PENYUSUNAN

DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN DALAM
AKREDITASI

Presented : Ngadarodjatun
TUJUAN PEMBELAJARAN
• Tujuan umum :
Setelah mengikuti materi,
peserta mampu menyusun
dokumen yang dipersyaratkan
dalam akreditasi
• Tujuan Khusus :
- Memahami dokumen
regulasi
- Menyusun dokumen yang
dipersyaratkan
 Jenis Dokumen Akreditasi FKTP :

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala
FKTP.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak di luar
FKTP digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang
berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawabManajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga
tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
DOKUMEN AKREDITASI : Adalah semua
dokumen/regulasi internal yg harus disiapkan, yang
merupaan persyaratan yang diminta oleh standar
akreditasi.

Dibedakan :
Dokumen yg merupakan REGULASI
Rekaman: dokumen sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
 Kebijakan

(Rencana)
Pedoman/Panduan
Program

(KAK)
Kegiatan SOP

Implementasi

Dokumen
Rekam implementasi
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di
Puskesmas adalah sebagai berikut:
Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
• Kebijakan Kepala Puskesmas,
• Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
• Pedoman/manual mutu,
• Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan
manajemen,
• Standar operasional prosedur (SOP),
• Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
• Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
• Kerangka Acuan Kegiatan.
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM):
• Kebijakan Kepala Puskesmas,
• Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial
maupun pengembangan),
• Standar operasional prosedur (SOP),
• Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
• Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
• Kebijakan tentang pelayanan klinis,
• Pedoman Pelayanan Klinis,
• Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
• Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.

foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat

kalibrasi, dan sebagainya perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan)
 KEBIJAKAN & PEDOMAN
KEBIJAKAN :
• Adalah penetapan pimpinan pada tataran
strategis atau bersifat garis besar.
• Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman /
Panduan dan Prosedur > Kejelasan langkah-
langkah untuk melaksanakan kebijakan
(Peraturan / Keputusan).
• Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan
Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal
atau sebagai lampiran dari SK tsb.
• SK = BERSIFAT INDIVIDUAL, FINAL,
KONGKRET, SUDAH MENIMBULKAN AKIBAT
HUKUM.
SURAT KEPUTUSAN
• Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan
dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat
disusun sebagai berikut:
• Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
– Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan
nama FKTP),
– Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
– Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
– Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
– Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan
di tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
Konsideran, meliputi:
• Menimbang:
- Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan,
- Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
- konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai
dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
Diktum:
• Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
• Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : );
• Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan
(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
Batang Tubuh.
– Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya:
• Kesatu :
• Kedua :
• dst
– Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat
Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
• Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Surat Keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
Kaki:
• Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian
akhir substansi yang memuat penanda tangan
penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
dari:
–tempat dan tanggal penetapan,
–nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
–tanda tangan pejabat, dan
–nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
• Penandatanganan:
• Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP
ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan nama
tanpa gelar.
Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
• Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan
Judul Peraturan/Surat Keputusan,
• Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala
FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk
dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu :
• Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
• Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang
Tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam
bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
Mengingat:
• Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
• Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi,
• Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar
kata menimbang,
• Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
 Kebijakan pelayanan farmasi
Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
- Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat
narkotika dan psikotropika)
- kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
- kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
- kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan
penggunaan obat
- kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas
dengan rawat darurat
- kebijakan persepan obat sesuai formularium
- Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
- Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
- Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat
yang dibawa pasien rawat inap
- Kebijakan monitoring efek samping obat
- Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan
psikotropika dan narkotika
- Kebijakan penyediaan obat emergensi
- Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan
pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
PEDOMAN.
Pedoman adalah :
• ketentuan dasar yg memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan
• Dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.
• Mengatur beberapa hal
Panduan :
• Petunjuk dalam melakukan kegiatan
• Hanya meliputi satu kegiatan
- Pedoman atau Panduan perlu SK
Pemberlakuan.
- Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar perlu SPO.
• Setiap pedoman atau panduan harus
dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
• Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
Sistematika Pedoman / Panduan :

Format Pedoman Pengorganisasian Unit

Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan
Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan
Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat
Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
• Pedoman pelayanan farmasi

 Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum

 Pengorganisasian
 Standar ketenagaan
 Standar fasilitas
 Tata laksana pelayanan farmasi:
 peresepan obat
 pelayanan obat
 pengadaan obat
 penyimpanan obat
 distribusi obat
 monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
 pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
 pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
 rekonsiliasi obat
 monitoring efek samping obat
 penyediaan dan penggunaan obat emergensi
 Logistik pelayanan obat
 Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
 Keselamatan kerja karyawan farmasi
 Penutup
PROSEDUR.
SPO (Standar Prosedur Operasional)
Adalah langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu
Agar proses kerja rutin terlaksana dengan
effisien, efektif, konsisten, seragam dan
aman dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
Tujuan:
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”

Kebijakan:
berisi kebijakan Kepala FKTP yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut,
misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No
005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak.
• Syarat penyusunan SOP :
 SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
 flow charting dari suatu kegiatan.
 dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
 jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,
predikat dan objek SOP harus jelas.
 harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
 harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.

KUNCINYA :
TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS ,
BISA
DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA.
 Logo Judul SOP.
PUSKES No. Dokumen : Ditetapkan
Oleh Kepala
SOP
No. Revisi : Puskesmas…
Nama. NIP.
Tanggal Terbit :
Halaman :

1. Pengertian
11

2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Unit terkait
Dari keenam``````````````````````````
isi SOP sebagaimana diuraikan di
atas, dapat ditambahkan antara lain: bagan alir,
dokumen terkait, dsb menyesuaikan dengan
format SOP yang ditentukan oleh Pemerintah
Daerah, yang penting dalam satu organisasi
menggunakan satu format yang seragam.

SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian

adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/FKTP.
Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana
maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO
tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu
dilakukan pelatihan.
RPK
Tujuan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
 Pencocokan pelaksanaan dengan
perencanaannya
 Mengetahui kapan pelaksanaan dan
seleseainya kegiatan
 Mengetahui siapa saja yang terlibat
 Mendapatkan kegiatan yang sistematis
termasuk biaya
 Memberikan gambaran yang menyeluruh
mengenai kegiatan pekerjaan
 Mendeteksi hambatan yang akan ditemui
 Mengarahkan pada pencapaian tujuan
 Langkah Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

1. Tahap Persiapan (mempersiapkan staf yang terlibat

2. Tahap Analisis Situasi (untuk memperoleh
informasi mengenai keadaan dan permasalahan
yang dihadapi)
3. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan:
A. Analisis Masalah:
• Identifikasi masalah
• Menetapkan urutan prioritas masalah
• Merumuskan masalah
• Mencari akar penyebab masalah
B. Penyusunan rencana usulan kegiatan
4. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan:
a. Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang
sudah disetujui.
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui
dengan RUK yang diusulkan dan situasi pada saat
penyusunan RPK.
c. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume
kegiatan yang akna dilaksanakan serta sumber
daya pendukung menurut bulan dan lokasi
pelaksanaan.
d. Mengadakan lokakarya mini tahunan untuk
membahas kesepakatan RPK.
e. Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk
matriks.
Penataan Dokumen.
• Untuk memudahkan didalam pencarian
dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP
dikelompokan masing- masing bab/kelompok
pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan
daftar secara berurutan.