasan 20 x/min
Suhu (aksila) 36,4⁰C
SpO2 97 % tanpa 02
Kulit Hematome (-), pucat (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-)
Kepala Normocephaly, nyeri tekan (-), kaku kuduk (-)
Mata Sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-/-), injeksi kornea (-)
Leher Bruit karotis (-), JVP = 5 + 2 cmH2O, distensi vena (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
PEMERIKSAAN FISIK
PARAMETER KEADAAN
Telinga Serumen minimal (+|+), tophy (-|-), massa (-|-)
Hidung Septum (+), sekret (+), perdarahan (-|-), nyeri (-)
Rongga mulut dan Leukoplakia (-), aftosa (-), gigi geligi lengkap (+), coated tongue (-), nyeri (-)
tenggorokan
PEMERIKSAAN FISIK
PARAMETER KEADAAN
Paru-paru Irama regular; Gerakan nafas simetris; Tactile fremitus simetris;
Perkusi Auskultasi Rhonki Wheezing
S S V V - - - -
S S V V - - - -
S S V V - - - -

Jantung Ictus terlihat dan teraba di Linea MCS ICS 5


Batas kiri: Linea MCS; ICS 5 | Batas kanan: Linea sternal dekstra ICS 5
S1 – S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen Distensi (-), Striae (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), shifting dullness (-), bising usus: 6
x/menit, refluks hepatojugular (-), nyeri ketok ginjal(-)

Perkusi Palpasi (nyeri) Palpasi (massa)


T T T - + + - - -
T T T - - - - - -
T T T - - - - - -
PEMERIKSAAN FISIK
PARAMETER KEADAAN
Ekstremitas
Nyeri Tonus Edema
- - 5 5 - -
- - 5 5 - -

Neurologi Berjalan normal, reflex fisiologis (+), reflex patologis (-)


Bicara Disartria (-), Apraxia (-), Afasia (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 28/09/2018
HEMATOLOGI KIMIA DARAH

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

GDS 117 78-105 mg/dL


Hemoglobin 7,8 12.0 – 16.0 g/dL
SGOT 28 8-31 U/I
Lekosit 10,64 5.0 – 10.0 ribu/uL
SGPT 14 10-32 U/I
Eritrosit 2,84 4.0 – 5.30 juta/uL
Ureum 45 10 – 50 mg/dL
Hematokrit 25,8 37.0 – 47.0 vol% Creatinin 3.3 0.6 - 1.2 mg/dL

Trombosit 208 150 – 400 ribu/uL GFR 13.77 ml/min


CKMB 10 0-24 g/dl
MCV 90.8 75.0 – 96.0 fl
Natrium 133 135 - 146 Mmol/l
MCH 27.5 28.0 – 32.0 pg
Kalium 6.53 3.4 – 5.5 Mmol/l
MCHC 30.2 33.0 – 37.0 % Klorida 99.9 95 - 100 Mmol/l
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 01/10/2018
HEMATOLOGI

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Pemeriksaan hasil Nilai Rujukan Satuan

Natrium 139.8 135 - 146 Mmol/l


Hemoglobin 13.2 12.0 – 16.0 g/dL
Kalium 3.75 3.4 – 5.5 Mmol/l
Lekosit 9.37 5.0 – 10.0 ribu/uL
Klorida 103.4 95 - 100 Mmol/l
Eritrosit 4.75 4.0 – 5.30 juta/uL

Hematokrit 40.9 37.0 – 47.0 vol%

Trombosit 172 150 – 400 ribu/uL

MCV 86.1 75.0 – 96.0 fl

MCH 27.8 23.0 – 32.0 pg

MCHC 32.3 26.0 – 34.0 %


PEMERIKSAAN LABORATORIUM 2/10/2018
KIMIA DARAH

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

GDP 147 76-110 mg/dL

GD2PP 120 <125 Mg/dL


PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
No Cue & Clue PL IDx PDx PTx PMo PEd
1. Anamnesis: CKD stage V - Rutin Hemodialisa KU,TTV, Ur/Cr Perbanyak minum
- sering merasa air putih
lemas
-Kadang sakit
pinggang
- Kebiasaan minum
3 gelas/hari

Pemeriksaan fisik
- Nyeri tekan ulu
hati dan
hipogastric
sinistra

Penunjang: -
- Cr : 3.3
- GFR : 13,77

2. Anamnesis: Insulin Novorapid 3x6 UI KU,TTV, GDS, GDP, Hindari makanan


- Riwayat DM DM tipe 2 GD2PP, HbA1c tinggi gula
sejak 1 tahun lalu Menjaga gaya
- pemakaian hidup sehat
insulin. Edukasi
komplikasi DM
No Cue & Clue PL IDx PDx PTx PMo PEd
3 Anamnesis: Hipertensi grade I - - Non farmakologis: Life KU,TTV (tekanan Kurangi konsumsi

N
Riwayat hipertensi
kurang lebih sejak
5 tahun yang lalu.
Style
Farmakologis :
- Furosemide 1x1
darah) garam berlebihan

Edukasi
- Candesartan 16 mg komplikasi
Pemeriksaan fisik 1x1 hipertensi
Tekanan darah:
150/80

-
TERIMA KASIH
Semoga Bermanfaat