MORNING REPORT

TIM JAGA BEDAH

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. Hadi Slamet
• Usia : 53Tahun
• Alamat : Kutasari 2/4 Baturaden, Banyumas
KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala
RPS
Pasien datang ke IGD pada pukul 07.20 dengan keluhan nyeri pada
kepala post terjatuh dari pohon sirsak setinggi 2 m pagi tadi 1 jam
SMRS. Pasien jatuh dengan posisi kepala sebelah kiri membentur batu.
Setelah jatuh, pasien sempat tidak sadar, mual (-), muntah (-), kejang
(-), kelemahan anggota gerak (-). Pasien tidak mengingat kronologis
kejadian. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada leher dan pasien
mampu menoleh ke kanan dan kiri. Pasien tidak mengeluhkan sesak
nafas, nyeri di dada dan di punggung.
RPD
Riw. Trauma (+)
Riw. Hipertensi (-)
Riw. DM (-)
Riw. Alergi (-)
Riw. Operasi (+) hernioraphy
PEMERIKSAAN FISIK
1. Vital Sign
TD : 154/84 mmHg
N : 70 x/m (kuat angkat, reguler)
RR : 16 x/m (reguler)
S : 37 C2.
2. Survei primer:
A : clear (+), snoring (-), gurgling (-) neck collar (+)
B : Gerakan hemithorax dextra dan sinistra simetris, krepitasi (-/-), sonor pada
kedua lapang paru, SD vesikuler +/+ rbk -/- rbh -/- wh -/-
C : akral hangat (+), sianosis (-)
D : KU/KES Tenang, CM/ GCS E4V5M6 =15, pupil isokor 3mm/3mm RC +/+
hemiparese (-/-), bloody rhinore (-/-) otorhea (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
3.Secondary survey
Status Generalis
Kepala: mesocephal, vulnus laceratum ukuran 4cm dengan dasar
jaringan dan deformitas os calvaria pada regio
temporoparietal sinistra, krepitasi +
Mata: ca -/-, RC + baik /+ baik , isokor, ukuran 3 mm/3mm,
hematom periorbita (-/-)
Hidung: nch -/-, bloody rinorea (-/-)
Mulut : sianosis (-)
Telinga: discharge -/-, othorea (-/-)
Leher : kaku kuduk (-), nyeri tekan pada prosesus spinosus (-)
Thorax: simetris (+), retraksi (-)
Pulmo : SD Ves +/+ , RBK -/-, RBH -/- , wheezing -/-, krepitasi -/-,
jejas -/-
Cor : S1>S2 , murmur -, gallop –
PEMERIKSAAN FISIK
Punggung : jejas -/-, nyeri -/-
Abdomen: datar, nyeri tekan (-), BU (+) N
Ekstremitas atas: edema -/- akral hangat +/+, fraktur -/-, CRT +/+
Ekstremitas bawah: edema -/-,akral hangat +/+, fraktur -/-, CRT +/+
Status lokalis: -vunus laceratum ukuran 4cm dengan dasar jaringan pada regio
temporoparietal sinistra-deformitas os calvaria pada regio temporoparietal
sinistra
Status Neurologis :
Hemiparese (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status maksilofacial
- deformitas nasal (-),
- nyeri tekan maxila (-),
- krepitasi maksila (-),
- hematoma submandibula (-),
- hematoma periorbita (-/-)-
- floating maksila (-),
- unstable mandibula (-)
St. Vegetatif :
BAB (+)
BAK (+) DC
Foto klinis pasien

Foto klinis Tn. Hadi

Diagnosis Banding
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium 07/10/2018
• Hb : 12.5 gr/dL • MCV 90 fL
• Leukosit : 8340 U/L (H) • MCH 29.8 pg/cell
• Hematokrit : 38 % (L) • MCHC 33.2 %
• Eritrosit 4,2 juta/uL (L) • RDW 13.5 %
• Trombosit 199.000 /UL • MPV 10.4 fL
• Gds 88 H
Hitung Jenis • Natrium 142 mmol/L
- Basofil 0,2 % • Kalium 4 mmol/L
- Eosinofil 6.5 % (H) • Clorida 110 mmol/L (H)
- Neutrofil batang 0.4 % (L)
- Neutrofil segmen 67.1 %
- Limfosit 19,2 % (L)
- Monosit 6.6%
CT SCAN
Diagnosis kerja
TERAPI IGD
Advice dr. Teguh Sp.BS