Anda di halaman 1dari 26

RUMAH SAKIT ISLAM UNISMA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM MALANG

LAPORAN KASUS STASE OBGYN

Anemia Gravidarum

Faiqoh Inayah Fatahillah


2121210058

Pembimbing :
dr. H. Faisol Taufiqi

Malang, 15 Juli 2017


Identitas Pasien
 Nama : Ny. M  Status perkawinan : Menikah
 Jenis kelamin : Perempuan  Nama Suami : Tn. S
 Tanggal Lahir : 17 September 1982  Suku : Jawa
 Usia : 34 tahun  Bangsa : Indonesia
 Alamat : Jl. Sudimoro Utara No.  Tanggal periksa : 10 Juli 2017
45 Mojolangu  No. RM : 20-19-44
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan : S1
 Agama : Islam
Anamnesis
 Keluhan Utama
Hamil lemas dan pucat

 Riwayat Penyakit Sekarang


Ny. M datang ke RSI tanggal 10 Juli 2017 jam 21.30 dengan
keluhan lemas dan pucat, nyeri dada, nyeri badan bagian bahu
punggung pinggang. Pasien sedang hamil sekitar 18 minggu.
HPHT 5 Maret 2016 dengan taksiran persalinan 12 Desember
2017. Tidak ada keluhan selama kehamilan. Pasien tidak
merasakan demam.
Anamnesis
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal
Riwayat penyakit saat kehamilan : disangkal
Riwayat TB paru : (+)

 Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat TB paru : ibu kandung
Anamnesis
 Riwayat Pengobatan
Keluhan ini langsung dibawa ke rumah sakit. Sebelumnya tidak
mengkonsumsi obat-obatan tertentu.
 Riwayat Gizi
Ny. M makan secara rutin 2 kali sehari. Makanan pokok terdiri dari nasi, lauk
beragam dan yang paling sering adalah tahu dan tempe, ayam, sayur.
 Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alcohol : disangkal
Riwayat pengisian waktu luang : aktivitas rumah tangga
 Riwayat Sosial Ekonomi
Sosial ekonomi golongan menengah.
Anamnesis
 Riwayat Menstruasi
Usia menarch : 15 tahun
Lama haid : 7-10 hari
Jumlah darah haid : 3 softex per hari
HPHT : 5 Maret 2017
Fluor albus : Kadang-kadang
TP : 12 Desember 2017
Keluhan saat haid : Disangkal
Anamnesis
 Riwayat Kehamilan Sekarang
Hamil muda : mual (-) , muntah (-), perdarahan (-)
Hamil tua : pusing (-), sakit kepala (-), perdarahan (-)
Gerak janin pertama : 5 bulan
Gerakan janin terakhir : (-)
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : Anemia
Obat dan jamu yang dikonsumsi saat hamil: (-)
Keluhan BAK : Lancar
Keluhan BAB : Tidak ada keluhan
Anamnesis
 Riwayat Kehamilan Sebelumnya
Pasien sedang hamil anak kedua. Anak pertama lahir
dengan persalinan normal pada tanggal 31 Juli 2009, cukup
bulan, berjenis kelamin perempuan, dengan BBL 2700
gram. Tidak ada gangguan selama kehamilan.

 Riwayat Kontrasepsi
Pasien menggunakan kontrasepsi suntik KB tiap 3 bulan
selama 1,5 tahun.
Anamnesis Sistem
 Kulit
Perubahan warna kulit (-), ruam (-), gatal (-), kulit kering (-), perubahan kuku (-)
 Kepala
Perubahan warna rambut (-), sakit kepala (-), pusing(-), cedera kepala (-),
 Mata
Konjungtiva : anemis (+), sclera : ikterik (-), pandangan mata berkunang-kunang (-),
penglihatan kabur (-), penglihtan ganda (-), kemerahan (-), silau (-), air mata
berlebihan (-), ketajaman penglihatan dalam batas normal
 Hidung
Sering flu (-), tersumbat (-/-), gatal (-), mimisan (-/-)
 Telinga
Pendengaran berkurang (-/-), sakit telinga (-), berdengung (-/-), keluar cairan (-/-)
 Mulut
Sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa pahit (-), gusi mudah berdarah (-)
 Tenggorokan
Sakit menelan (-), serak (-)
 Leher
Benjolan (-), nyeri (-), kekakuan (-)
Anamnesis Sistem
 Payudara
Payudara membesar (-), benjolan (-), nyeri atau rasa tidak nyaman (-)
 Dada
Mammae simetris (+), areola hiperpigmentasi (+)
 Pernafasan
Batuk (-), batuk darah (-), sesak nafas (+), mengi (-)
 Pinggang
Nyeri (+)
 Kadiovaskuler
Nyeri dada (+), berdebar-debar (-)
 Gastrointestinal
Nafsu makan menurun (-), mual (-), muntah (-), diare (-), nyeri perut (-), buang angin (-).
 Genitourinaria
BAK lancar, warna jernih
 Neurologik
kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal (-)
 Muskuloskeletal
Kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
 Ekstremitas :
Atas : bengkak (-/-), sakit (-/-), luka (-/-)
Bawah : bengkak (-/-), sakit (-/-), luka (-/-)
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : tampak lemas
 Kesadaran : Compos mentis (GCS 456)
 Tanda Vital
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
RR : 24 x/ menit
Suhu : 36 o C
BB : 48 kg
TB : 155 cm
Pemeriksaan Fisik
 Kulit
Kulit lembab, turgor kulit normal, ikterik (-). pucat (+)
 Kepala
Bentuk normosephalic, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut, makula (-), papula (-), nodul
(-)
 Mata
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (-/-), pupil isokor, Peningkatan TIO
(-/-), radang (-/-)
 Hidung
Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)
 Mulut
Bibir pucat (+), bibir kering (-)
 Telinga
Nyeri tekan mastoid (-/-), secret (-/-), pendengaran berkurang (-/-)
 Tenggorokan
Hiperemi (-), Tonsil membesar (-/-)
Pemeriksaan Fisik
 Leher
JVP tidak dilakukan pemeriksaan, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe
(-), lesi pada kulit (-)
 Toraks
Simetris, bentuk , pembesaran kelenjar limfe (-)
 Cor :
I : ictus cordis tak tampak/tampak
P : ictus cordis tak kuat angkat/tidak
P : batas jantung normal
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
 Pulmo :
I : normal
P : pergerakan dada simetris
P : sonor
A : suara paru normal
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen : dalam batas normal
 Sistem Collumna Vertebralis : dalam batas normal
 Ektremitas:
Atas : deformitas (-/-), akral dingin (-/-), Edema (-/-), Ilkus (-/-)
Bawah : deformitas (-/-), Akral dingin (-/-), Edema (-/-), Ilkus (-/-)
 Sistem genetalia : dalam batas normal
 Pemeriksaan Neurologik : dalam batas normal
 Pemeriksaan Psikiatrik : dalam batas normal
 Pemeriksaan Genetalia : dalam batas normal
 Pemeriksaan Khusus:
 Obstetrik
Abdomen :
 Inspeksi : tidak dikaji

 Palpasi : tidak dikaji

 Ginekologi
 Anogenital : tidak dikaji
Diagnosa Banding
 Anemia defisiensi besi
 Anemia megaloblastik
 Anemia hipoplastik
 Anemia hemolitik

 Asma bronchiale
 Pneumonia
Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Lengkap (11-07-2017)
ITEM PEMERIKSAAN NILAI
HASIL SATUAN
NORMAL
Jumlah sel darah
Hb 9.0 12.0-16.0 g/dL
Hematokrit 26.4 35-47 %
Leukosit 5.80 3.8-10.6 ribu/uL
Trombosit 392 150-440 ribu/uL
Eritrosit 3,32 3.6-5.8 juta/uL
PDW 9.0 9-13 fL
RDW-CV 17.3 11.5-14.5 %
MPV 6.4 7.2-11.1 fL
PCT 0,3 %

Index
MCV 80 80-100 fL
MCH 27,2 26-34 pg
MCHC 34.2 32-36 %

Differential
Basofil 0.4 0-1
Eusinofil 1.1 1-6
Limfosit 8.1 30-45
Monosit 3.0 2-8
Netrofil 87.4 50-70
Large Imm Cell 1.9
LED 0.0
Pemeriksaan Penunjang
2. Foto Rontgen Thorax (11-07-2017)
Cor : besar dan ukuran dakam batas normal
Pulmo : tampak infiltrat pada suprahiler dextra
- Kedua sinus kostrofrenikus tajam
- Hemidiafragma D/S terdesak ke atas
- Tulang dan jaringan lunak normal
Kesan : susp. TB paru minimal lesion
Diagnosa Kerja
 G2P1001Ab000, 18-20 minggu anemia gravidarum
Resume
 Ny. M datang ke RSI tanggal 10 Juli 2017 jam 21.30 dengan
keluhan lemas dan pucat, nyeri dada, nyeri badan bagian
bahu punggung pinggang. Pasien sedang hamil sekitar 18
minggu. HPHT 5 Maret 2017 dengan taksiran persalinan
12 Desember 2017. Tidak ada keluhan selama kehamilan.
Pasien tidak merasakan demam.
 Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak
sakit, kesadaran compos mentis, TD 110/70 mmHg, nadi
88x/menit, RR 24x/menit, suhu 36 o C, BB 48 kg, TB 155
cm. Dilakukan pemeriksaan penunjang darah lengkap.
Pasien di diagnosa dengan G2P1001Ab000, anemia
gravidarum.
Pentalaksanaan
 Non medikamentosa
Edukasi
 Menjelaskan pada pasien mengenai keluhan pasien dan mengingatkan pasien
untuk memperbaiki asupan nutrisi terutama zat besi
 Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa pasien perlu mendapat dukungan
emosional
 Menjelaskan pada pasien agar mendapatkan istirahat yang cukup

 Medikamentosa
 IVFD NS 20 tpm
 Ranitidin 50 mg / ampul
 Ondansentron 4 mg / ampul
 Sulfasferosus 1 x 300 mg
 Transfusi darah PRC
Follow Up
Follow Up
Follow Up
Follow Up
Follow Up
Terimakasih 